論我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的模式建構(gòu)：強(qiáng)制的必要

【摘要】醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)源起于西方發(fā)達(dá)國家，其制度構(gòu)建如今已相當(dāng)健全完善，而在我國尚處于起步階段，且從實(shí)施至今始終未能得到預(yù)期的效果。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)按照實(shí)施方式可以分為自愿保險(xiǎn)與強(qiáng)制保險(xiǎn)兩種，我國應(yīng)否實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一直是個(gè)存在爭議的問題。為了保證醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能的實(shí)現(xiàn)，基于經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)以及社會(huì)公共利益的需求，我國應(yīng)強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；強(qiáng)制保險(xiǎn)；損害賠償社會(huì)化

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于職業(yè)保險(xiǎn)的一種，始于19世紀(jì)末，現(xiàn)已發(fā)展成為國外職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最主要的險(xiǎn)種，在我國尚屬于較新的險(xiǎn)種。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指以醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中因過失造成醫(yī)療損害，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任并以該賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的責(zé)任保險(xiǎn)；其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)（法人型醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非法人型醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)依其實(shí)施方式有自愿保險(xiǎn)與強(qiáng)制保險(xiǎn)之分。由投保人與保險(xiǎn)人平等協(xié)商訂立保險(xiǎn)合同從而建立保險(xiǎn)關(guān)系的是自愿保險(xiǎn)，投保人對是否投保以及保險(xiǎn)人的選擇均具有決定權(quán)。同樣，保險(xiǎn)人也可自由決定是否承保以及如何承保。強(qiáng)制保險(xiǎn)則的實(shí)行則要靠國家運(yùn)用法律或行政手段。保險(xiǎn)關(guān)系的建立是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人雙方的義務(wù)。雖然保險(xiǎn)關(guān)系基于投保人與保險(xiǎn)人之間的保險(xiǎn)合同而生，但合同的訂立卻是受制于國家的法律規(guī)定。我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度起步較晚，近年來在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度得到逐步完善的同時(shí)，醫(yī)患矛盾卻不斷升級，實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的社會(huì)訴求日益強(qiáng)烈。雖然目前我國在部分地區(qū)、項(xiàng)目上實(shí)行了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但尚未在全社會(huì)建立統(tǒng)一、綜合性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。而構(gòu)建完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，首先就要面對的是對其實(shí)施模式的選擇。

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的現(xiàn)實(shí)狀況

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)從其誕生至今有200多年的歷史，已發(fā)展成為國外職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最主要的險(xiǎn)種。在西方發(fā)達(dá)國家其制度構(gòu)建已經(jīng)相當(dāng)健全完善。該險(xiǎn)種在我國出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代末，由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的影響，尚處于起步階段。人保、平安、太平洋等幾大保險(xiǎn)公司都有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但在市場上的推廣并不理想。近年來醫(yī)療糾紛數(shù)量的上漲，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后訴訟案件的激增，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)重獲關(guān)注，《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干發(fā)展意見》更是對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的下一步發(fā)展作了專門批示。但是，目前我國僅是在部分地區(qū)實(shí)行了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，適用項(xiàng)目也極為有限，這種局面的形成首先應(yīng)歸因于我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的“政府主導(dǎo)推動(dòng)強(qiáng)制保險(xiǎn)”和“自愿投保”的雙重實(shí)施模式，多數(shù)地區(qū)采取自愿保險(xiǎn)，僅在北京市等少數(shù)地區(qū)強(qiáng)制推行。

此種實(shí)施模式的政策選擇又進(jìn)一步促成了我國保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)缺乏。由于我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自愿投保為主，因此存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率較低，保險(xiǎn)人承保面較窄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逆向選擇等問題。加之我國開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的時(shí)間較短，很多數(shù)據(jù)及費(fèi)率的計(jì)算方法均參考國外實(shí)務(wù)。實(shí)務(wù)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保單上填寫的數(shù)據(jù)還常與衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不一致。凡此種種，保險(xiǎn)人在目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)缺乏的情況下，很難根據(jù)大數(shù)法則合理厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，費(fèi)率不合理對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保和保險(xiǎn)人開展業(yè)務(wù)的積極性均有損害，勢必對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展造成不利影響。

借鑒國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)推行強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度，特別在其初始階段，是極為必要的。因?yàn)楸M管從責(zé)任保險(xiǎn)的商業(yè)性質(zhì)來看，市場自身的力量對其發(fā)展是必需且可行的，但其非商業(yè)性也同時(shí)決定了在市場調(diào)節(jié)能力有限的情況下，由政府主導(dǎo)在一些主要領(lǐng)域推行強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，不僅對受害人權(quán)益保護(hù)有利，對一國責(zé)任保險(xiǎn)市場的發(fā)展也甚為關(guān)鍵。

二、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度強(qiáng)制推行的路徑

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制實(shí)施模式主要有三種，分別是美國、芬蘭的立法途徑——由法律規(guī)定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為強(qiáng)制保險(xiǎn)；瑞典等行業(yè)習(xí)慣要求——私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于行業(yè)習(xí)慣要求和保險(xiǎn)傳統(tǒng)而非法律的強(qiáng)制參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所及醫(yī)護(hù)人員通過行業(yè)協(xié)會(huì)組織投保；德國、英國的行政干預(yù)手段——醫(yī)生應(yīng)衛(wèi)生管理部門的規(guī)定投保。2007年《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》的發(fā)布，表明我國衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部門已經(jīng)開始利用行政功能推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)了。

