股骨粗隆間骨折患者住院費(fèi)用影響因素分析

王璞琳，郭錦麗

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，山西太原 030001)

股骨粗隆間骨折是指骨折線位于股骨頸基底部與小粗隆水平之間，是主要的髖部骨折類型，占其49%［1］。國(guó)外學(xué)者根據(jù)動(dòng)態(tài)的人口統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)，髖部骨折的人口數(shù)將在未來(lái)50年翻3倍［2］。在美國(guó)，有關(guān)股骨粗隆間骨折的年護(hù)理支出預(yù)計(jì)在幾年后將超過(guò)150億美元［3］。股骨粗隆間骨折以往多主張非手術(shù)治療，但傷后長(zhǎng)期制動(dòng)牽引會(huì)引發(fā)很多并發(fā)癥。此外，膝關(guān)節(jié)永久性的功能受限較常見(jiàn)［4］。近40年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者更傾向于手術(shù)治療，包括內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但目前針對(duì)股骨粗隆間骨折究竟該選取何種術(shù)式，仍存在很大爭(zhēng)議［5］?；颊卟扇∈中g(shù)治療意味著要擔(dān)負(fù)更高的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源的消耗也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

本研究以我院患者為調(diào)查對(duì)象，收集符合研究條件的股骨粗隆間骨折患者155例，統(tǒng)計(jì)患者的基本情況及直接醫(yī)療成本，分析住院費(fèi)用的影響因素，為醫(yī)院管理和臨床工作提供了科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取了2013年1月1日至2013年12月31日期間住院的年齡在70歲以上的股骨粗隆間骨折患者，主要診斷為股骨粗隆間骨折，出院時(shí)手術(shù)結(jié)果均為治愈，排除了最終行保守治療者，選取符合條件的手術(shù)患者共155例。

資料來(lái)源于我院信息管理中心，信息可靠。手術(shù)類別分為人工股骨頭置換術(shù)、全髖置換術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。費(fèi)用資料僅記錄患者住院的直接醫(yī)療成本。

在收集的155例粗隆間骨折的手術(shù)患者中，年齡最小70歲，最大94歲，平均年齡為79.39歲;女性94例，男性61例。按照手術(shù)方式分為內(nèi)固定組和人工關(guān)節(jié)置換組，其中實(shí)施了內(nèi)固定術(shù)的患者135例，平均住院天數(shù)為12 d，平均年齡79歲;實(shí)行人工關(guān)節(jié)置換的患者20例，平均天數(shù)為11.3 d，平均年齡82歲。在比較不同手術(shù)方式對(duì)費(fèi)用的影響時(shí)，控制兩組之間患者的整體健康和年齡組別是相同的。研究對(duì)象年齡分為70～79歲、80～89歲、≥90歲三組。對(duì)組間患者年齡及整體健康狀況進(jìn)行秩和檢驗(yàn)(Kolmogorov-Smirnov Z檢驗(yàn))，P＞0.05，說(shuō)明選取的155例患者兩組之間整體健康(合并癥 P=0.667、術(shù)前牽引 P=0.986)、性別(P=0.999)和年齡(P=0.223)組別是相同的。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法 分類輸入數(shù)據(jù)建立成庫(kù)，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者住院費(fèi)用及構(gòu)成數(shù)據(jù)資料 患者平均住院費(fèi)用為51057.28元，從手術(shù)方式來(lái)看，不同的手術(shù)方式費(fèi)用具有顯著差異。內(nèi)固定組的平均費(fèi)用為50391.68元，人工關(guān)節(jié)置換組的平均費(fèi)用為55550.04元。將兩組總費(fèi)用中的材料費(fèi)去除，進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＞0.05(P=0.22)，說(shuō)明兩組費(fèi)用總體分布位置相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。付費(fèi)方式中醫(yī)保的比例為66.45%，其中醫(yī)保包括市醫(yī)保、新農(nóng)合、省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保及高干退休人員。費(fèi)用構(gòu)成中可以看出兩組患者總費(fèi)用中均為醫(yī)療材料費(fèi)占比例最高(46.04%，46.71%)。按照手術(shù)方式的不同，對(duì)內(nèi)固定組和人工關(guān)節(jié)置換組的患者進(jìn)行14項(xiàng)費(fèi)用類別的非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果材料費(fèi)一項(xiàng)中P＜0.05(P=0.002)，說(shuō)明兩組患者的材料費(fèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 患者住院費(fèi)用影響單因素分析(K-W檢驗(yàn)) 對(duì)患者的住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行方差分析和非參數(shù)檢驗(yàn)(包括Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)、Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)、Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn))(見(jiàn)表1)。結(jié)果顯示，不同性別、年齡和付費(fèi)方式患者的平均總住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，術(shù)前牽引及受傷原因?qū)傋≡嘿M(fèi)用沒(méi)有影響;而從術(shù)前伴隨疾病來(lái)看，合并癥種類不同的患者平均總住院費(fèi)用的影響有顯著差異，大體呈增高趨勢(shì);住院天數(shù)對(duì)患者總住院費(fèi)用的影響有顯著差異，且呈增高趨勢(shì);受傷至手術(shù)時(shí)間的不同對(duì)其有顯著影響，受傷1周內(nèi)做手術(shù)的患者占到60%;手術(shù)方式、內(nèi)植物材料對(duì)患者總住院費(fèi)用的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者住院總費(fèi)用影響因素分析(±s，元)

