謝萍教授治療經(jīng)前綜合征驗(yàn)案舉隅

查 娟 王 琳 涂曉玲 謝 萍

謝萍教授治療經(jīng)前綜合征驗(yàn)案舉隅

查 娟1王 琳1涂曉玲1謝 萍2*△

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)七年制本碩連讀生2009級(jí)，成都610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，成都610072）

經(jīng)前期綜合征是婦科常見病，臨床發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。謝萍教授認(rèn)為經(jīng)前期綜合征多責(zé)之于肝郁氣滯、樞機(jī)不利、氣血陰陽(yáng)失和，以調(diào)和為治療大法，重在疏肝解郁、開闔樞機(jī)、調(diào)和氣血陰陽(yáng)，以柴桂龍骨牡蠣湯為主方，靈活化裁，隨證加減，每獲良效，臨床可供參考。

經(jīng)前期綜合征；經(jīng)行情志異常；柴桂龍骨牡蠣湯

經(jīng)前期綜合征是指女性在月經(jīng)前周期性發(fā)生的影響出現(xiàn)婦女日常生活和工作、涉及軀體精神及行為的癥候群，月經(jīng)來(lái)潮后可自然消失。伴有嚴(yán)重情緒不穩(wěn)定者稱為經(jīng)前焦慮障礙［1］。其發(fā)病率較高，約30%的育齡女性患有經(jīng)前期綜合征，5%～8%患有經(jīng)前焦慮障礙，患者工作、生活、社交等受到不同程度的影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)前綜合征的病因解釋尚無(wú)明確定論，可能與體內(nèi)卵巢激素水平，腦神經(jīng)遞質(zhì)，精神社會(huì)因素，前列腺素，催乳素等密切相關(guān)［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PMS治療主要有抗抑郁藥及抗焦慮藥等［4］。患者對(duì)藥物的副作用存在一定的擔(dān)憂顧慮［5］，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。經(jīng)前期綜合征相當(dāng)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中經(jīng)行情志異常疾病。經(jīng)行情志異常是指每值經(jīng)行前后或經(jīng)期，出現(xiàn)煩躁易怒，悲傷啼哭，或情志抑郁，喃喃自語(yǔ)，或徹夜不眠，甚或狂躁不安，經(jīng)后復(fù)如常人者［6］。古籍文獻(xiàn)無(wú)病名，但有相關(guān)臨床表現(xiàn)、病機(jī)及治法的記載。如《陳素庵婦科補(bǔ)解·經(jīng)行發(fā)狂譫語(yǔ)論》曰：“經(jīng)正行發(fā)狂譫語(yǔ)，忽不知人，與產(chǎn)后發(fā)狂相識(shí)，緣此婦素氣血兩虛，多怒而動(dòng)肝火。今經(jīng)行去血過(guò)多風(fēng)熱乘之……治宜清心神，涼血清熱為主……”。有研究報(bào)道經(jīng)行情志異常病機(jī)主要有肝郁化火，肝郁脾虛，肝腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛，血瘀氣滯，陰虛陽(yáng)亢，陰虛火旺，心脾兩虛等［7］，相對(duì)應(yīng)其治法以疏肝解郁、健脾補(bǔ)腎、疏肝補(bǔ)腎、補(bǔ)腎溫陽(yáng)等，治療方法選擇多樣，如中藥，針灸，耳穴等，臨床療效可。吾師謝萍教授認(rèn)為經(jīng)行情志異常，其病機(jī)主要責(zé)之肝氣郁滯、樞機(jī)不利、氣血陰陽(yáng)失和，治法選調(diào)和大法，重在疏肝解郁、開闔樞機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)，臨證以柴桂龍骨牡蠣湯為主方，靈活化裁，臨床每獲良效。

