糖尿病合并高血壓的降壓治療用藥研究

摘要：糖尿病和高血壓都是引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病及中風(fēng)的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療時(shí)，應(yīng)注意全面考慮降壓目標(biāo)、代謝影響、心腎保護(hù)作用以及藥物安全性及患者耐受性等：要注意減肥、降血脂，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)盡量不使用利尿劑特別是噻嗪類(lèi)排鉀利尿藥，不要選用β受體阻滯劑，謹(jǐn)記ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥，推薦使用長(zhǎng)效強(qiáng)效的制劑，考慮聯(lián)合用藥時(shí)也要講究，對(duì)于糖尿病腎病合并高血壓患者注意更嚴(yán)格要求。

關(guān)鍵詞：糖尿?。桓哐獕?；降壓治療；注意

高血壓是糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素，顯著增加糖尿病患者的病死率，因此，嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更為重要。糖尿病合并高血壓患者選擇降壓藥除了關(guān)注藥物的降壓效果外，還應(yīng)考慮是否對(duì)心、腦、腎有保護(hù)作用，以及藥物對(duì)血糖的影響等因素。根據(jù)上面互相影響的因素，我們對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的降壓治療應(yīng)該注意的問(wèn)題如下。

1 需要注意的問(wèn)題

1.1糖尿病合并高血壓患者就注意減肥，降血脂：臨床上很多高血壓患者特別是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也較多的伴有高血壓，因此將兩者稱(chēng)之同源性疾病。其原因如下：高血壓與糖尿病可能存在共同的遺傳基因；糖尿病患者血管對(duì)具有升壓作用的血管緊張素敏感；糖尿病易引起腎臟損害，腎臟受損害后可使血壓升高。此外糖尿患者由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受損，血管阻力增加，易引起高血壓。因此高血壓與糖尿病都與高血脂有關(guān)，因此防治高血壓病與糖尿病都應(yīng)該同時(shí)降血脂。

1.2注意盡量不使用或僅使少量利尿劑：長(zhǎng)期應(yīng)用噻嗪類(lèi)排鉀利尿劑的患者，可有30%發(fā)生糖耐量異常，空腹及進(jìn)食后血糖均升高，同時(shí)，還可使血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸升高，增加了患冠心病的危險(xiǎn)性。國(guó)外有人對(duì)59個(gè)噻嗪類(lèi)利尿劑臨床試驗(yàn)的分析顯示低鉀血癥和糖耐量減低有明確的關(guān)系，這提示我們噻嗪類(lèi)利尿劑治療引起的低鉀血癥能夠損害糖耐量并發(fā)生糖尿病[1]。此外，也應(yīng)盡量避免使用含有雙氫克尿噻的復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、珍菊降壓片等。臨床中常常發(fā)現(xiàn)一方面強(qiáng)調(diào)患者注射胰島素降血糖另一方面同時(shí)使用雙氫克尿噻降血壓，應(yīng)值得深思。

1.3注意避免應(yīng)用受體阻滯劑：需要強(qiáng)調(diào)的是糖尿病患者合并高血壓時(shí)，不要選用β受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）等，這類(lèi)藥可抑制胰腺分泌，降低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同時(shí)，β受體阻滯劑還可抑制肝糖原分解，影響脂質(zhì)代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懶呐K功能，引起糖耐量異常的作用在停藥后仍可維持6個(gè)月以上，同時(shí)，還可掩蓋低血糖時(shí)所產(chǎn)生的出汗、心動(dòng)過(guò)速等反應(yīng)。哌唑嗪易引起體位性低血壓故糖尿病伴有體位性低血壓者禁用。

1.4為了避免腎和心血管的損害，要求把血壓降到130/80mmHg以下，并且注意不能隨便停藥或者換藥。有研究證據(jù)顯示，2型糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，為達(dá)到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應(yīng)在發(fā)生高血壓早期、大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時(shí)開(kāi)始強(qiáng)化降壓治療。對(duì)于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”。

1.5注意利血平易致老年人抑郁癥，目前少用，另外甲基多巴可致陽(yáng)痿，故糖尿病植物神經(jīng)紊亂時(shí)慎用或禁用。

1.6 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）/ARB（血管緊張素受體阻斷劑）作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥。