表1 患者住院總費(fèi)用影響因素分析(±s，元)

2.3 患者住院費(fèi)用多因素分析 將合并癥、住院天數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及手術(shù)材料作為自變量，并對(duì)手術(shù)方式、手術(shù)材料中的虛擬變量進(jìn)行賦值(見(jiàn)表2)?？傎M(fèi)用為偏態(tài)分布，首先對(duì)總費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)換(服從正態(tài)分布)，將其對(duì)數(shù)作為因變量。通過(guò)多元逐步回歸分析(見(jiàn)表3)，方差分析 F 值為7.128，P＜0.05(P=0.000)，說(shuō)明該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出以下回歸方程:Y=4.456+0.006X3+0.136 d4+0.177 d5+0.188 d6。

3 討 論

美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)主席Lewis教授文章在《費(fèi)用、能力、消費(fèi)者:醫(yī)學(xué)新千年的挑戰(zhàn)》一文中提到，醫(yī)療費(fèi)用的支出對(duì)社會(huì)發(fā)展具有不容忽視的影響，但這一點(diǎn)在我國(guó)尚未得到足夠的重視［6］。有文獻(xiàn)指出，美國(guó)每年有股骨近端骨折患者25萬(wàn)，費(fèi)用達(dá)87億元，占用醫(yī)院床位的30%［7］。骨折后期康復(fù)費(fèi)用也應(yīng)該重點(diǎn)考慮，有學(xué)者對(duì)老年女性髖部骨折進(jìn)行1年的全程醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，結(jié)果顯示在出院后1年的后期骨折康復(fù)中，平均花費(fèi)為7300美元，其中護(hù)理方面占31%，康復(fù)中心31%，醫(yī)院復(fù)診16%，家庭物理治療14%，其他8%［8］。

表2 影響因素及變量賦值方法

表3 患者住院費(fèi)用影響因素多元逐步回歸分析

從患者基本情況來(lái)看，本研究中選取70歲以上老年患者，女性占60.65%，患者全部采取手術(shù)治療，研究中實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)者占87%，說(shuō)明內(nèi)固定術(shù)是粗隆間骨折患者主要治療方法。

從患者住院費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，患者住院總費(fèi)用中所占比例較高的有材料費(fèi)和西藥費(fèi)，兩組所占比例均超過(guò)60%，說(shuō)明住院費(fèi)用的構(gòu)成比例不合理，主要與一次性內(nèi)置物材料和抗血栓藥物及抗骨質(zhì)疏松藥物的使用有關(guān)。調(diào)查中西藥費(fèi)所占比重僅次于材料費(fèi)，可以看出其是一個(gè)重要影響因素，與國(guó)內(nèi)其他住院費(fèi)用的研究結(jié)果一致［9］。

從患者住院費(fèi)用影響因素來(lái)看，不同性別、年齡、付費(fèi)方式、術(shù)前牽引及受傷原因?qū)傋≡嘿M(fèi)用無(wú)影響。而患者伴隨疾病、合并癥種類、住院天數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間的不同、手術(shù)方式及內(nèi)置物使用材料的不同對(duì)患者平均總住院費(fèi)用差異有顯著差異。經(jīng)過(guò)多因素分析，住院天數(shù)是影響患者總住院費(fèi)用的重要因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從兩組患者費(fèi)用類別比較來(lái)看，兩組費(fèi)用類別中只有材料費(fèi)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)固定組患者的平均費(fèi)用低于關(guān)節(jié)置換組，調(diào)查中所選患者的出院治療結(jié)果均為治愈，可以得出在相同的臨床結(jié)局下，實(shí)施內(nèi)固定術(shù)治療的患者花費(fèi)較少。國(guó)外一些文獻(xiàn)資料指出，股骨粗隆間骨折患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的費(fèi)用與內(nèi)固定術(shù)費(fèi)用間無(wú)顯著差異，甚至要低于內(nèi)固定組，認(rèn)為該差異是由于兩組患者在初次出院后的康復(fù)、護(hù)理、復(fù)查及再次翻修等費(fèi)用中存在差異所造成的。由于本研究中僅統(tǒng)計(jì)了患者初次住院的費(fèi)用，并未包括出院后的復(fù)查、康復(fù)鍛煉、藥物治療、二次手術(shù)等，推測(cè)如考慮上述其他費(fèi)用支出，可能會(huì)得出相似結(jié)論。調(diào)查中不同手術(shù)方式的費(fèi)用構(gòu)成相似，應(yīng)積極探索單病種不同手術(shù)治療的費(fèi)用模式，規(guī)范治療過(guò)程，可按照手術(shù)方式建立該術(shù)式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使費(fèi)用結(jié)構(gòu)一目了然。

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