關節(jié)鏡下骨刺切除結合射頻消融術治療跟痛癥

閔紅巍，劉克敏，徐峰，顧蕊，亓攀

(首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院骨關節(jié)康復科，北京 100068)

關節(jié)鏡下骨刺切除結合射頻消融術治療跟痛癥

閔紅巍，劉克敏*，徐峰，顧蕊，亓攀

(首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院骨關節(jié)康復科，北京 100068)

目的 探討關節(jié)鏡下骨刺切除結合射頻消融技術治療跟痛癥的臨床效果。方法 回顧性分析2011年1月至2013年1月共18 例頑固性跟痛癥患者的臨床資料，所有患者都接受了關節(jié)鏡下骨刺切除結合射頻消融技術治療。分別采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足評分對患者術前和術后患足的疼痛和功能進行評估。結果 本組均獲隨訪，隨訪時間10～16個月，平均12個月。VAS平均評分從術前的(7.17±0.38)分降至術后的(2.01±0.16)分，AOFAS后足功能評分從術前的(57.69±10.94)分升至術后的(86.89±8.19)分，術前術后評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 關節(jié)鏡下骨刺切除結合射頻消融技術治療跟痛癥的效果令人滿意，值得臨床推廣應用。

關節(jié)鏡；射頻消融；治療；跟痛癥

跟痛癥是臨床上常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于40～70 歲的中老年人，多為單側，也可為雙側。目前治療方法有很多種，包括休息、口服非甾體類抗炎藥[1]、夜間夾板、足部支具[2]、牽拉鍛煉[3]、體外沖擊波[4]、皮質類固醇激素注射[5]及手術治療。最近，有學者采用富血小板血漿、人絨毛膜或肉毒素A注射治療跟痛癥取得了一定的療效[6-8]。但尚無一種切實有效的療法。筆者自2011年1月至2013年1月對18 例頑固性跟痛癥患者實施了關節(jié)鏡下骨刺切除結合射頻消融技術治療，短期隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組18 例，其中男性8 例，女性10 例；年齡42～67 歲，平均年齡38 歲。左側10 例，右側8 例。入選標準為：a)臨床明確診斷為跟痛癥，病史大于12個月，均為單側患病；b)均有不同程度的足跟部疼痛，以晨起負重時疼痛明顯，晨起步行5 min后采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)自測疼痛強度大于5分；c)經過系統(tǒng)保守治療(至少兩種以上方法包括理療、外用藥物、肢體鍛煉、局部類固醇注射、穿矯形鞋等)6個月以上效果不佳，且X線片顯示跟骨可見骨贅形成。排除標準：a)足跟部曾行手術治療；b)足跟部有過創(chuàng)傷或骨折病史；c)患足部有開放性創(chuàng)口；d)跟骨脂肪墊病變、跟骨高壓癥、神經卡壓等引起的跟痛癥；e)神經肌肉功能紊亂(痙攣性馬蹄足，如腦癱、中風、腦外傷、糖尿病等)；f)體重指數(shù)大于40 kg/m；g)雙側跟痛癥。

1.2 手術方法 術前于患處標記疼痛部位。椎管內麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。在患側大腿根部使用氣囊止血帶，在患足跟骨體部內側，跟骨結節(jié)的前上方和后上方約2 cm處，分別做一1 cm的皮膚切口，以鈍頭穿刺芯鈍性分離皮下組織和跖筋膜，建立一潛在的人工腔隙。按照關節(jié)鏡下的三點操作原理，將帶鈍頭的關節(jié)鏡套管指向跟骨骨刺方向刺穿足底組織，并左右擺動使鈍頭的末端觸及跟骨骨刺。置入30°直徑4 mm的關節(jié)鏡。用刨刀和等離子刀清理跟骨骨刺周圍干擾視野的軟組織，完整地暴露跟骨骨刺。關節(jié)鏡下探查可觀察到跟骨骨刺位于跟骨結節(jié)的前下方，跖筋膜的深面。跖筋膜緊張、增厚，表面有結締組織增生。用磨鉆磨除跟骨骨刺至其表面光滑平坦，術中拍片證實跟骨骨刺已經完整切除。同時，在關節(jié)鏡監(jiān)視下以射頻清理跖筋膜表面增生及退行性變的纖維結締組織。術后患側足部加壓包扎，抬高患肢體減輕腫脹。鼓勵患者早期進行小腿三頭肌牽伸訓練。術后第1天即可下床行部分負重活動，術后2周恢復正常的負重活動。