各國(guó)指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎(chǔ)用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據(jù)。分別與2005年和2007年發(fā)表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結(jié)果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用，其強(qiáng)度依次為ARB>ACEI>CCB（鈣拮抗劑）>安慰劑>β受體阻滯劑>利尿劑；而且，RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）抑制劑較其他降壓藥物在保護(hù)腎臟和延緩腎病進(jìn)展方便更有優(yōu)勢(shì)。

1.7高血壓合并糖尿病患者選擇的降壓藥物最好是長(zhǎng)效類(lèi)藥物和緩釋制劑，必要時(shí)注意聯(lián)合用藥

1.7.1推薦使用1次/d，24h有效的長(zhǎng)效強(qiáng)效制劑，以保證24h內(nèi)穩(wěn)定降壓，這樣有助于防止靶器官損害，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死，腦卒中和心臟病發(fā)作。這類(lèi)制劑還可大大增加治療的依從性，便于患者堅(jiān)持規(guī)律性用藥；如培哚普利，依那普利福，辛普利以及一些緩釋或控釋制劑類(lèi)，每天早上服一次就可以。

1.7.2自最小有效劑量開(kāi)始，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如降壓有效但血壓控制仍不理想，可視情況逐漸加量以獲得最佳的療效。

1.7.3糖尿病高血壓用藥如單一藥物療效不佳時(shí)不宜過(guò)多增加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早要注意藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前高血壓的治療并不主張大劑量單一藥物的應(yīng)用，而是小劑量多種降壓藥物的聯(lián)合使用，這樣不僅可以發(fā)揮藥物的協(xié)同降壓作用，而且可以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.7.4如果單用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血壓控制未能達(dá)標(biāo)時(shí)，降壓藥聯(lián)合應(yīng)用也有講究，可考慮以下三種選擇：①聯(lián)合使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，常用的有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）厄貝沙坦等。這類(lèi)藥不影響人體對(duì)葡萄糖的耐量，具有改善胰島素不敏感性的作用。②聯(lián)合使用鈣拮抗劑，在降血壓的同時(shí)，不影響糖及脂質(zhì)的代謝。常用的有硝苯地平（心痛定）、尼群地平（硝苯乙吡啶）、維拉帕米（異搏定）等。③使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合使用鈣拮抗劑，如厄貝沙坦聯(lián)合硝苯地平緩釋片，降壓療效顯著[2]。

1.8對(duì)于糖尿病腎病合并高血壓患者應(yīng)注意嚴(yán)格控制血糖血壓和保護(hù)腎功能。①?lài)?yán)格控制血糖：空腹4～6mmol/L，餐后5～8mmol/L。②嚴(yán)格控制血壓：對(duì)于尿蛋白大于1.0g/d，血壓控制在120/75mmHg以下。尿蛋白小于1.0g/d，血壓控制在130/80mmHg以下。③保護(hù)腎功能：可以應(yīng)用一些護(hù)腎的藥物。防止腎功能繼續(xù)惡化。

2 討論

糖尿病合并高血壓是導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官損害的基礎(chǔ)疾??；注意合理選擇降糖藥物，利尿劑、鈣離子拮抗劑和ACEI/ARB可將血糖、血壓及血脂控制在目標(biāo)水平，可減少心腦血管事件發(fā)生率[3]；糖尿病高血壓患者的降壓治療應(yīng)注意綜合考慮藥物的降壓效果，結(jié)合其他的并發(fā)癥，并根據(jù)每個(gè)糖尿病患者的具體病情，酌情選用合適的降壓藥物，有效地控制高血壓，對(duì)減慢糖尿病的發(fā)展進(jìn)程有著至關(guān)重要的意義[4]。高血壓合并糖尿病患者還要重視非藥物治療，如減肥、限制鈉的攝入、戒酒戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力等。

參考文獻(xiàn)：

[1]范海榮（譯），何青（校）.噻嗪類(lèi)利尿劑，血鉀和糖尿病的發(fā)生[J].中國(guó)心血管雜志，2007，12（3）.

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[3]田秀蘭.糖尿病伴高血壓34例的臨床治療與分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，1，7（3）：89-90.

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編輯/趙恒德