1 醫(yī)案

游某，女，43歲。2015年3月17日就診。主訴：反復(fù)經(jīng)前抑郁3+月。患者自述3+月前，無(wú)明顯原因出現(xiàn)經(jīng)前情緒極度抑郁，悲傷欲哭，睡眠極差，眠淺，多夢(mèng)，易醒，白天少氣懶言，疲乏，動(dòng)則甚。月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，周期25～28天，6～7天經(jīng)凈，經(jīng)量中，色黯紅，夾血塊，經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)腰酸腹痛、小腹墜脹。末次月經(jīng)：3月4日，6天凈，經(jīng)量多，色黯紅，夾大血塊，經(jīng)前乳房脹痛，情緒極度抑郁。平素壓力大，情緒不穩(wěn)定，波動(dòng)大，夜間潮熱汗出，手足心熱，矢氣多，二便調(diào)，舌質(zhì)黯、苔白膩，脈沉細(xì)弦。診斷：經(jīng)行情志異常。辨證：肝氣郁滯，氣血失和，樞機(jī)不利，治宜疏肝理氣，調(diào)和氣血，開闔樞機(jī)。方選柴桂龍骨牡蠣湯加味。具體方藥：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，蜜甘草5 g，桂枝10 g，生白芍15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁25 g，香附10 g，郁金10 g，大棗10 g。6劑，日1劑，水煎服。囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，晚飯后散步。2015年3月23日二診。繼服上藥6劑后，睡眠較前稍好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，疲乏改善，仍情緒低落抑郁，手足心熱，潮熱汗出改善不明顯，二便尚可，舌紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。方藥：原方去香附，郁金，加浮小麥30 g，雞血藤20 g，秦艽15 g，桑枝30 g。6劑，日1劑，水煎服，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，晚飯后散步。2015年3月31日三診。3月30日月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)期乳房脹痛較前減輕，小腹隱痛，疲倦乏力，繼服上藥后，情緒低落較前好轉(zhuǎn)，睡眠可，大便稀溏，4～5次/天，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。方藥：原方去浮小麥、雞血藤、秦艽、桑枝，加首烏藤30 g，薏苡仁15 g，葛根15 g。6劑，日一劑，水煎服，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，晚飯后散步。再服原方6劑。隨訪3個(gè)周期，患者經(jīng)前情緒穩(wěn)定，精神好，睡眠明顯改善。

按語(yǔ)：該患者周期性經(jīng)前情緒極度抑郁、低落，經(jīng)后緩解，患者平素壓力大，情緒不穩(wěn)定，經(jīng)前雙乳脹痛，夜間潮熱汗出，手足心熱，睡眠極差，眠淺，多夢(mèng)，易醒，白天少氣懶言，疲乏，動(dòng)則甚，謝師辨證為肝郁氣滯，樞機(jī)不利，氣血陰陽(yáng)失和。女子以肝為先天，經(jīng)期精血下注胞宮，精血隨經(jīng)而出，血虛更甚，肝不藏血，血不養(yǎng)肝，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，故見雙乳脹痛，激動(dòng)易怒或悲傷欲哭，情緒極度抑郁，低落；血為氣之母，氣為血之帥，精血隨經(jīng)而出，血不養(yǎng)氣，氣不行血，氣機(jī)不暢，三焦樞機(jī)不利，陽(yáng)不入與陰，眠差多夢(mèng)易醒，氣血失和，氣血兩虛，故白天疲乏、倦怠，陰陽(yáng)不和，故諸病皆生。謝師主張選用調(diào)和之法，以疏肝解郁、開闔樞機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)氣血。方選柴桂龍骨牡蠣湯加味，其由小柴胡湯合桂枝湯加味而成。小柴胡湯出自《傷寒論》第96條“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。小柴胡湯主治膽熱內(nèi)郁，樞機(jī)不利之證。有研究報(bào)道小柴胡湯對(duì)抑郁癥有一定療效［8］。桂枝湯出自《傷寒論》第12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故而。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗則愈，宜桂枝湯”，桂枝湯原方主治營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)不外固營(yíng)不內(nèi)守之證。張介賓在《類經(jīng)》中曰：“營(yíng)中未必?zé)o衛(wèi)，衛(wèi)中未必?zé)o營(yíng)，但行于內(nèi)者便謂之營(yíng)，行于外者便謂之衛(wèi)，此人身陰陽(yáng)交感之道?！?，徐斌所說(shuō)：“桂枝湯……內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)。”（《金貴要略論注》卷上）。故現(xiàn)用桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。方中煅龍骨、煅牡蠣意在重鎮(zhèn)安神。柴桂龍骨牡蠣湯全方共奏疏肝解郁、調(diào)和陰陽(yáng)之功，肝氣條達(dá)，樞機(jī)自利，陰陽(yáng)調(diào)和，則情緒調(diào)暢，睡眠改善，諸癥自消。

2 總結(jié)

經(jīng)前期綜合征是婦科臨床常見病，因其疾病本身的特殊性，一般不會(huì)引起明顯的軀體癥狀，患者常常不引起重視，只有嚴(yán)重影響日常生活、工作后才選擇就診。正所謂久積成疾，長(zhǎng)期的情志抑郁或煩躁易怒是臟腑氣血功能已失和的外在表現(xiàn)。

