從社會(huì)法角度分析醫(yī)院與患者的法律關(guān)系

【摘要】醫(yī)院與患者之間的關(guān)系不是單獨(dú)的合同法能夠調(diào)整的對(duì)象，它需要更充分的考慮患者群體的利益。文章從傳統(tǒng)民法的局限出發(fā)，針對(duì)醫(yī)患關(guān)系的個(gè)性特點(diǎn)，落腳于社會(huì)法的思維，給醫(yī)患糾紛的處理提出了一些新的思考，比如，醫(yī)院法律責(zé)任的多元化；醫(yī)療保險(xiǎn)體制的跟進(jìn)，分擔(dān)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】主體異化；權(quán)利法定化；義務(wù)職責(zé)化；責(zé)任多元化；保險(xiǎn)體制

一、案引

2004年6月25日早晨7點(diǎn)零5分，李琴在家中寢室里突然暈倒，其父親便撥打“120”急救電話。由于李琴父親未告知其家庭住址，醫(yī)院值班工作人員以為是騷擾電話，就沒有通知救護(hù)車出診，李琴的丈夫和父親只好請(qǐng)鄰居幫忙一起將李琴送往竹山縣人民醫(yī)院。到達(dá)醫(yī)院后，值班護(hù)士對(duì)李琴進(jìn)行檢查。此時(shí)，李琴已深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，血壓已無法測量，呼吸心臟停止，被值班醫(yī)師診斷為心臟驟停。經(jīng)過心肺復(fù)蘇搶救措施無效后，李琴于7時(shí)15分被宣布死亡。

李琴被安葬后，其丈夫侯金玉認(rèn)為醫(yī)院“120”在接到急救電話后未及時(shí)出車，并且在搶救過程中違反了診療規(guī)范，存在重大過錯(cuò)，導(dǎo)致了李琴的死亡。于2004年12月8日將竹山縣人民醫(yī)院告上了法院，要求被告承擔(dān)各項(xiàng)損失261360元的30%，即7.84萬余元。被告竹山縣人民醫(yī)院認(rèn)為，此事發(fā)生時(shí)竹山縣尚未建立“120”急救體系，未履行“120”急救義務(wù)不屬于醫(yī)療糾紛范疇，現(xiàn)行法律法規(guī)也無明文規(guī)定“120”急救指揮中心的行政職權(quán)，并且醫(yī)院在對(duì)患者搶救過程中沒有違反醫(yī)療規(guī)范，所以拒絕承擔(dān)民事責(zé)任。

竹山縣人民法院審理后認(rèn)為，原告撥打“120”急救電話未說明具體所在地，導(dǎo)致被告單位未出車，且此事發(fā)生時(shí)被告尚未建立“120”醫(yī)療急救體中心。另外，在呼救地址清楚的情況下，醫(yī)院規(guī)定5分鐘內(nèi)出車，而李琴患的是心臟驟停，應(yīng)在4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，否則心室顫動(dòng)發(fā)生后，患者將在4-6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后過渡到生物學(xué)死亡。按照出車時(shí)間的規(guī)定，加上途中時(shí)間，被告即使出車也無法挽回死者李琴的生命。所以，該院認(rèn)為李琴的死亡與被告之間沒有因果關(guān)系，遂駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。原告方不服判決，上訴至湖北省十堰市中級(jí)人民法院。

湖北省十堰市中級(jí)人民法院審理后認(rèn)為，竹山縣人民醫(yī)院在接到急救電話后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)派救護(hù)車出診，而該醫(yī)院在接到李琴家屬的急救電話后，沒有按照規(guī)定出車救治，耽誤救治時(shí)間，貽誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者李琴搶救無效死亡。竹山人民醫(yī)院存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?；颊呃钋俚乃劳觯o其家屬造成一定的精神損害，竹山人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償相應(yīng)的精神撫慰金。

本案的二審判決還是得到了比較廣泛的贊同，相對(duì)全國首例“120”急救案的一審，本案對(duì)于案件的把握似乎更加準(zhǔn)確。但是，我們沒有從判決的依據(jù)中看到更清晰的解釋，類似的案例我們是僅僅從合同法的角度來分析嗎？有沒有更深層次的剖析？