1.3 觀察指標及療效評定 患者治療過程中及治療后隨訪期間均停用口服鎮(zhèn)痛藥物。采用VAS和美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足功能評分，分別記錄術前，術后1周，3、6、12個月時患者的VAS(晨起步行5 min)評分及術后3、6及12個月時AOFAS后足功能評分。對手術前后足部的疼痛和主動活動、步態(tài)、穩(wěn)定性等進行綜合功能評定[9]。由同一研究組成員對患者進行VAS和AOFAS 后足評分，以確保評定方法的一致性。

2 結 果

本組18 例患者手術過程順利，未發(fā)生切口感染和深靜脈血栓等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，時間10～16個月，平均12個月，無復發(fā)。術前VAS疼痛評分平均(7.17±0.38)分，術后1周、3個月、6個月、12個月分別降至(3.35±0.26)分、(2.11±0.16)分、(2.16±0.19)分、(2.01±0.16)分，與術前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前AOFAS后足功能評分為(57.69±10.94)分，術后3、6、12個月分別升至(86.58±7.61)分、(86.72±7.78)分、(86.89±8.19)分，與術前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。典型病例影像學資料見圖1～7。

圖1 手術切口示意圖 圖2 跟骨骨刺術前X線片(箭頭所示) 圖3 骨刺切除結合射頻消融術后X線片

圖4 關節(jié)鏡下顯露跟骨骨刺(箭頭所示) 圖5 關節(jié)鏡下磨鉆磨除跟骨骨刺(箭頭所示) 圖6 關節(jié)鏡下刨削跖筋膜(箭頭所示) 圖7 關節(jié)鏡下跟骨骨刺和跖筋膜清除后(箭頭所示)

3 討 論

根據Bergmann[10]所述Zacharie可能是描述跟痛癥狀的第一人。1860 年他在討論一種足跟部疾病時寫到患者“晨起時疼痛明顯，在站立、行走1～2 h后疼痛減輕”。這是跟痛癥典型的癥狀，但在當時沒有認識。跟痛癥的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。本癥起病隱匿，患者無創(chuàng)傷史，常主訴足跟部疼痛，尤其是晨起剛負重時疼痛明顯。在疾病早期，患者行走一段時間后癥狀有所緩解。在疾病的晚期，疼痛轉為慢性持續(xù)性鈍痛。查體時足跟處無炎癥表現(xiàn)，常于跟骨結節(jié)內側突處有局限性壓痛。輔助檢查：X線片可表現(xiàn)有跟骨骨刺，但是這不一定與患者的癥狀有關，因為部分無癥狀患者也可出現(xiàn)跟骨骨刺[11]。X線片還能排除跟骨骨囊腫和應力性骨折。MRI檢查可見跖筋膜明顯增厚，其內有大小不等的信號增強區(qū)。B超也可以輔助診斷和治療。

多年來跟痛癥的發(fā)病原因一直有爭論。1900年Plettner在患者的X線片上偶然發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺。此后，越來越多的學者報道了跟骨骨刺的成因及其與跟痛癥之間的關系[11-13]。目前，一些學者認為跟骨骨刺與跟痛癥無關；也有部分學者認為盡管跟骨骨刺與跟痛癥發(fā)病無關，但是骨刺形成后，有些患者又會加重跟痛的癥狀，甚至成為其新的病因。如同頸腰椎骨質增生一樣，單純的跟骨骨刺尚不能稱其為癥，但當跟骨骨刺合并了無菌性炎癥產生局部癥狀，甚至影響跟骨的負重時，則跟骨骨刺即成為致病原因了。因此對于跟骨骨刺的病因屬性不能一概否定或肯定，應當具體看待。同樣，跟痛癥手術中跟骨骨刺的處理也存在著爭議。

根據英國解剖學家Hicks的描述：跖筋膜起始于跟骨結節(jié)前側的跖側面，以后分成幾束，終止于跖趾關節(jié)的跖板、屈肌腱鞘和足趾近節(jié)趾骨的基底部。跖筋膜繞過諸跖骨頭關節(jié)面的圓弧部被拉向遠側，處于一種恒定的張力之下。跖筋膜緊張可以使足弓升高，并使跖筋膜的起點處受到牽拉。這種反復的牽拉在跖筋膜起點處造成慢性損傷，發(fā)生囊狀退行性病變。這正是查體時最常發(fā)現(xiàn)的壓痛點。這種情況與肱骨外上髁炎(網球肘)非常相似，因此有學者稱之為網球跟。由于局部組織受到反復的牽拉損傷，形成慢性炎癥，使組織胺類等炎性物質釋放，刺激局部的神經血管，產生疼痛等癥狀。

