腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷原因分析及其防治對(duì)策

摘要：目的 研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷的發(fā)生原因，為防治措施的制定提供科學(xué)依據(jù)。方法 將我院膽囊病變患者120例作為研究對(duì)象，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，分析術(shù)后發(fā)生膽管損傷的原因，并制定針對(duì)性的防治措施。結(jié)果 11例膽管損傷患者中，損傷部位為膽總管6例（54.5%）、肝總管3例（27.3%）、右肝管2例（18.2%）；損傷原因包括手術(shù)因素7例（63.6%）、病理因素3例（27.3%）、解剖因素1例（9.1%）。根據(jù)患者的實(shí)際情況行手術(shù)治療后，患者均治愈，術(shù)后隨訪1年時(shí)間，沒有后遺癥發(fā)生。結(jié)論 在膽囊病變患者中，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果確切。術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率較高，要求醫(yī)師采用積極的防治措施，提高手術(shù)質(zhì)量，為患者的預(yù)后提供有利條件。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊病變；膽管損傷；防治措施

就目前而言，隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，膽囊病變患者普遍行腹腔鏡手術(shù)治療方案，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有利于生活質(zhì)量的提升。但另一方面，調(diào)查研究顯示患者術(shù)后膽管損傷的發(fā)生率較高，不利于恢復(fù)和預(yù)后[1]。本文選取我院收治的患者進(jìn)行分析，探討了膽管損傷的發(fā)生原因，以及針對(duì)性的防治措施。詳細(xì)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院就診的膽囊病變患者120例，納入時(shí)間段為2011年1月～2015年6月。在這些患者中，男性68例（56.7%），女性52例（43.3%）；年齡29～67歲，平均（43.5±2.4）歲。疾病類型：慢性膽囊炎38例、膽囊息肉30例、膽囊結(jié)石45例、其它7例?；颊咝g(shù)后發(fā)生膽管損傷11例，占總例數(shù)的9.2%。

1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)第7版《外科學(xué)》[2]，患者經(jīng)臨床和B超等影像學(xué)檢查后確診，符合手術(shù)指征，簽署知情同意書。②排除認(rèn)知障礙患者，精神疾病患者，合并心肝腎功能器質(zhì)性病變患者。

1.3手術(shù)方法 第一步，患者取仰臥位，頭部略高于腳部，采取全身麻醉，對(duì)腹部常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口選擇在臍上部1cm處。第二步，插入氣腹針建立二氧化碳人工氣腹，壓力控制在15mmHg。第三步，將氣腹針拔出，置入套管、腹腔鏡、手術(shù)器械。第四步，在膽囊頸部將漿膜層電灼切開，對(duì)膽囊管實(shí)施鈍性分離，使用鈦夾夾閉；游離膽囊動(dòng)脈，并使用鈦夾夾閉。第五步，電切剝離膽囊，對(duì)膽囊床進(jìn)行電凝止血。觀察是否發(fā)生膽漏或出血，留置引流管。第六步，排出二氧化碳，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4觀察項(xiàng)目和指標(biāo) ①分析患者膽管損傷的發(fā)生原因。②觀察膽管損傷患者的治療處理措施和效果。

2結(jié)果

2.1膽管損傷部位和原因分析 在11例膽管損傷患者中，損傷部位分別位于膽總管6例（54.5%）、肝總管3例（27.3%）、右肝管2例（18.2%）。分析發(fā)生原因，主要是手術(shù)因素7例（63.6%）、病理因素3例（27.3%）、解剖因素1例（9.1%）。

2.2膽管損傷治療結(jié)果 根據(jù)患者的實(shí)際情況，分別行膽管修補(bǔ)術(shù)、T管支撐術(shù)、膽管吻合術(shù)。結(jié)果11例患者均治愈，術(shù)后隨訪1年時(shí)間，沒有后遺癥發(fā)生。

