蔡浙毅治療慢性腎病學(xué)術(shù)思想淺析

摘要：蔡浙毅副主任醫(yī)師是我院腎內(nèi)科主任、治未病科主任，為嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第三期中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，本文主要介紹蔡浙毅副主任醫(yī)師中醫(yī)臨床工作中治療慢性腎臟疾病的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)。概括了\"清熱解毒，活血通絡(luò)\"、\"健脾益氣，補(bǔ)腎澀精\"、\"補(bǔ)肺健脾，固表祛風(fēng)\"、\"疏肝解郁，調(diào)暢情志\"、 \"活血化瘀、解毒泄?jié)醆"等學(xué)術(shù)思想，能夠確切指導(dǎo)臨床應(yīng)用，提高療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；蔡浙毅；中醫(yī)藥療法；慢性腎病

蔡浙毅副主任醫(yī)師為上海嘉定區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科主任，嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第三期中醫(yī)工作室導(dǎo)師，蔡浙毅副主任醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，臨證師古創(chuàng)新，主張中西醫(yī)貫通，治療了大量腎臟疾病患者，臨床療效顯著。筆者跟師隨診期間，得師言傳身教，今不揣鄙陋，試將其中醫(yī)腎病臨證經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，平均壽命的延長(zhǎng)，腎臟疾病近年來(lái)成為臨床多發(fā)病，常見(jiàn)病，如糖尿病腎病、高血壓腎病、尿酸性腎病等，因環(huán)境因素改變導(dǎo)致的免疫功能異常而出現(xiàn)的狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎，IgA腎病等，及緊張焦慮、多疑及內(nèi)向心理因素加重的感染性尿道綜合征，這些疾病最終結(jié)果都會(huì)導(dǎo)致腎臟組織的破壞，其病理改變呈多樣性，包括系膜增生性腎炎、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段增生性腎炎、膜性腎炎、局灶性或彌漫性腎小球硬化。其病理改變加重的最終結(jié)果將會(huì)導(dǎo)致腎小球的毀損，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性反復(fù)性蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、浮腫、以及腎功能的減退；臨床又以蛋白尿多見(jiàn)，蛋白尿是腎臟疾病中常見(jiàn)的病理表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)理主要有免疫應(yīng)答，導(dǎo)致腎小球基底膜的篩孔相對(duì)增大，引起蛋白質(zhì)濾過(guò)的增加超過(guò)了腎小管的重吸收能力，或腎小管本身的病變導(dǎo)致腎小管對(duì)蛋白質(zhì)重吸收減少等因素造成[1]，最終出現(xiàn)反復(fù)蛋白尿，隨時(shí)間推移導(dǎo)致腎臟功能的減退。

目前對(duì)慢性腎病的治療西醫(yī)一般采用應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑以及抗凝劑治療，但不良反應(yīng)較多，停藥后病情易反復(fù)，療效不穩(wěn)定。

蛋白尿在中醫(yī)典籍中無(wú)明確記載，多歸于\"尿濁\"范疇，究其病機(jī)主要有正氣虧虛、脾氣虛損，腎失封藏，瘀血阻絡(luò)和濕熱毒邪的侵襲，本病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)往往導(dǎo)致病程纏綿難愈。導(dǎo)師在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)診病思路上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的診病特色。

