股骨頭壞死的治療

摘要：股骨頭壞死是不同病因破壞了股骨頭的血液供應，造成股骨頭骨與軟骨壞死的一種常見的骨科疾病。其發(fā)病機制復雜，主要是由于創(chuàng)傷、使用激素、過度飲酒、血液系統(tǒng)疾病、減壓病等各種病因?qū)е鹿晒穷^局部滋養(yǎng)血管損傷，進而骨質(zhì)缺血、變性、壞死、骨小梁斷裂及股骨頭塌陷，發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙。本文主要從股骨頭缺血性壞死的治療進展做簡要概述。

關(guān)鍵詞：骨壞死；股骨頭；治療

目前治療股骨頭壞死的方法有多種，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于青少年患者，因其有較好的潛在的自身修復能力，隨著青少年的生長發(fā)育股骨頭?？傻玫礁慕?，獲得滿意結(jié)果。對成年人病變屬Ficat分期Ⅰ期或Ⅱ期早期患者，范圍較小者也可采用非手術(shù)治療。

1非手術(shù)治療

1.1一般非手術(shù)治療原則 是首先去除致病因素，如：激素引起的股骨頭壞死應立即停用激素；酒精引起的股骨頭壞死應戒酒；減壓病引起者應立即停止高壓作業(yè)；血液病患者應積極治療血液病等。其次注意休息，關(guān)節(jié)避免負重，應避免關(guān)節(jié)的主動活動，如關(guān)節(jié)疼痛明顯者，應該絕對臥床同時給予下肢牽引或理療緩解疼痛。股骨頭壞死的非手術(shù)治療也包括藥物治療，其作用原理為擴張血管、抑制血小板凝集，增加骨組織的血液供應，改善骨組織的缺血狀態(tài)。同時輔以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

1.2高壓氧治療 高壓氧治療是一種無創(chuàng)的物理治療手段，通過提高氧分壓，改善細胞缺氧來促進股骨頭修復。眾多研究表明高壓氧治療結(jié)合其他非手術(shù)治療是治療早期股骨頭缺血性壞死的最佳選擇之一[1]。治療期間應注意氧中毒，一旦發(fā)現(xiàn)應立即停止治療。

1.3干細胞治療 近年，隨著干細胞工程技術(shù)的興起與發(fā)展，股骨頭缺血性壞死的治療又開創(chuàng)了新的領域。骨髓間充質(zhì)干細胞（BMSCs）是來源于中胚層的具有多分化潛能的干細胞，以骨髓組織中含量最豐富。研究結(jié)果表明[2]：具有轉(zhuǎn)血管生成素-1（Ang-1）的BMSCs在局部的適當補充，可以促進早期微循環(huán)的重建，從而加強血供，創(chuàng)造血管再生的微環(huán)境，有助于股骨頭缺血壞死區(qū)的早期修復。

1.4體外震波治療 體外震波治療的原理是將震波作用于壞死骨與正常骨交界的硬化區(qū)，以促進壞死區(qū)的血管化和骨組織修復。有人報道股骨頭壞死45例，用體外震波治療后隨訪6個月，其中39例疼痛消失，且MRI顯示病灶區(qū)異常信號恢復正常。

1.5介入治療 介入治療是在電視X線監(jiān)視下，將多種有效藥物（溶栓劑、低右、復方丹參注射液等）直接快速注入供給股骨頭血運的血管內(nèi)，使血管擴張，繼而溶解脂肪栓子，使股骨頭軟骨下區(qū)的血管數(shù)目增多、管徑增粗，改善血液供應，降低骨內(nèi)壓，促進死骨吸收和新骨形成。具有微創(chuàng)性、可重復性、定位準確、見效快，并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。

2手術(shù)治療

2.1髓芯減壓術(shù) 髓芯減壓術(shù)適用于股骨頭軟骨面未出現(xiàn)大面積塌陷或股骨頭損害嚴重，由于各種原因不適于進行更大手術(shù)者。它是基于ANFH髓內(nèi)壓增高為病理基礎設計的一種手術(shù)方式。其目的是減輕股骨頭頸內(nèi)高壓，改善血液循環(huán)，給股骨頭內(nèi)再血管化及再骨化創(chuàng)造條件。

2.2滑膜切出術(shù) 滑膜切出術(shù)適用于Ficat Ⅰ期患者，該術(shù)式應用較早，據(jù)臨床及文獻報道效果不甚理想，現(xiàn)在較少采用。該術(shù)式優(yōu)點是對股骨頭及頸部骨質(zhì)不造成損傷，相對較好的保留了股骨頭的完整性。該術(shù)式的原理是采用Smith-Petersen入路暴露髖關(guān)節(jié)囊后徹底清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)大量增生的炎性滑膜組織、增生的血管翳及增生的骨贅。