在辨證上，謝師認(rèn)為婦科情志疾病主要責(zé)之樞機(jī)不利、肝氣郁滯、氣血失和。女子以肝為先天，肝藏血，肝體陰而用陽(yáng)，肝主疏泄，調(diào)暢情志。若肝失調(diào)達(dá)，經(jīng)前沖氣旺盛，肝氣逆上，擾亂心神，故經(jīng)前抑郁或狂躁，或經(jīng)后，精血隨精而出，精血虧虛，肝不藏血，肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，氣機(jī)阻滯，樞機(jī)開闔失利，故情緒抑郁，胸悶脅脹，不思飲食、多夢(mèng)易醒、眠差等表現(xiàn)伴或不伴有月經(jīng)期、亮、色、質(zhì)的變化。在治法上謝師以“和”為治療大法，以疏肝解郁、調(diào)和氣血、開闔樞機(jī)為主，若肝氣條達(dá)，氣血調(diào)和，樞機(jī)得利則諸癥自除，正所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。

謝師在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上善于經(jīng)方新用，靈活化裁經(jīng)方，倡導(dǎo)師其法而不泥其方。柴桂加龍骨牡蠣湯是由小柴胡湯合桂枝湯加味而成。方中柴胡入肝膽經(jīng)，透泄氣機(jī)郁滯，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，黃芩清瀉少陽(yáng)之熱，柴胡升散，黃芩降泄，柴胡與黃芩一升一降，調(diào)暢樞機(jī)。桂枝溫通經(jīng)脈，通達(dá)郁陽(yáng)，白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，平抑潛陽(yáng)，桂芍合用和營(yíng)衛(wèi)調(diào)陰陽(yáng)，龍骨、牡蠣歸心肝二經(jīng)，重鎮(zhèn)安神，寧心除煩，黨參補(bǔ)脾肺氣，炙甘草補(bǔ)脾氣，調(diào)和諸藥。臨證時(shí)根據(jù)兼癥，靈活加減。若眠差、多夢(mèng)易醒者加酸棗仁養(yǎng)血安神，肝郁甚者加香附、郁金加強(qiáng)疏肝理氣，行氣解郁之功，有自汗虛熱者加浮小麥、秦艽退虛熱、固表止汗，伴腹瀉者加薏苡仁、葛根滲濕健脾，升陽(yáng)止泄，若便秘者，加厚樸、枳實(shí)消痞除滿，瀉下通便，頭痛者加僵蠶、蔓荊子疏風(fēng)止痛等。全方共奏疏肝解郁、調(diào)和氣血陰陽(yáng)、開闔樞機(jī)之功。

謝師臨證善于把握整體觀念，關(guān)注人們所處的生活、工作環(huán)境，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代生活節(jié)奏快，生活工作壓力大，許多女性平素情緒變化大，或煩躁易怒，或素性抑郁多疑，在經(jīng)期前后更明顯，若平素不及時(shí)調(diào)節(jié)，必久積成疾。謝師臨證時(shí)積極開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)［9］，在高壓力環(huán)境下自我釋放、調(diào)節(jié)壓力，緩解情緒，避免長(zhǎng)期情志過(guò)激或抑郁日久影響臟腑氣血功能。

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ZHA Juan1， WANG Lin1， TU Xiaoling1， XIE Ping2
(1. Grade 2009， Seven-Year-Program of ChengDu University of TCM， Chengdu 610075， China；2. Department of Gynecology， The Affiliated Hospital of ChengDu University of TCM， Chengdu 610072， China)

Premenstrual syndrome is the common gynecological disease,which has high morbidity rate and has bad effect on quality of life.Professor Xie Ping thought that premenstrual syndrome was the result of stagnation of liver qiand qi stagnation,disorder of axis,and disharmony of yin and yang as well as disturbance of qi and blood.Soothing liver-qi stagnation,regulating qi and blood,yin and yang, closing and pivoting is therapy.Themodified Chaihu Longgu Muli decoction was used,the clinical effect was obtained,and provided reference for clinicsl practice.

premenstrual syndrome；menstrualmental disorder；Chaigui Longgu Muli decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.18.015

1672-2779（2015）-18-0030-03

：張文娟本文校對(duì)：張?jiān)?/p>

2015-06-01）

＊通訊作者：fxp2410@126.com

△指導(dǎo)老師