1慢性腎炎活動(dòng)期--清熱解毒，活血通絡(luò)：

慢性腎炎活動(dòng)期以反復(fù)蛋白尿?yàn)橹鳌⒒蛞?jiàn)尿紅細(xì)胞增多，按中醫(yī)辯證多為濕熱蘊(yùn)結(jié)，加之感受外邪，導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)難愈，因此濕熱之毒是貫穿疾病的始終；另外慢性腎炎經(jīng)久難愈、瘀血阻滯也是原因之一。因此，導(dǎo)師認(rèn)為清熱解毒、活血通絡(luò)應(yīng)貫穿治療過(guò)程中。對(duì)于慢性腎臟疾病，在采用健脾益氣扶正的基礎(chǔ)上，再輔以滲濕清熱解毒、活血化瘀的藥物療效更加明顯。臨證分為三法：一治濕遏衛(wèi)氣證，如惡寒、咽痛、身重肢倦，蛋白尿未增加時(shí)當(dāng)\"上工治未病\"，易清利濕熱，藥如金銀花[2]、掛金燈、紫花地丁、黃芩、澤瀉之類(lèi)清熱利濕瀉火以解表利濕。二治濕熱蘊(yùn)毒證，氣分濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)，化毒壅滯于腎臟，表現(xiàn)為腰酸腰痛，蛋白尿增多，宜解之，解毒藥以白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮為主。三治毒燔營(yíng)血證，濕熱疫毒深入營(yíng)血，導(dǎo)致臟腑衰敗，經(jīng)絡(luò)不通，瘀血阻滯。故治療上應(yīng)通腑瀉毒，藥用大黃、茵陳之輩；活血通絡(luò)，藥如川芎、丹參、鬼箭羽之屬。現(xiàn)代藥理研究表明，清熱藥物如澤瀉具有抗炎降脂的作用，從而阻止腎小球病變血管損害的繼續(xù)發(fā)展，調(diào)節(jié)脂肪代謝；而利濕藥的利濕作用則可以改善機(jī)體的水平衡；清熱解毒如白花蛇舌草能顯著增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，如刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，使吞噬活躍，促進(jìn)抗體形成，并使淋巴結(jié)、脾、肝等組織中嗜銀物質(zhì)呈致密化改變，高濃度煎劑對(duì)綠膿桿菌、傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、奈氏球菌有抑制作用；活血化瘀藥如鬼箭羽具免疫抑制作用，可以抑制成纖維細(xì)胞增生，防止粘連發(fā)生，緩解粘連形成，丹參具有改善患者的血液流變學(xué)狀況，糾正高黏血癥，抗凝及抑制血栓形成的作用，抗凝能提高腎臟的血流量，改善慢性腎小球腎炎患者的微循環(huán)，降低血脂和纖維蛋白原.促進(jìn)血漿白蛋白合成及腎功能的改善。

2慢性腎炎穩(wěn)定期--健脾益氣，補(bǔ)腎澀精：

脾為后天之本，腎為先天之本，脾、腎兩臟病變可致\"五臟不安\"，《靈樞·本神》中提出\"脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹，經(jīng)溲不利。腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安。\"的思想。受古代名醫(yī)思想的啟發(fā)，結(jié)合導(dǎo)師多年的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)，在治則上臨證分為兩步：

2.1健脾益氣 通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯[3]對(duì)減少蛋白尿療效顯著。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，其主要功用為補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，主要用于脾胃氣虛，氣虛下陷，飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，而慢性腎炎蛋白尿多以脾氣虛弱，氣虛不能固攝所致，因此通過(guò)補(bǔ)氣的方法可一定程度上減少蛋白尿的漏出，從而提高血漿蛋白的水平。藥用：黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，以增黃芪補(bǔ)中益氣之功，陳皮理氣和胃，使補(bǔ)而不滯，升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，提升下陷之中氣，現(xiàn)代藥理研究表明，方中柴胡具有增強(qiáng)皮質(zhì)激素的抗炎作用，還能促進(jìn)機(jī)體的免疫功能。再輔以金櫻子、芡實(shí)、黑豆、淮山藥益腎固精，健脾除濕；沙苑子溫補(bǔ)肝腎，固精縮尿，減少蛋白尿和提高血漿蛋白的作用更加明顯。

2.2健脾除濕 慢性腎炎如腎病綜合征的患者往往會(huì)出現(xiàn)明顯的浮腫，《素問(wèn)·至真要大論》在病機(jī)十九條中提出\"諸濕腫滿皆屬于脾\"，脾虛濕盛，通過(guò)健脾除濕，能改善慢性腎炎浮腫的癥狀，導(dǎo)師在補(bǔ)脾升陽(yáng)的同時(shí)，配以扁豆、薏苡仁、淮山藥等甘淡之品，利水滲濕，消除浮腫。例如：一女性患者，67歲，因\"發(fā)現(xiàn)泡沫尿半年余\"就診，伴腰膝酸軟，體倦肢軟，顏面浮腫，查尿常規(guī)提示蛋白尿+，尿微量白蛋白200mg/L，血壓：140/88mmHg，舌暗，苔白膩，脈沉遲。方藥：黃芪15g，防風(fēng)6g，白術(shù)10g，陳皮6g，柴胡10g，金櫻子10g，覆盆子10g，芡實(shí)15g，潼蒺藜10g，杜仲10g，蛇舌草15g，丹參30g，薏苡仁根30g，淮山藥15g。方中健脾益氣，補(bǔ)腎澀精，利水滲濕，患者服藥后浮腫癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后原方加減，蛋白尿較前減少。

