危重病患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察和護(hù)理

摘要：目的 評價(jià)早期腸內(nèi)營養(yǎng)對危重病患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用，并根據(jù)研究對這類患者護(hù)理的要點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行探討。方法 將81例ICU的危重病患者采用隨機(jī)分組的方式分成早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN）40例和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（DEN）41例，于固定時(shí)間點(diǎn)對每例危重患者的糞便和胃液進(jìn)行隱血情況的監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。結(jié)果 早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN）和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（DEN）患者上消化道出血發(fā)生率分別為4/40例和16/41例（P<0.01）。結(jié)論 對于危重病患者，及早采用腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。

關(guān)鍵詞：危重??；腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)激性潰瘍；護(hù)理

很多學(xué)者常常把胃腸道看作外科應(yīng)激的\"中心器官\"，應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，簡稱SU）常常繼發(fā)于危重病患者，如嚴(yán)重感染、深度休克、大面積燒傷、嚴(yán)重的創(chuàng)傷及大手術(shù)[1]。其發(fā)生機(jī)理涉及諸多因素，如胃的分泌、血流、氧自由基及胃腸激素等，臨床上常見危重患者常在第2～15d出現(xiàn)大出血[2]。SU引發(fā)的胃腸道大出血是危重患者常見并發(fā)癥之一，也是最常見死亡原因之一。因此有效的避免及預(yù)防SU的發(fā)生一直以來是危重癥護(hù)理的重點(diǎn)之一[3]。本研究將2014年4月～2015年4月入住我院ICU的81例危重癥患者隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN）和延遲進(jìn)食組（DEN），結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者SU的發(fā)生率較低，預(yù)示早期腸內(nèi)營養(yǎng)對SU的發(fā)生有一定的預(yù)防作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 總共81例患者進(jìn)入此研究，將患者隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN）40例，平均年齡（57±13.2）歲，延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（DEN）41例，平均年齡（58.3±13.4）歲，發(fā)病前已經(jīng)存在上消化道出血和潰瘍以及胃腸道手術(shù)者除外，兩組患者年齡、性別及病情無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2方法 81例患者在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，入院后即常規(guī)放置統(tǒng)一規(guī)格的胃管，置管后3d內(nèi)每6h、3d后每12h抽取胃液檢查隱血，每天化驗(yàn)糞便常規(guī)及隱血；未解大便者予以開塞露通便后留取糞便標(biāo)本。所有的患者均予以統(tǒng)一靜脈注射直至泵抑制劑，2次/d。當(dāng)檢測到患者胃液或者糞便隱血連續(xù)3次出現(xiàn)陽性時(shí)，即可確診患者發(fā)生了應(yīng)激性潰瘍，已排除假陽性病例。

1.2.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)組 于危重患者進(jìn)入ICU之后12h內(nèi)及開始鼻飼。第1d喂純米湯，50ml/次，每3h鼻飼1次，如果沒有異常情況，第2d間斷喂入標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)液500ml，每3h加喂米湯1次，第3d間斷喂以標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)液1500ml，間隔飼以米湯、牛奶、菜湯。每日所需能量按125kj-1·d-1計(jì)算，不足的能量與水通過靜脈補(bǔ)充。每次鼻飼前先回抽胃液，觀察胃液情況及是否存在殘留，如發(fā)現(xiàn)殘留，則放慢鼻飼的速度。

1.2.2延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組 行全胃腸外營養(yǎng)（TPN）3～5d后，再緩緩過度至腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組數(shù)據(jù)比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者入住ICU后7d的上消化道出血情況見表2，從表2中可以看到，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組中發(fā)生上消化道出血的5例，而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組發(fā)生上消化道出血17例。兩組比較，EEN組上消化道出血的發(fā)生率明顯低于DEN組（P<0.01），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3，EEN組40例患者并發(fā)癥發(fā)生率為10%；而EDN組41例患者并發(fā)癥發(fā)生率為63.4%，兩組比較，EEN組患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于DEN組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從表2及表3可以看出EEN組患者不僅上消化道出血的發(fā)生率比DEN組患者明顯減少，而且前組患者并發(fā)癥的發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于DEN組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，已有文獻(xiàn)證明胃腸功能障礙，不僅是多器官功能不全綜合征的目標(biāo)器官，也是激發(fā)炎癥反應(yīng)的策源地[4]。危重癥患者在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于自身內(nèi)環(huán)境的紊亂，使得體內(nèi)的交感系統(tǒng)激活，分泌增加，常常導(dǎo)致胃腸粘膜的血管強(qiáng)烈收縮，胃腸局部的血流量降低，上消化道粘膜細(xì)胞缺血缺氧，屏障作用減弱，常導(dǎo)致廣泛的黏膜潰爛和出血，也就是臨床上所謂的應(yīng)激性潰瘍。腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過對全腸外營養(yǎng)所缺少的膳食纖維和谷氨酸胺的吸收，為體內(nèi)重要合成提供底物[5]。

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)ICU住院患者在胃十二指腸損害的發(fā)生率較高，其中應(yīng)激性所致出血的發(fā)生率占重要比重，這對危重癥患者的順利康復(fù)有著極為不利的影響。隨著危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員對危重癥患者的胃腸黏膜的保護(hù)已引起相當(dāng)?shù)闹匾昜1]。胃腸道內(nèi)營養(yǎng)供給是人類消化吸收營養(yǎng)素的最佳途徑，特別是在疾病的狀態(tài)下，盡可能早的恢復(fù)患者的胃腸道營養(yǎng)供給比靜脈營養(yǎng)療法更加有益。因此，我們對40例危重癥患者盡早的施行腸道內(nèi)營養(yǎng)支持，與同期41例危重癥患者進(jìn)行延遲腸內(nèi)營養(yǎng)相比較，結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)組上消化道出血的發(fā)生率明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組，同時(shí)，前者的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于后者，兩組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

早期的腸道營養(yǎng)，不僅能夠提高機(jī)體所需的氧及營養(yǎng)物質(zhì)，而且能夠促進(jìn)維護(hù)黏膜屏障功能，保持黏膜的完整性，改善機(jī)體氮平衡，促進(jìn)傷口的愈合，降低了感染幾率，刺激胃腸黏膜的增殖，使得受損的黏膜盡可能早的修復(fù)，是危重癥患者原發(fā)病治療基礎(chǔ)上一個(gè)相當(dāng)重要的組成部分[6]。與全腸道外營養(yǎng)相比，危重者患者早期腸道營養(yǎng)供應(yīng)更加符合自然生理，方便簡單，安全有效，且價(jià)格更加低廉的特點(diǎn)。危重病患者早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅可以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，而且降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對促進(jìn)患者早日恢復(fù)有著極其重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊君，解建.應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 [J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007， 27（11）：1035-1038.

[2]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1985.

[3]鄧響潮，李燕舞，王汝俊.應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制及防治研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（6）：3-5.

[4]李玉梅，陸國明，鄒曉平，等.應(yīng)激狀態(tài)下大鼠胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP 酶活性測定及電鏡酶細(xì)胞化學(xué)研究[J].中國病理生理雜志，2007，23（4）：753-756.

[5]趙潔，張文，童笑梅.胃酸與幼年大鼠應(yīng)激性潰瘍形成的關(guān)系[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（19）：1490-1491.

[6]杜金龍.應(yīng)激性潰瘍的臨床診治[J].中外健康文摘，2009，06（23）：111-112.

編輯/哈濤