二、傳統(tǒng)民法理論在類似案件中的缺陷

（一）民法平等原則遇到的障礙

平等原則是民法最重要的原則，它要求在民事活動(dòng)中一切當(dāng)事人法律地位平等，任何一方不得把自己的意志強(qiáng)加給對(duì)方。平等原則首先是民事主體的地位平等，在“120”急救中作為當(dāng)事人的醫(yī)院和求救人各自手中的資源并不完全對(duì)等，導(dǎo)致彼此的信息不對(duì)稱，在這樣的場合下，完全的平等是不能實(shí)現(xiàn)的。求救人在這樣的場合更是弱勢，需要的是救助、關(guān)愛。如果用形式平等的觀念來分配權(quán)利義務(wù)，得到的結(jié)果將是不平等。所以，需要采用社會(huì)法的思維，矯正不平等的根源，運(yùn)用權(quán)利義務(wù)的特別分配來實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)的正義公平。

（二）合同自由原則的限制

所謂合同自由原則，指參加民事活動(dòng)的當(dāng)事人在法律允許的范圍內(nèi)享有完全的自由，按照自己的自由意思決定締結(jié)合同關(guān)系，為自己設(shè)定權(quán)利或?qū)λ顺袚?dān)義務(wù)，任何機(jī)關(guān)、組織和個(gè)人不得非法干預(yù)。本原則的含義當(dāng)然包括當(dāng)事人自由決定是否締結(jié)合同關(guān)系，同誰締結(jié)合同關(guān)系，以及決定合同關(guān)系的內(nèi)容。承擔(dān)“120”急救義務(wù)的醫(yī)院，并不能夠在求救人中進(jìn)行篩選，尋找更加符合利益的對(duì)象去出車、救助。雖然現(xiàn)代民法的合同自由與19世紀(jì)資本主義國家所實(shí)行的自由放任主義是有更加嚴(yán)格區(qū)別的，已經(jīng)不允許濫用合同自由以損害他人利益和社會(huì)公益，但是，在類似急救案例中，醫(yī)院的自由受到更加苛刻的限制。實(shí)際上，面對(duì)求救者在死亡線上掙扎的痛苦，醫(yī)院沒有選擇的自由，合同自由原則并不能在此大展宏圖。

（三）合同具體制度的適用難處

貝勒斯說：“要約和承諾的概念在雙務(wù)合同或相互討價(jià)還價(jià)的契約中最為人們所熟知?！焙贤闪⒌囊话愠淌奖硎緸椋阂s-反要約-再要約-承諾。在“120”急救中的一般流程表現(xiàn)為：120急救系統(tǒng)的設(shè)置-求救電話-立即出車。用合同來解釋，這個(gè)流程中到底哪個(gè)階段是要約？當(dāng)然我們可以認(rèn)為120急救系統(tǒng)設(shè)置完畢，向社會(huì)公布信息，即向公眾發(fā)出具有訂立合同的意圖，并表示接受其制約的要約。但是，反要約和再要約的過程為什么在這里不能得到體現(xiàn)呢？嚴(yán)格按照合同理論，醫(yī)院是應(yīng)該享有撤回與撤銷要約權(quán)利的。但是，這是社會(huì)所不允許的。所以，我們?cè)噲D用合同的理論來解釋和解決“120”急救中出現(xiàn)的爭端，卻發(fā)現(xiàn)合同的很多制度在這里有使用的不便。既然存在合同法適用的障礙，又怎能說合同法在這些案例中能夠很完美的解決糾紛呢？