對于大部分跟痛癥患者，保守治療能取得滿意的療效。如果經過系統(tǒng)的保守治療6個月以上，患者的癥狀仍未得到明顯緩解，可考慮手術治療。手術方法主要分為開放性手術和微創(chuàng)性手術兩大類。開放性手術包括跖筋膜切斷術、神經松解術、跟骨骨刺切除術、跟骨鉆孔減壓術等。微創(chuàng)性手術包括關節(jié)鏡下手術、針切法、B超引導下經皮切斷術等。目前對這些手術方法缺乏隨機對照的研究，故很難判斷哪種方法療效更好。Barrett等[14]報道652 例由25個骨科醫(yī)生在關節(jié)鏡下完成的跟痛癥手術，成功率高達97%。關節(jié)鏡下射頻消融術是治療跟痛癥的一種新的微創(chuàng)技術，它可以刺激局部血管生長，協(xié)助調節(jié)血管內皮生長因子和αV整合素等多種生長因子，改善局部血液供應，促進跖筋膜的愈合。Tasto等[15]認為射頻消融術引起的抗傷害反應是導致患者術后疼痛迅速緩解的原因。Weil等[16]對10 例經保守治療無效的頑固性跟痛癥患者采用射頻消融術治療，術后隨訪6～12個月，90%患者疼痛得到緩解。El shazly等[17]對22 例跟痛癥患者行關節(jié)鏡下跖筋膜部分切斷術，并結合跟骨鉆孔減壓和跟骨骨刺切除術，所有患者均取得了較好的療效。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，不少學者將其應用于跟痛癥的治療，在關節(jié)鏡下可行跖腱膜松解、跟骨骨刺切除、足底神經松解減壓等治療，均取得了滿意的療效[18-19]。

對于保守治療效果較差的頑固性跟痛癥，應該考慮到其發(fā)病可能與多種因素有關，因此術中應特別注意手術治療的徹底性。本組病例術中均在關節(jié)鏡下同時行跟骨骨刺切除和跖筋膜表面射頻消融治療，同時消除了跟痛癥形成的幾個重要因素，取得了滿意的療效。術中必須切除跟骨結節(jié)前下方內、外兩側的跟骨骨刺。在筆者這種手術方式中，首先切除靠近內側的跟骨骨刺。這是因為內側跟骨骨刺距離切口較近，便于顯露。另一方面，內側跟骨骨刺切除后有利于外側跟骨骨刺的顯露與切除。由于跟骨骨刺是跟痛癥發(fā)病的重要因素之一，同時跟骨骨刺本身對患者的心理造成很大的影響。因此我們要求徹底切除跟骨骨刺，同時在術中拍X線片進行確認。另外，跖腱膜是足底的重要結構，對維持足弓、緩解震蕩有重要意義，對跖筋膜進行射頻消融治療，既消除了病因，又保持了跖腱膜的相對完整。

本術式與傳統(tǒng)開放性手術相比，具有以下優(yōu)勢：a)由于創(chuàng)口只有1～1.5 cm，因此手術切口和瘢痕小，術后患者疼痛輕，減輕了患者的痛苦。b)術后恢復快，縮短了住院時間，降低了治療費用。c)關節(jié)鏡下可直視病變位置及程度，使得手術治療更為直觀和確切。但是，關節(jié)鏡手術需一定的設備，同時對術者技術要求較高，要求接受專業(yè)的技術培訓并熟悉足部解剖，否則容易出現(xiàn)脛神經損傷等并發(fā)癥。

本研究的不足在于，缺乏術后長期隨訪資料，統(tǒng)計病例也相對較少。同時，沒有設置對照組。在將來，仍需要長期的隨訪和前瞻性對照研究來確定此技術的有效性?？傊净仡櫺匝芯靠偨Y了關節(jié)鏡下跟骨骨刺切除結合射頻消融技術治療頑固性跟痛癥的臨床效果，術后短期隨訪療效比較確切，術后長期療效有待于進一步驗證。

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中國康復研究中心科研項目(2011-33)；*本文通訊作者：劉克敏

1008-5572(2015)04-0370-04

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2014-06-25

閔紅巍(1971- )，男，副主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，100068。