PKP治療新鮮和陳舊骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

邊朝輝，李國勝*，唐海

(1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 102400；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

PKP治療新鮮和陳舊骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

邊朝輝1，李國勝1*，唐海2

(1.北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 102400；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

目的 觀察并比較經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)對于新鮮和陳舊性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 自2008年1月至2013年12月收治的42 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進行回顧性分析。其中新鮮骨折27 例，陳舊骨折15 例。兩組均給予經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療。對兩組術(shù)后疼痛緩解、Cobb角度差值、椎體高度改變率進行比較和統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 在疼痛緩解方面，術(shù)后6～48 h新鮮組緩解人數(shù)25 例(占92.6%)，陳舊組緩解人數(shù)14 例(占93.3%)。兩組術(shù)后2周的視覺模擬評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)后2周與術(shù)后12個月隨訪時視覺模擬評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在椎體高度改變率及Cobb角差值變化方面，新鮮組患者術(shù)后椎體前緣改變率和椎體中緣改變率及Cobb角差值均有較大幅度的改善，和陳舊組相比變化明顯，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 PKP為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法，其在止痛方面，對于新鮮和陳舊骨折均有良好療效。但在恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形方面，新鮮骨折療效明顯好于陳舊骨折。因此，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者，建議盡可能在新鮮期給予PKP治療。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)為老年患者的常見疾病，據(jù)統(tǒng)計，50 歲以上婦女中有約8%，65 歲以上老人有約27%患有OVCF[1]。OVCF常引起患者頑固性腰背部疼痛、脊柱后凸畸形，進而嚴(yán)重影響腰部功能，降低老年人的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，給患有OVCF的患者帶來福音，其對于新鮮椎體骨質(zhì)疏松性骨折能明顯的緩解疼痛、糾正后凸畸形，效果滿意。但對于陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效，目前報道不多。自2008年1月至2013年12月收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者共42 例，共計48個椎體，其中新鮮骨折患者27 例，陳舊骨折患者15 例，均給予PKP治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者42 例，均有腰背部疼痛、腰椎活動受限的臨床表現(xiàn)，均無明顯脊髓壓迫癥狀。經(jīng)X線片、CT及MRI檢查明確診斷，并且CT檢查示椎體后壁均完整。其中，新鮮胸腰椎骨折27 例，共30個椎體，分為A組。包括男3 例，女24 例；年齡為58～81 歲，平均(69.67±8.30) 歲。其中單椎體25 例，雙椎體1 例，三椎體1 例。累計節(jié)段：T101椎，T112椎，T126椎，L119椎，L22椎；陳舊性胸腰椎骨折15 例，共18個椎體，分為B組。包括男性2 例，女性13 例；年齡為60～86 歲，平均(70.45±6.14) 歲。其中單椎體13 例，雙椎體1 例，三椎體1 例。累計節(jié)段：T111椎，T125椎，L110椎，L21椎，L31椎。兩組患者術(shù)前均進行QCT檢查骨密度情況，新鮮組平均術(shù)前腰部QCT為(71.17±5.61) mg/cm3，陳舊組平均術(shù)前腰部QCT為(71.52±6.72) mg/cm3。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進行各項術(shù)前檢查，身體情況符合手術(shù)條件擇期進行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者俯臥于手術(shù)床，腹部懸空。新鮮骨折的患者給予手部按壓骨折部位，適當(dāng)給予復(fù)位。給予局麻。用克氏針定位。在C型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將1枚引導(dǎo)針置入椎體椎弓根影的外上緣，即左側(cè)10點方向，右側(cè)2點方向。側(cè)位上導(dǎo)針位于椎弓根影的中下緣。將帶有探針的套管插入至椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，拔出導(dǎo)針及探針，將精細鉆通過套管插入，在C型臂引導(dǎo)下于椎體內(nèi)鉆出一條骨隧道。精細鉆的鉆入需根據(jù)患椎殘留部分的位置來選擇適當(dāng)?shù)姆较?水平、偏頭側(cè)、偏尾側(cè))。當(dāng)鉆進入椎弓根后至椎體后壁時，C型臂正位片顯示鉆尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位示鉆位于椎弓根影的中線處，說明進鉆方向正確。其鉆入的深度理想位置為椎體前3/4處，最好為由后向前下斜行。在C型臂透視下，將帶有顯影對比劑的球囊膨脹(壓力小于300psi)，將球囊周圍的骨質(zhì)壓縮，使椎體內(nèi)形成一個供骨水泥填充的空腔，抬升終板及骨折的皮質(zhì)，恢復(fù)椎體高度，減輕后凸畸形。拔除球囊，低壓注入拉絲期骨水泥。拔出相應(yīng)器械。縫合傷口，術(shù)畢。