（四）市民社會(huì)的不現(xiàn)實(shí)性

傳統(tǒng)民法的社會(huì)根基是市民社會(huì)。亞當(dāng)·佛格深在其《社民社會(huì)的歷史》一書中，描述市民社會(huì)為“一種較少野蠻生活方式的社會(huì)，一種以藝術(shù)與文學(xué)陶冶精神的社會(huì)”，“一種城市生活與商業(yè)活動(dòng)繁榮的社會(huì)?！彼岩陨虡I(yè)為目的的社團(tuán)看成是市民社會(huì)特征。但是，早在19世紀(jì)中葉，市民社會(huì)就因生產(chǎn)力和社會(huì)化的發(fā)展，連同私法一起陷入空前的困惑和混亂中。市民社會(huì)的理想尚未實(shí)現(xiàn)，社會(huì)就在發(fā)展中不經(jīng)意間攪亂了自由資本主義秩序。于是，“國家之手”逐漸全面介入社會(huì)生活，市民社會(huì)與政治國家間的藩籬被沖破，國家理直氣壯的承擔(dān)其社會(huì)職責(zé)。面對(duì)日益復(fù)雜的社會(huì)政經(jīng)結(jié)構(gòu)，國家不得不積極地參與到經(jīng)濟(jì)生活地管理、調(diào)控和運(yùn)作中。傳統(tǒng)地民法理論的根基動(dòng)搖了，它專斷的統(tǒng)治地位必然也受到震撼，新的正義觀及相應(yīng)法律規(guī)范被呼應(yīng)出現(xiàn)。

三、“120”急救案呈現(xiàn)出的法律個(gè)性

“120”急救案顯現(xiàn)出與傳統(tǒng)民法不完全吻合的特征，下面我們具體分析一下它所包含的法律個(gè)性。

（一）公共利益（群體利益）的需求

分散的求救人和醫(yī)院來說，處在不平等的地位。在當(dāng)事人處在不平等的地位時(shí)，不能夠真正地說，他們之間的協(xié)議是他們的意志自由交流的結(jié)果。在這樣的情況下，處于劣勢的一方會(huì)受到極大的壓制，就像真正的強(qiáng)迫一樣，為了維護(hù)這樣的平等，社會(huì)可以進(jìn)行干預(yù)。實(shí)際生活中真正存在一個(gè)不可忽視的群體利益，相應(yīng)的社會(huì)就需要考量這樣的需求，從法律的角度賦予他們特殊的權(quán)利，給對(duì)應(yīng)的主體施加特別的義務(wù)。霍布斯在他的《普通法》一書中斷言：法律的靈魂從來不是邏輯，而始終是經(jīng)驗(yàn)。因此為實(shí)現(xiàn)公共利益，對(duì)原私法關(guān)系加以變更，以調(diào)整新型的社會(huì)關(guān)系，是社會(huì)的需求。

（二）主體上的異化

作為法律關(guān)系主體的醫(yī)院一方，它是具體的、確定的；而求救人一方，不是特定的，具有一定的抽象性，只要處在生命危險(xiǎn)、健康危機(jī)中的人，都可能成為救助對(duì)象。相對(duì)來說，求救方是一個(gè)利益群體，他在長遠(yuǎn)的階段不是確定的，但是在一定時(shí)刻，又有一定的具體性，或者說具有適度的具體性。

醫(yī)院作為職業(yè)化的單位，有其一定的專業(yè)特長，相對(duì)于一個(gè)個(gè)求助的人來說，它是強(qiáng)勢。僅僅從形式上的平等來對(duì)待雙方的權(quán)利與義務(wù)，達(dá)到的是結(jié)果的不平等。因此，首先需要正確看待法律關(guān)系主體的特性，從而在法律內(nèi)容上進(jìn)行矯正，實(shí)現(xiàn)“相反數(shù)的和為零”。

同時(shí)，作為醫(yī)院來說，它的公益性強(qiáng)，經(jīng)營性弱，相對(duì)獨(dú)立于政府等特點(diǎn)，在法律關(guān)系中有很多問題是需要正視的。比如用法人的獨(dú)立人格來對(duì)待醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患爭議時(shí)，醫(yī)院能不能以其全部財(cái)產(chǎn)承擔(dān)責(zé)任？

