腹膜前裝置結(jié)合平片無(wú)張力修補(bǔ)在腹股溝復(fù)發(fā)疝再手術(shù)中的應(yīng)用

腹股溝疝是老年人的常見(jiàn)病之一，隨著我國(guó)社會(huì)老年化進(jìn)程的加快，據(jù)專(zhuān)家預(yù)測(cè)，中國(guó)腹股溝疝患者應(yīng)估計(jì)為192萬(wàn)人[1]。手術(shù)是唯一有效的治療方法，自1887年Bassini提出了第一個(gè)現(xiàn)代的、以疝解剖為基礎(chǔ)的治療方法以來(lái)，各種技術(shù)層出不窮，但傳統(tǒng)的術(shù)式術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率仍然為10%～15%[2]。自2009年8月～2011年7月我院共收治57例腹股溝復(fù)發(fā)疝，全部采用腹膜前裝置結(jié)合平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組57例復(fù)發(fā)疝患者中，男45例，女12例，年齡57～81歲，平均63歲。全部為單側(cè)復(fù)發(fā)疝，左側(cè)11例，右側(cè)56例。上次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間3個(gè)月～15年。

1.2修補(bǔ)材料 采用北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司善釋D10補(bǔ)片（含一張聚丙烯單絲編織而成的直徑10 cm圓形中央帶4個(gè)小平片的花瓣樣結(jié)構(gòu)的裝置及一張錐形平片）

1.3腹股溝疝分類(lèi)及上次手術(shù)方式 斜疝46例（80.7%），直疝6例（10.5%），股疝3例（5.2%），復(fù)合疝（3.5%），上次手術(shù)方式：傳統(tǒng)Bassin法50例，Mcvay法2例，F(xiàn)erguson法3例，只存在疝囊高位結(jié)扎沒(méi)行修補(bǔ)術(shù)4例（上次手術(shù)因嵌頓且合并基礎(chǔ)疾病行急診手術(shù)）。

1.4方法 45例采用連續(xù)硬膜外麻醉，12因合并高血壓或（和）肝硬化腹水、肺氣腫采用局部神經(jīng)阻滯麻醉；經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行腹股溝韌帶的斜切口，長(zhǎng)約5.0 cm，切除原手術(shù)疤痕，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，鈍性分離、必要時(shí)輔以電刀剝離腹外斜肌腱膜下間隙，面積≥6.0 cm×8.0 cm，囑患者咳嗽，辨別疝的類(lèi)型，并防止復(fù)合疝的遺漏，如果是斜疝或直疝，提起疝囊，切開(kāi)腹橫筋膜，鈍性游離疝囊至腹膜外脂肪處，將疝囊內(nèi)翻還納入腹腔，如疝囊過(guò)大，切開(kāi)并于中段橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端鈍性游離至腹膜外脂肪處結(jié)扎；如為股疝，橫斷腹股溝韌帶2/3，松解疝囊頸部，變股疝為直疝，提起疝囊鈍性剝離至頸部結(jié)扎，間斷縫合修補(bǔ)腹股溝韌帶；于疝囊頸部（腹膜外脂肪處）術(shù)者以食指或中指伸入腹橫筋膜下，鈍性游離腹膜前間隙面積≥10.0 cm×11.0 cm，將善釋D10帶花瓣補(bǔ)片置入腹膜前間隙，充分展平，下緣超過(guò)恥骨梳韌帶，上緣蓋住內(nèi)環(huán)和海氏三角，內(nèi)側(cè)位于恥骨聯(lián)合內(nèi)面，可吸收線連續(xù)縫合閉合腹橫筋膜并固定D10補(bǔ)片花瓣2～4針。如為復(fù)合疝.直疝剝離處只需另外連續(xù)縫合腹橫筋膜，提起精索（子宮圓韌帶），平片以Lichtenstein法平鋪于腹外斜肌筋膜下間隙，間斷縫合4～6針固定平片，如剝離較為廣泛或術(shù)野存在滲血，于腹外斜肌腱膜與平片之間放置引流管，常規(guī)縫合切口各層。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均55 min，5例放置引流管者術(shù)后2 d拔管，無(wú)1例陰囊血腫及切口積液（血漿腫），1例感切口脹痛至術(shù)后半月好轉(zhuǎn)，57例患者皆痊愈出院，住院時(shí)間5～8 d，平均7 d，54例得到隨訪，隨訪8～35個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，2例輕度異物感。

3 討論

3.1復(fù)發(fā)疝的主要原因 傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)常有較高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，盡管人們對(duì)疝的理解不斷深入，并且先后報(bào)道了200多種技術(shù)，但術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率仍為5%～10%[3]。據(jù)肖乾虎等人報(bào)道，年齡>60歲的患者，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，另外，與疝的類(lèi)型、種類(lèi)、吸煙，解剖、生理病理等因素都存在一定關(guān)系[4]。我們認(rèn)為，老年患者如合并其他基礎(chǔ)疾病，特別是存在與腹內(nèi)壓增大的相關(guān)疾病是復(fù)發(fā)率的主要因素之一，在本組57例患者中，3例患者合并肺氣腫、2例合并肝硬化腹水、慢性便秘患者3例，達(dá)14.0%。另外，多發(fā)疝未處理亦是復(fù)發(fā)的主要因素之一，在本組病例中，2例復(fù)合疝患者因上次手術(shù)直疝遺漏，因此術(shù)前常規(guī)行腹股溝區(qū)彩超檢查，術(shù)中囑患者咳嗽同時(shí)密切觀察腹股溝區(qū)可發(fā)現(xiàn)隱匿疝、多發(fā)疝，有效降低復(fù)發(fā)率。

3.2再手術(shù)方法 手術(shù)是唯一治愈復(fù)發(fā)疝的有效方法，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)引起的復(fù)發(fā)疝，再手術(shù)時(shí)首選無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)[4]。解剖學(xué)的研究表明，腹股溝的深層薄弱是人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中的缺陷，也是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因，這個(gè)深層薄弱區(qū)玻法國(guó)學(xué)者Fruchard醫(yī)生稱(chēng)為“恥骨肌孔MPO”，某些學(xué)者認(rèn)為：對(duì)整個(gè)恥骨肌孔處腹橫筋膜修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)術(shù)[5]。我們通過(guò)腹膜前裝置結(jié)合平片對(duì)腹股溝區(qū)的三個(gè)薄弱環(huán)節(jié)（腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔，內(nèi)環(huán)、腹股溝管后壁），分別進(jìn)行了修補(bǔ)和加強(qiáng)，更符合人體的局部解剖和生理，術(shù)后異物感小，疼痛更輕。對(duì)于復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)，Bogros間隙較容易建立；而腹外斜肌腱膜下間隙因前次手術(shù)至腹股溝區(qū)解剖已基本破壞，正常組織被結(jié)締組織取代，重要組織結(jié)構(gòu)辯認(rèn)不清楚等問(wèn)題[6]，術(shù)中對(duì)股外斜肌腱膜下間隙我們盡量采取鈍性分離，必要時(shí)采用電刀緊貼腹外斜肌腱膜分離，減少損傷和刺激，同時(shí)，為了避免或減輕術(shù)后積液和異物感，在固定平片時(shí)，采用可吸收單股線間斷縫合4～6針，即每個(gè)方向1～2針即可，且縫軋不必過(guò)緊，可減少對(duì)組織的損傷。另外在腹外斜肌腱膜與平片間放置引流可避免積血，血漿腫，也可減輕疤痕過(guò)度增生所至的異物感。

參考文獻(xiàn)：

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[6]趙玉沛.普通外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：217-219.

編輯/肖慧