3討論

3.1膽管損傷 就目前而言，膽管疾病臨床上多采用手術(shù)治療方案，且腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，能夠降低出血量、縮短恢復(fù)時(shí)間，尤其減少因開腹造成的并發(fā)癥。但即便如此，仍有部分患者術(shù)中發(fā)生膽管損傷。本次研究結(jié)果顯示，主要包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)因素。例如手術(shù)醫(yī)師自身操作技能水平低，或者臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏；術(shù)中牽拉膽總管，將其誤認(rèn)為副肝管并切斷；電鉤操作時(shí)靠近膽總管，導(dǎo)致膽總管穿孔、出血；膽囊動(dòng)脈出血后，盲目止血導(dǎo)致膽總管壁夾閉[3]。文中因手術(shù)因素所致膽管損傷率為63.6%。②病理因素。慢性膽囊炎患者的膽囊發(fā)生萎縮后，膽囊三角瘢痕會(huì)粘連在一起；或者膽囊結(jié)石患者的肝總管和膽囊頸發(fā)生粘連，都會(huì)使醫(yī)師將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管，從而造成損傷。文中因病理因素所致膽管損傷率為27.3%。③解剖因素。常見的解剖變異主要有兩類，一是膽囊管和肝總管的匯合位置發(fā)生變異，二是膽囊管自身發(fā)生結(jié)構(gòu)變異，例如畸形、增長(zhǎng)、變粗等。但在實(shí)際情況中，這類患者比較少見。文中因解剖因素所致膽管損傷率僅為9.1%。

3.2預(yù)防措施 ①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。采用腹腔鏡手術(shù)的患者主要集中在單純性結(jié)石患者、膽囊息肉患者、慢性膽囊炎患者上。對(duì)于急性發(fā)病患者，必須首先給予藥物治療，確保炎癥消退后擇期手術(shù)，可以改善組織和解剖條件。②注重手術(shù)細(xì)節(jié)操作。要求醫(yī)師加強(qiáng)責(zé)任心，操作時(shí)從壺腹部開始，通過鈍性分離直至膽囊管。切斷膽囊管時(shí)要明確膽管走向，必要時(shí)使用鈦夾進(jìn)行處理。③正確解剖三角區(qū)，三角區(qū)指的是膽囊管、肝總管、肝臟下緣區(qū)域，分離操作時(shí)貼近膽囊管和膽囊壁，充分展開三角區(qū)，使肝總管和膽囊管之間的夾角達(dá)到90度，切斷時(shí)不要過度解剖[4]。④合理使用手術(shù)器械。電凝刀、電切刀的使用要規(guī)范，分離三角區(qū)，最好使用沖洗管、分離鉗；使用電凝鉤時(shí)，不要涉及過多組織，有效避免電切損傷；當(dāng)膽囊發(fā)生動(dòng)脈出血，不要盲目電凝止血。⑤適當(dāng)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中如果發(fā)生膽汁漏出，要尋找發(fā)生原因，如果原因不明，及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)進(jìn)行探查。

3.3治療處理方法 如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，可以采用修補(bǔ)或吻合術(shù)，然后置入T管、留置引流管；如果患者膽管組織缺損較大，可以適度推移胰腺和十二指腸，能夠減小吻合口壓力；如果膽管側(cè)壁損傷，可以取自體組織進(jìn)行修復(fù)。其目的在于保證膽管的正常長(zhǎng)度，避免發(fā)生膽漏。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，主要是從膽漏或膽汁性腹膜炎上，前者需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、進(jìn)行抗感染治療；后者則需要采用手術(shù)治療。如果患者膽管損傷發(fā)現(xiàn)較晚，一般采用膽道重建手術(shù)，需要注意以下幾點(diǎn)[5]：①及時(shí)手術(shù)能夠減少并發(fā)癥發(fā)生；②瘢痕組織清除要徹底，減少血運(yùn)傷害；③在肝下區(qū)留置引流管，能夠避免形成膿腫；④保證吻合口的壓力小，直徑要在2.5cm以上。

隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，獲得更加舒適的治療感受成為患者的追求。在膽囊疾病患者中，如何減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的膽管損傷情況，成為醫(yī)師關(guān)注的重要問題。本次研究結(jié)果顯示，11例患者分別行膽管修補(bǔ)術(shù)、T管支撐術(shù)、膽管吻合術(shù)后均獲得治愈，術(shù)后隨訪1年時(shí)間，沒有后遺癥發(fā)生，和李國(guó)津等人的研究結(jié)果相近[6]。

綜上所述，對(duì)于膽囊病變患者而言，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果確切。術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率較高，要求醫(yī)師采用積極的防治措施，提高手術(shù)質(zhì)量，為患者的預(yù)后提供有利條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]張貴垣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因分析及防治[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（1）：60-62.

[2]吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，01（12）：1387-1388.

[3]張海偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的原因探討及防治[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，09（30）：120-121.

[4]張福林，張冠勛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥16例原因分析及其防治[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，03（5）：191-192.

[5]楊紅春，李永，馬海，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的防治[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（10）：1896-1898.

[6]李國(guó)津，陳金坤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷防治的探討[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，14（6）：826-828.

編輯/丁一