（三）權(quán)利與義務(wù)關(guān)系的異化

權(quán)利在本質(zhì)上體現(xiàn)為人依其意思實(shí)施行為的自由。法諺更是說到“法不禁止即自由”。從傳統(tǒng)的民法觀念來看，權(quán)利不是法律賦予的，它是一種自然狀態(tài)，法律只是對(duì)它進(jìn)行保護(hù)。但是，在醫(yī)院的救助活動(dòng)中，它的權(quán)利并不是廣泛的，不能同私法自治那樣，由醫(yī)院和求救人來約定醫(yī)院的權(quán)利。醫(yī)院的權(quán)利也是法律賦予的，從而保證求救人的利益的實(shí)現(xiàn)。對(duì)應(yīng)的，求救人的權(quán)利通過法律的安排，使其更彰顯出來。如此看來，在這樣的法律關(guān)系中體現(xiàn)的權(quán)利具有法定化的特性。

醫(yī)院不履行救助義務(wù)，只能用違約來規(guī)制嗎？醫(yī)院的義務(wù)是特定的，應(yīng)該由特別的管制來督促它履行義務(wù)。這里的義務(wù)有類似職責(zé)的特點(diǎn)，出現(xiàn)醫(yī)院不履行義務(wù)的時(shí)候，除了由醫(yī)院向求救人進(jìn)行賠償外，監(jiān)管部門也要運(yùn)用行政職權(quán)，對(duì)其進(jìn)行處罰強(qiáng)制其作為和正當(dāng)作為。這個(gè)很相似于行政機(jī)關(guān)因?yàn)椴蛔鳛樗袚?dān)的法律責(zé)任。

（四）政府的監(jiān)管矯正不平等

從上圖可以看出存在三對(duì)法律關(guān)系，衛(wèi)生部門和醫(yī)院之間是直接的行政法律關(guān)系；醫(yī)院與患者之間是針對(duì)求救與救助展開的法律關(guān)系；衛(wèi)生部門和患者之間是一種間接的行政關(guān)系（行政監(jiān)督）。正是衛(wèi)生部門的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的民法調(diào)整方法的缺陷才能得到矯正。首先，行政機(jī)關(guān)代表公共利益監(jiān)管醫(yī)院，把公共利益內(nèi)化在行政行為中。其次，患者把醫(yī)院在救助行為中的不正當(dāng)作為反饋給行政機(jī)關(guān)，使其主張轉(zhuǎn)化為公共利益的聲音，并找到代表。并且，患者可以直接要求行政機(jī)關(guān)履行行政職權(quán)，糾正醫(yī)院的不正當(dāng)行為。

四、案件處理的合理機(jī)制

在本文案例的最終判決中，可以看出司法機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)院和求救人的權(quán)利進(jìn)行了平衡，“醫(yī)院在接到急救電話后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)派救護(hù)車出診，而該醫(yī)院在接到家屬的急救電話后，沒有按照規(guī)定出車救治，耽誤救治時(shí)間，貽誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者李琴搶救無效死亡。竹山縣人民醫(yī)院存在過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。”可是，我們沒有看到體現(xiàn)這種特殊法律關(guān)系特點(diǎn)的評(píng)述，以及法院判案的理論思維過程和價(jià)值判斷。繼續(xù)結(jié)合文章前面的分析，作者認(rèn)為，處理這樣的案件，應(yīng)該相應(yīng)的重視以下內(nèi)容。

（一）直接肯定公共利益

醫(yī)院法律責(zé)任的加大，來自維護(hù)群體利益。因此，在分析實(shí)際問題時(shí)，必須從“真正目的”出發(fā)，考量有沒有“為實(shí)現(xiàn)公共利益”的動(dòng)機(jī)。既然，“120”急救系統(tǒng)的設(shè)置，出于“救死扶傷”的目的，那么，醫(yī)院不作為或者作為不正當(dāng)時(shí)，就應(yīng)當(dāng)讓它承擔(dān)法律責(zé)任。不必羞羞答答地從合同法中去找違約等理由，直接從法律給醫(yī)院法定的職責(zé)中尋找依據(jù)。這樣也可以淡化醫(yī)院的權(quán)利觀念，增強(qiáng)其義務(wù)觀念，使其始終能從患者群體的利益出發(fā)，主動(dòng)積極地實(shí)施救助。司法的作用不僅僅在解決個(gè)案，更重要的是帶給社會(huì)一種法律理念，推動(dòng)新的適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的觀念的普及，這也是法治社會(huì)的客觀要求。司法機(jī)關(guān)應(yīng)該主動(dòng)擔(dān)當(dāng)起這個(gè)職責(zé)。