2.3經(jīng)股骨頭頸交界處開窗燈泡狀病灶清出打壓植骨術(shù) 此手術(shù)主要適用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期且病變范圍較大的病例。此手術(shù)被稱為lightbulb手術(shù)，最早由Rosenwasser于1994年介紹。近年來隨著骨替代材料、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）及自體骨髓干細胞技術(shù)的引入，此項技術(shù)得以廣泛應用，并且手術(shù)成功率不斷提高。

2.4髖關(guān)節(jié)融合術(shù) 選用髖關(guān)節(jié)融合術(shù)應非常慎重。髖關(guān)節(jié)術(shù)后存在較高不愈合率和延遲愈合率，對于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變者要保留一側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。此手術(shù)能減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，適用于長期站立和經(jīng)常走動的工作者[4]。

2.5帶血管蒂骨移植術(shù) 帶血管蒂骨移植治療股骨頭壞死適用于嚴重的Ficat Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死或骨壞死較廣泛進行不帶血供骨移植不易愈合的股骨頭患者。是針對ANFH的病理改變而采用的治療方法，能有效地使股骨頭內(nèi)減壓，迅速恢復股骨頭內(nèi)血供、負重區(qū)的支持和誘導成骨的作用。移植骨可來自于髂骨、大轉(zhuǎn)子、腓骨等[5]。

2.6內(nèi)支撐術(shù) 內(nèi)支撐術(shù)能減少股骨頭應力負荷，穩(wěn)定股骨頭內(nèi)環(huán)境，有利于壞死修復，可有效預防股骨頭壞死塌陷。微創(chuàng)內(nèi)支撐術(shù)適用于股骨頭壞死未塌陷或塌陷剛發(fā)生不久的病理階段，稱為\"圍塌陷期\"。即股骨頭外形良好或X線片觀察塌陷不超過4mm。目前很多學者探索用支撐辦法來改善股骨頭力學性能。王巖等設計了記憶金屬網(wǎng)球[6]；梅榮成等設計了鈦合金支撐架。但內(nèi)支撐技術(shù)應用臨床較短，仍需要長時間探索和實踐。

2.7截骨術(shù) 截骨術(shù)的根據(jù)是股骨頭壞死區(qū)通常位于頭的前上方，即使股骨頭壞死晚期患者，股骨頭后方仍保留著正常的軟骨和骨的輪廓。截骨術(shù)使壞死區(qū)或塌陷區(qū)遠離主要負重區(qū)，代替以健康的骨質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨負重，從而達到重新分布負重力，改善關(guān)節(jié)功能。截骨術(shù)包括：內(nèi)翻截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、外翻伸直截骨術(shù)、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。截骨術(shù)適用于Ficat Ⅲ期股骨頭壞死，正側(cè)位片股骨頭未受損范圍大于整個股骨頭的1/3，尤以青壯年患者為佳。

2.8髖關(guān)節(jié)成形術(shù) 髖關(guān)節(jié)成形術(shù)包括：股骨頭頸切出術(shù)、間置式成形術(shù)等。具有術(shù)后髖關(guān)節(jié)仍保留良好的活動度；消除疼痛；永久性效果；根治感染；仍給患者留有二次全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)機會等優(yōu)點。隨著時代的發(fā)展，這些手術(shù)基本被淘汰，但在某些特殊情況下，這些手術(shù)也是解決疼痛的一種方法。

2.9股骨頭表面置換術(shù)[7] 該方法是中晚期股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換的一種過渡方法。其作用是恢復股骨頭表面形狀，僅切出壞死軟骨及軟骨下死骨，對髖臼影響不大，不影響遠期行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，保留股骨骨質(zhì)，減少植入物放入總量，減少感染機會。適用于Ficat Ⅱ、Ⅲ期年輕且髖臼無明顯病損患者，可以推遲全髖置換年齡。

2.10人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 適用于晚期Ficat Ⅲ或Ⅳ期患者，包括半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。通常全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇，可以解除患者疼痛，最大限度恢復髖關(guān)節(jié)功能。全髖假體有骨水泥型和非骨水泥型兩種，各有優(yōu)缺點，長期結(jié)果類似[8]。隨著生物材料技術(shù)的突飛猛進，現(xiàn)在生物性假體應用逐漸廣泛。

3結(jié)論

ANFH的治療國內(nèi)外文獻報告很多，基本原理均為增加壞死骨組織局部血液供應，誘導骨重建，修復骨組織。沒有一種方法適合所有的股骨頭壞死患者。目前比較一致的意見是根據(jù)患者不同壞死類型、不同年齡、不同職業(yè)要求及不同的經(jīng)濟條件，選擇合適的治療方法。對ANFH的外科治療重要的是應該盡早做出診斷，在出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷前選擇有效的治療方法，以避免或過早實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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編輯/孫杰