不容忽視的是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度作為“舶來品”，若要其在我國充分實(shí)現(xiàn)其功能和價(jià)值，不僅保險(xiǎn)業(yè)自身需長足長進(jìn)，還必須為其創(chuàng)造適合其成長的環(huán)境和土壤。對此筆者建議應(yīng)分別從以下幾方面著手：

1.保險(xiǎn)公司應(yīng)大力提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能力，切實(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決問題，特別是要構(gòu)建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)新型糾紛調(diào)解處理機(jī)制和分類保險(xiǎn)機(jī)制。

首先，我國目前的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制是保險(xiǎn)公司并不介入糾紛處理的具體工作，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)綱，常見的模式為醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)處（科）組織聯(lián)絡(luò)，診療科室（病區(qū)）具體負(fù)責(zé)。保險(xiǎn)公司僅僅轉(zhuǎn)承一部分賠付事宜。而在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度比較完備的國家，在接到被保險(xiǎn)人報(bào)案或者患方索賠后，承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司立即展開調(diào)查、應(yīng)訴、抗辯、調(diào)解的全方位服務(wù)形成鮮明對比。我國保險(xiǎn)公司目前推出的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品、提供的服務(wù)很難達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有吸引力。因此我國保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快建立處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，由既懂醫(yī)學(xué)又懂法律的專業(yè)團(tuán)隊(duì)接替醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療糾紛的具體處理工作，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)解脫出來。

其次，現(xiàn)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品險(xiǎn)種比較單一，只是針對醫(yī)療事故，而將占醫(yī)患糾紛多數(shù)的一般醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療意外排除在外。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保需求無法滿足，故投保積極性不高。對此保險(xiǎn)公司應(yīng)力求在保險(xiǎn)品種的設(shè)計(jì)上有所突破，將醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外等適用性更廣、針對性更強(qiáng)的品種納入其中。

2.提高患者法律意識(shí)，使其了解并掌握通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制處理醫(yī)療糾紛的新機(jī)制，為推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供一個(gè)良好有序的環(huán)境。

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，“醫(yī)鬧”幾成社會(huì)問題，這固然與我國處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，政府與社會(huì)管理存在不完善之處有關(guān)，但醫(yī)療事故鑒定公信力不足、訴訟解決方式耗時(shí)費(fèi)力等現(xiàn)行醫(yī)患糾紛處理機(jī)制不暢也難脫干系。對此，應(yīng)通過宣傳教育提高患者法律意識(shí)，使其了解保險(xiǎn)公司在醫(yī)療糾紛解決中的作用，切實(shí)把握醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)制推行后，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療糾紛處理的流程，為推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供一個(gè)良好有序的環(huán)境。

3.政府為推廣責(zé)任保險(xiǎn)采取法律手段、行政措施，提供必要的財(cái)政支持是醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在現(xiàn)有環(huán)境下生存發(fā)展的關(guān)鍵。

“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展離不開良好的外部環(huán)境”是理論界和實(shí)務(wù)界早已達(dá)成的共識(shí)。而我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場的發(fā)展所必須具備的良好的外部環(huán)境，正是社會(huì)公眾的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)意識(shí)以及政府為推廣其所采取的法律手段和行政措施。

經(jīng)常有學(xué)者提到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境建設(shè)問題時(shí)會(huì)呼吁保險(xiǎn)業(yè)加大宣傳力度、普及相關(guān)知識(shí)，提高公眾認(rèn)知度，刺激保險(xiǎn)需求；說服政府相關(guān)部門，完善民事責(zé)任賠償制度，改善責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的法律環(huán)境等，但卻鮮少得到保險(xiǎn)業(yè)界的回應(yīng)。究其原因，向公眾宣傳也好，對政府游說也罷，種種行為均需成本的投入，因?yàn)槭袌霾荒軌蜃詣?dòng)提供責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展所必需的外部環(huán)境；而種種努力產(chǎn)生的結(jié)果，這種良好的外部環(huán)境卻會(huì)為整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)界共享。用經(jīng)濟(jì)學(xué)中的公共物品原理與市場失靈原理來解釋便一目了然，宣傳游說的成本投入——良好的外部環(huán)境的提供具有非競爭性，而成果產(chǎn)出——良好的外部環(huán)境的享用卻具有非排他性，也即經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“公共物品”。一個(gè)或幾個(gè)保險(xiǎn)公司的投入，其對產(chǎn)出的良好外部環(huán)境的享用無法阻止保險(xiǎn)業(yè)界其他保險(xiǎn)公司坐享其成——“搭便車”，參與建設(shè)這一良好外部環(huán)境的保險(xiǎn)公司無法得到相應(yīng)的利益性交換，勢必每家保險(xiǎn)公司都靜候無償享用別家保險(xiǎn)公司努力營造出的外部環(huán)境而不愿意為其建設(shè)付出成本。

至此，對醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)外部環(huán)境建設(shè)的期望只能投注于保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，而并非作為市場競爭主體的保險(xiǎn)公司。保監(jiān)會(huì)作為保險(xiǎn)業(yè)的行政管理和監(jiān)管部門，不僅有責(zé)任也有能力解決我國責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展中遇到的保險(xiǎn)公司無能為力的宏觀性和政策性問題，由其承擔(dān)營造醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的良好的外部環(huán)境重任責(zé)無旁貸。此外，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對于保險(xiǎn)市場的承保能力也提出了較高的要求，其能否承受如此巨大的需求，尚需對市場容量進(jìn)行充分、科學(xué)地調(diào)研和分析，政府的財(cái)政支持同樣是必不可少的。