（二）醫(yī)院法律責(zé)任的多元化

求救者因?yàn)獒t(yī)院的不作為或者作為不正當(dāng)受到損害時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該向他們進(jìn)行賠償，這是對(duì)被損害者的補(bǔ)救。同時(shí)，我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：醫(yī)院只要對(duì)自己的職責(zé)不履行，就應(yīng)該承擔(dān)法律責(zé)任。相反，我們應(yīng)該淡化“職責(zé)的不履行是損害發(fā)生的唯一原因，才承擔(dān)責(zé)任”的思維。本文所引用的案例中一審法院的判決書所寫“在呼救地址清楚的情況下，醫(yī)院規(guī)定5分鐘內(nèi)出車，而李琴患的是心臟驟停，應(yīng)在4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，否則心室顫動(dòng)發(fā)生后，患者將在4-6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后過渡到生物學(xué)死亡。按照出車時(shí)間的規(guī)定，加上途中時(shí)間，被告即使出車也無法挽回死者李琴的生命。所以，該院認(rèn)為李琴的死亡與被告之間沒有因果關(guān)系，遂駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。”顯然是強(qiáng)調(diào)了直接因果關(guān)系。但是，我們已經(jīng)論證了醫(yī)院的義務(wù)有類似職責(zé)的特點(diǎn)，職責(zé)缺位時(shí)醫(yī)院就應(yīng)該承擔(dān)法律責(zé)任。所以，“120”急救系統(tǒng)接到電話后沒有出車，只要出現(xiàn)求救者死亡、傷情惡化等情況，醫(yī)院理所當(dāng)然承擔(dān)一定賠償責(zé)任。從而使承擔(dān)賠償責(zé)任具有一定的懲罰職能。當(dāng)然具體的責(zé)任分擔(dān)是有個(gè)界限的，這只是技術(shù)問題，我們首先應(yīng)該從理念上把握這個(gè)思想。

醫(yī)院除了直接向求救者進(jìn)行賠償外，還應(yīng)該向行政機(jī)關(guān)承擔(dān)相應(yīng)的行政處罰責(zé)任。這個(gè)責(zé)任雖然具有懲罰的性質(zhì)，筆者覺得更大作用在預(yù)防以后的類似行為的發(fā)生。群體利益的保護(hù)更關(guān)鍵是能夠從單一的事件中找到維護(hù)整體利益的方法。醫(yī)院承受多元的責(zé)任，是增強(qiáng)其服務(wù)理念、責(zé)任意識(shí)的好辦法。

完善對(duì)直接責(zé)任人的追償制度和處分制度。醫(yī)院工作人員的職務(wù)行為中，難免夾雜個(gè)人的主觀因素。在醫(yī)院責(zé)任的承擔(dān)前提下，進(jìn)一步規(guī)制工作人員，雙管齊下，可以更充分地保護(hù)患者群體利益。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)體制的跟進(jìn)，分擔(dān)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院是治病防病、保障人民健康的社會(huì)主義衛(wèi)生事業(yè)單位。出于它的公益性，我們不能直接拿法人制度來分析它的法律責(zé)任承擔(dān)。如果醫(yī)院是獨(dú)立的民法意義的法人，是不是可以允許出現(xiàn)傾其全部財(cái)產(chǎn)賠償患者的損害，甚至申請(qǐng)其破產(chǎn)？很明顯的，公共利益的長久維護(hù)，需要醫(yī)院的持續(xù)存在。但是，患者的損失又怎樣得到賠償呢？醫(yī)院當(dāng)然可以向保險(xiǎn)公司求助。國家可以建立相應(yīng)的保險(xiǎn)公司專理公共事業(yè)單位的風(fēng)險(xiǎn)，為社會(huì)公共利益的最終實(shí)現(xiàn)尋求更完美的機(jī)制。并且類似機(jī)動(dòng)車的強(qiáng)制險(xiǎn)一樣，醫(yī)院是必須投保，從而使患者又底線保障。