1.4 評估指標(biāo) 記錄術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后12個月隨訪時疼痛情況，用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛緩解程度。測量并記錄術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后12個月椎體高度椎體高度(前緣、中部)及Cobb角度數(shù)值，計算出Cobb角度差值、椎體前緣高度和椎體中部高度改變率，具體計算方法為：椎體前緣改變率=(術(shù)后2周椎體前緣高度-術(shù)前椎體前緣高度)/術(shù)前椎體前緣高度，椎體中部改變率=(術(shù)后2周椎體中部高度-術(shù)前椎體前緣高度)/術(shù)前椎體中部高度，Cobb角度差值=術(shù)后2周Cobb角度-術(shù)前Cobb角度。

1.5 數(shù)據(jù)處理 相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行處理，新鮮組和陳舊組間數(shù)據(jù)進行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后12個月隨訪時數(shù)據(jù)的比較進行配對t檢驗，并發(fā)癥情況分別采用卡方檢驗的矯正公式和確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且差異明顯。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者均完全耐受手術(shù)。其中新鮮組1 例患者由于穿刺進針角度過大、穿刺點不準(zhǔn)確造成雙下肢不全癱瘓，經(jīng)術(shù)后3個月的營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療后雙下肢肌力恢復(fù)至5級。有4 例出現(xiàn)骨水泥滲漏，均為向椎間滲漏；陳舊組中有3 例出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中2 例為向椎間滲漏，1 例向椎體前緣滲漏。所有骨水泥滲漏患者均無明顯癥狀及體征。其余患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)脊髓損傷、球囊破裂及骨水泥滲漏情況。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，無神經(jīng)損傷、脊髓受壓、肺栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后均1周內(nèi)出院。術(shù)后隨訪時間12～24個月，新鮮組平時隨訪時間(15.9±4.1)個月，陳舊組平均隨訪時間(16.6±2.5)個月。

2.2 疼痛緩解情況 術(shù)后6～48 h內(nèi)，絕大多數(shù)患者疼痛癥狀得到明顯緩解，甚至完全消失。其中新鮮組緩解人數(shù)25 例(占92.6%)，陳舊組緩解人數(shù)14 例(占93.3%)。兩組術(shù)后2周的VAS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)后2周與術(shù)后12個月隨訪時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者各時間點VAS評分比較

2.3 椎體高度及Cobb角變化 新鮮組術(shù)后2周及術(shù)后12個月隨訪時椎體前緣高度、椎體中部高度及Cobb角，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周及術(shù)后12個月隨訪數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。陳舊組看，術(shù)后2周及術(shù)后12個月隨訪時椎體前緣高度、椎體中部高度及Cobb角，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周及術(shù)后12個月隨訪數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個月椎體高度(前緣、中部)、Cobb角比較

2.4 兩組間患者椎體高度改變率及Cobb角差值變化情況 新鮮組患者術(shù)后椎體前緣改變率和椎體中緣改變率及Cobb角差值均有較大幅度的改善，和陳舊組相比變化明顯，兩組間相比有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01，見表3)。

表3 兩組患者椎體高度改變率及Cobb角差值變化情況

2.5 兩組間患者并發(fā)癥比較 新鮮組和陳舊組中骨水泥滲漏情況比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。新鮮組和陳舊組中神經(jīng)損傷情況比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例)

典型病例一為64 歲女性患者，因“摔傷后腰部疼痛1周”。入院后行X線及MRI檢查示新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，行L2經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后療效明顯，患者腰部疼痛明顯好轉(zhuǎn)(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L2椎體壓縮骨折

典型病例二為66 歲女性患者，因腰部疼痛1年入院。入院后行X線及MRI檢查，考慮陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，入院后給予L1、L3、L5經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后療效明顯，疼痛明顯改善(見圖4～6)。

3 討 論

圖2 術(shù)前MRI示T1和壓脂像信號改變，考慮為新鮮骨折

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示L2椎體骨水泥填充良好，椎體高度部分恢復(fù)

圖4 術(shù)前X線片示L1、L3、L5椎體壓縮骨折

3.1 椎體壓縮骨折的治療方法 老年人由于骨形成及骨礦化降低，骨的脆性增加，因而骨折的危險性有所增加[2]。目前我國患有骨質(zhì)疏松的患者占總?cè)丝诒壤_5.6%，而發(fā)生胸腰椎骨折的比例達20%以上。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，目前主要有以下幾種方法。

圖5 MRI示三椎體T1、T2信號無明顯改變，考慮陳舊骨折

圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示L1椎體骨水泥填充良好， L3、L5椎體骨水泥有少量向椎間隙滲出