3慢性腎炎恢復(fù)期-補(bǔ)肺健脾，固表祛風(fēng)：

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：\"正氣存內(nèi)，邪不可干\"，概括了中醫(yī)的養(yǎng)生法則及病理和醫(yī)理：人之所以患病，皆因正氣虧虛以致，所以為醫(yī)者治病用藥必須重視正氣。導(dǎo)師認(rèn)為正虛乃病之根本所在，\"治實(shí)當(dāng)顧虛\"，在治療慢性腎病時(shí)，從整體觀出發(fā)，驅(qū)邪不忘扶正。宜在清熱解毒、活血祛瘀等治療基礎(chǔ)上，酌情運(yùn)用扶正之方藥，寓補(bǔ)于攻，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸起關(guān)鍵的作用。導(dǎo)師在患有慢性腎病的患者的臨床復(fù)診及對(duì)其隨訪的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，慢性腎病患者抵抗力較正常人低下，感冒次數(shù)明顯增加，導(dǎo)致腎臟負(fù)擔(dān)加重，蛋白尿增加，病情反復(fù)，影響預(yù)后。在扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫方面，導(dǎo)師主要應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減，玉屏風(fēng)散出自朱丹溪的《丹溪心法》，其主要功用為益氣固表止汗，用于治療虛人腠理不固，易感風(fēng)邪，現(xiàn)多用于提高患者機(jī)體的免疫功能，減少患者感冒及感染的機(jī)會(huì)，在臨床上使用非常廣泛，無(wú)論是慢性腎炎的發(fā)作期或恢復(fù)期都能使用，與慢性腎病恢復(fù)期特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的觀點(diǎn)十分合拍[3]。方中以黃芪內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣，外可固表止汗；白術(shù)益氣健脾以助黃芪補(bǔ)氣固表之力；防風(fēng)走表而驅(qū)風(fēng)邪；三藥補(bǔ)中寓散，散不傷正，補(bǔ)不留邪。黃芪是一味增強(qiáng)免疫功能的良藥，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有\(zhòng)"增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及抗凝的作用\"，黃芪能擴(kuò)張血管，降低血壓，增強(qiáng)腎血流量，改變血液流變學(xué)，改善腎功能，改善慢性腎病患者的微循環(huán)，增加纖維蛋白活性，黃芪的利尿作用可以加速免疫復(fù)合物和免疫反應(yīng)過(guò)程中腎組織代謝產(chǎn)物的排泄，減少免疫復(fù)合物沉積，消除或緩解腎組織的增生和纖維化。白術(shù)益氣健脾，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：\"術(shù)。味苦溫。主風(fēng)寒濕痹死肌，久服輕身延年，不饑。\"。現(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使巨噬細(xì)胞的吞噬百分率，吞噬指數(shù)及其溶酶體消化顯著增加。在白細(xì)胞減少癥時(shí)，白術(shù)有升白作用。白術(shù)還能提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率和自然玫瑰花形成率，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，且IgG明顯增高；有健脾胃、壯身體和提高抗病能力的作用。其水浸液在試管內(nèi)對(duì)絮狀表皮癬菌、星形奴卡氏菌有抑制作用，煎劑對(duì)腦膜炎球菌、傷寒桿菌、甲型副傷寒桿菌、福氏痢疾桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均有不同程度的抑菌作用。防風(fēng)祛風(fēng)解表，祛風(fēng)之力較強(qiáng)，為\"風(fēng)藥中之潤(rùn)劑\"，主要用治外感風(fēng)邪，防風(fēng)除了具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用外也有抗炎的作用。以上諸藥合用可提高機(jī)體的免疫功能，以減少機(jī)體的感染機(jī)會(huì)。

4尿道綜合征治療--疏肝解郁，調(diào)暢情志

患病之人，往往對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼的心理，思慮太多，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，影響疾病的恢復(fù)，《素問(wèn)·舉痛論》中提出\"百病生于氣\"的論斷，認(rèn)為氣機(jī)逆亂是產(chǎn)生各種疾病的基本病機(jī)，大恐傷腎，腎傷則精氣不升，水火不交，上下不通，腎氣下陷而為病，故\"恐則氣下\"。思慮過(guò)度，精神高度集中，氣結(jié)于心，滯于脾，故\"思則氣結(jié)\"，所以在治療疾病的同時(shí)，蔡師還重視對(duì)患者心理的疏導(dǎo)，消除患者心理的恐懼和不安的情緒，并注視患者的預(yù)后隨訪工作，治療起來(lái)更加得心應(yīng)手。如導(dǎo)師在治療尿道綜合征時(shí)善用用丹梔逍遙散加減[4]，丹梔逍遙散出自明代·薛己的《內(nèi)科摘要》，功效為疏肝解郁清熱，是調(diào)和肝脾、清熱除煩的代表方，主治煩躁易怒，少腹作痛，或小腹墜脹，小便澀痛，可治療尿道綜合征（氣淋證）。方中用柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，兼可理氣；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；牡丹皮、梔子清肝解毒。諸藥合用可以達(dá)到疏肝解郁、清熱除煩之功效，緩解\"氣淋\"型尿道綜合征的臨床癥狀。

5慢性腎功能不全治療--活血化瘀、解毒泄?jié)?/p>

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭類(lèi)似于中醫(yī)的\"水腫\"、\"關(guān)格\"、\"虛勞\"等癥，病機(jī)多為正虛邪實(shí)：脾腎虧虛，腎虛無(wú)力化濁別清，濕濁壅阻，瘀滯脈絡(luò)。因此治療以活血化瘀、通腑泄?jié)?、清熱解毒為治療法則。慢性腎衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差，臨床大都存在惡心、納差、夜尿增多、下肢浮腫等癥狀，口服和靜脈用藥受到限制，治療較為棘手，較快進(jìn)展到血液透析、腹膜透析及腎移植中，病死率較高，目前在非透析治療中，西醫(yī)臨床無(wú)特效藥物治療。中醫(yī)藥作為延緩慢性腎衰竭進(jìn)程的非透析療法之一，日益受到重視。導(dǎo)師通過(guò)臨床觀察結(jié)果表明：采用中藥灌腸結(jié)合西藥對(duì)癥治療比單純西藥治療終末期慢性腎衰竭無(wú)論在腎功能指標(biāo)還是在患者生活質(zhì)量方面，近期均有明顯改善。導(dǎo)師通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)到一灌腸方療效顯著。藥用生大黃300g，六月雪30g，煅牡蠣30g，上方加水500ml，煎取300ml，保持藥液溫度37～38℃，高位保留灌腸60min以上，1次/d，連續(xù)14d為1療程，連續(xù)用藥2療程[5]。結(jié)腸粘膜的通透性好，中藥保留灌腸，液體進(jìn)入后通過(guò)彌散和超濾作用，清除血液中毒素及其有害物質(zhì)，而降低血肌酐、尿素氮、尿酸的水平，糾正電解質(zhì)紊亂，達(dá)到通腑泄?jié)岬哪康?，延緩腎功能進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支。本灌腸方中大黃功用通腑泄?jié)幔痧鼋舛?，配以六月雪清熱利濕解毒的功效，具有抑制蛋白質(zhì)分解，降低血液中尿素氮和血肌酐、尿酸的含量，且通過(guò)大黃導(dǎo)瀉作用，可使鉀離子下降；方中煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，收斂吸附濁毒之邪，加快毒素排泄，且含有豐富的碳酸鈣，可促進(jìn)鈣質(zhì)攝入，并減少大黃的峻下的副作用，三藥合用，功效顯著。

導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想深邃，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，以上探述，僅擇其要而矣，實(shí)屬以管窺豹。其治病從整體出發(fā)，辨證論治，重視人文關(guān)懷，傳承中醫(yī)經(jīng)典思想，自創(chuàng)新法，師古不泥古，皆體現(xiàn)了中醫(yī)文化的精髓，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)探討。

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編輯/丁一