非手術(shù)治療：由于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不累計椎弓根結(jié)構(gòu)，一般不致壓迫脊髓引起截癱癥狀，故骨折的治療一般為非手術(shù)治療為主[3]。主要包括臥床休息、口服止痛藥物和佩戴支具等。但長期的臥床可引起機體功能的喪失，導(dǎo)致肺不張、肺炎、深靜脈血栓的形成和肺栓塞等。

前路鋼板或后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)：對于少數(shù)有神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者應(yīng)給予手術(shù)前路或后路椎弓根螺釘內(nèi)固定。其主要用于中老年、特別是50 歲上下的椎體爆裂骨折或椎體壓縮骨折患者。由于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者合并脊髓壓迫癥狀比例較低，且由于患者合并有骨質(zhì)疏松，其容易導(dǎo)致螺釘松動，進而出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，因此，總體來說內(nèi)固定系統(tǒng)在OVCF患者中應(yīng)用較少。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)和椎體成形術(shù)(percutaneous ertebroplasty，PVP)：PKP和PVP都是近年來發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，均在OVCF中有了廣泛的應(yīng)用，其止痛和恢復(fù)椎體的強度、硬度的作用確切。PVP為直接將水泥高壓注入椎體中，雖可止痛，但對于壓縮椎體高度無恢復(fù)。PKP除能緩解疼痛外，由于首先有球囊對椎體進行撐開擴張，因此對椎體的復(fù)位和后凸畸形的矯正有明顯的作用。因此在OVCF的治療選擇中，對椎體壓縮輕微不明顯、僅為解決臨床疼痛等不適癥狀者，可優(yōu)先考慮PVP；而對于壓縮明顯，存在明顯后凸畸形的患者，則優(yōu)先考慮PKP。并且總體來說，PKP安全性高于PVP[4]。

3.2 PKP對新鮮和陳舊骨折的療效 PKP對于新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形的關(guān)鍵在于球囊擴張撐開傷椎椎體，使傷椎的上椎板抬升，進而使傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形得以矯正，然后再低壓力下向擴張的空腔內(nèi)注入足夠的水泥，使其對傷椎進行加固，進而維持椎體的高度。而對于陳舊性椎體壓縮骨折，由于受傷時間長，傷椎椎體內(nèi)存在不同程度的修復(fù)和骨化，使PKP球囊的撐開、擴張椎體及上椎板上抬相對困難，并且程度有限。另外，PKP手術(shù)過程中為防止出現(xiàn)新發(fā)骨折、避免出現(xiàn)骨水泥滲漏的并發(fā)癥，不能過分追求恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形。因此，對于椎體高度恢復(fù)和后凸畸形矯正方面，PKP對新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有較好的療效。

對于止痛方面，PKP的止痛機制可能為骨水泥增加了椎體的強度，從而穩(wěn)定了壓縮椎體內(nèi)的微骨折，減少骨折端的微運動，因此減少對痛覺神經(jīng)末梢的刺激；骨水泥在聚合反應(yīng)時產(chǎn)熱或其本身具有的化學(xué)毒性致周圍感覺神經(jīng)末梢壞死，而減輕疼痛癥狀；由于傷椎的高度均有一定程度的恢復(fù)，其重建椎體穩(wěn)定性起到了止疼作用[5]。而新鮮和陳舊骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的止痛機制類似，因此兩組療效相當(dāng)。

3.3 椎體成形術(shù)的注意事項 PKP的并發(fā)癥主要包括骨水泥滲漏、肺栓塞、脊髓損傷、神經(jīng)根損傷等。本次研究共有1 例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，考慮為穿刺過程中進針點偏內(nèi)、進針角度過大導(dǎo)致球囊進入椎管、撐開球囊過程中損傷神經(jīng)所致。因此，在PKP手術(shù)過程中，進針點要準(zhǔn)確、角度要適當(dāng)，而且要用C型臂監(jiān)測穿刺針的位置，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對于骨水泥的滲漏情況，新鮮組和陳舊組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]其滲漏原因可能與穿刺針穿破椎體緣、骨水泥量過大和骨水泥過稀有關(guān)。因此，在手術(shù)操作過程中，也需對骨水泥情況給予進一步的注意，避免骨水泥的滲漏。

綜上所述，PKP為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法，其在止痛方面，對于新鮮和陳舊骨折均有良好療效。但在恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形方面，新鮮骨折療效明顯好于陳舊骨折。因此，對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者，建議盡可能在新鮮期給予PKP治療。

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1008-5572(2015)04-0366-05

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2014-11-12

邊朝輝(1969- )，男，副主任醫(yī)師，北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，102400。

*本文通訊作者：李國勝