外科胸腔鏡聯(lián)合臭氧水及尿激酶序貫沖洗胸膜腔治療結(jié)核性胸腔積液的療效觀察

彭衛(wèi)平，王小娟，李艷靜

（1.秦皇島市第三醫(yī)院，河北 秦皇島066001；2.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島066000）

結(jié)核性胸膜炎是由于機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生和纖維化等炎癥性病變，其發(fā)病機(jī)制為結(jié)核分枝桿菌直接侵犯胸膜和/或胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥，是最常見(jiàn)的一種胸膜炎癥性疾病。因滲出液中含有纖維蛋白，如治療不及時(shí)、不正規(guī)易使結(jié)核性胸腔積液局限，形成包裹[1]，甚至是多房性包裹，不易吸收，給常規(guī)的穿刺抽液術(shù)操作帶來(lái)困難，病程繼續(xù)發(fā)展會(huì)逐漸出現(xiàn)胸膜增厚，胸廓塌陷，繼而導(dǎo)致限制性肺通氣功能障礙[2]，以至于嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。為避免常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)給患者造成的巨大創(chuàng)傷，2008年5月-2013年7月，本研究對(duì)67例多房性、包裹性、結(jié)核性胸腔積液患者在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上采取外科胸腔鏡下胸膜結(jié)核病灶剝離術(shù)，術(shù)中胸腔內(nèi)予臭氧水浸泡沖洗，術(shù)后胸膜腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管繼續(xù)予臭氧水及藥物（異煙肼、尿激酶）序貫沖洗胸膜腔，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 研究對(duì)象均為原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)核性胸腔積液患者，共119例。男性72例，女性47例；年齡16～59歲，平均28.6歲；病程53～95 d，平均病程63 d；包裹性積液位于右側(cè)胸腔48例，左側(cè)胸腔71例；同側(cè)肺葉發(fā)現(xiàn)陳舊性結(jié)核病灶53例，對(duì)側(cè)肺葉發(fā)現(xiàn)陳舊性結(jié)核病灶15例，雙側(cè)肺葉未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶51例，無(wú)合并支氣管擴(kuò)張、咯血、巨大空洞、毀損肺及支氣管胸膜瘺；手術(shù)前所有患者有不同程度胸悶、氣短等肺功能受損癥狀，肺功能顯示為限制性通氣障礙。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年制定的結(jié)核病臨床診療指南，符合以下條件：①患者有結(jié)核接觸史或既往有肺結(jié)核病史，可有結(jié)核中毒癥狀、呼吸困難，以青少年多見(jiàn)；②有胸腔積液的體征，胸部CT提示胸腔有包裹性積液，膿腔壁明顯增厚，未發(fā)現(xiàn)肺葉有活動(dòng)性結(jié)核病灶；B超提示有網(wǎng)絡(luò)、分隔，內(nèi)可見(jiàn)大量點(diǎn)狀漂浮物，胸膜厚度在0.5～0.8 cm；③胸腔穿刺液多為草黃色，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)提示為滲出液，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，葡萄糖含量<3.4 mmol/L，腺苷脫氨酶>45u/L，腺苷脫氨酶胸液與血清比值>1；④普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，胸腔積液離心鏡檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；⑤胸膜活檢有典型結(jié)核性病理改變；⑥除外其他原因引起的胸腔積液。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)臭氧、尿激酶過(guò)敏者；②有凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、未控制的高血壓及糖尿病及肝腎功能異常等手術(shù)禁忌證者；③患側(cè)胸壁有影響手術(shù)切口愈合的皮膚病者；④甲亢及葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 本研究中119例患者入院時(shí)用摸球的方法（暗箱中放入5個(gè)黃色乒乓球和5個(gè)白色乒乓球，每次隨機(jī)摸出1個(gè)）分為兩組，黃色球入組腔鏡臭氧組，白色球入組普通沖洗組。腔鏡臭氧組采用外科胸腔鏡手術(shù)后繼續(xù)予臭氧水及藥物（異煙肼、尿激酶）沖洗胸腔，本組67例；普通沖洗組為胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管，單純用藥物（異煙肼、尿激酶）沖洗胸腔，本組52例。兩組患者在性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 兩組病例在確診后予以常規(guī)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物化療，方案：2HREZ/4HR。腔鏡臭氧組在四聯(lián)抗結(jié)核及保肝治療2周后予外科胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前超聲定位，雙腔氣管插管全身麻醉下健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，胸腔鏡直視下用電刀及沖洗吸引器剝離清除胸腔內(nèi)的纖維隔、干酪壞死組織及在壁、臟層胸膜上沉積的增厚纖維組織，游離整個(gè)肺葉，特別探查肋膈角、胸腔頂、縱膈胸膜、膈胸膜上有無(wú)纖維組織及干酪壞死物質(zhì)沉積，術(shù)中保護(hù)臟層胸膜以免漏氣，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)壁層胸膜上病灶已鈣化，予曠置處理，以免強(qiáng)行剝離引起出血，清除胸腔內(nèi)的結(jié)核病灶并徹底止血后，予新制備臭氧蒸餾水（含臭氧20μg/ml）500ml浸泡約20min，吸凈臭氧水后于腋后線(xiàn)第7肋間置入12G中心靜脈導(dǎo)管（帶一側(cè)孔），胸腔內(nèi)注入含異煙肼0.3 g及尿激酶25WU的生理鹽水100ml，麻醉師鼓肺排出胸腔內(nèi)殘氣，縫合胸腔鏡插入口及操作孔皮膚切口。術(shù)后每日經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入250ml新制備臭氧蒸餾水（含臭氧10μg/ml），閉管20min后抽出，再向胸腔內(nèi)注入異煙肼0.3 g及尿激酶25WU（用20ml生理鹽水溶解），閉管6～8 h后持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)管引流胸腔內(nèi)積液，閉管期間囑患者勤翻身有利于藥液均勻分布胸腔內(nèi)。術(shù)后第7天起停用臭氧水沖洗，繼續(xù)予異煙肼及尿激酶沖洗胸腔，觀察每天引流量直至<30ml后拔管，超聲觀察胸腔積液量的變化。沖洗期間要求患者每天吹30～50個(gè)小氣球，以利于肺葉膨脹擠壓胸腔內(nèi)積液經(jīng)導(dǎo)管排出體外。出院前復(fù)查肺功能。普通沖洗組在四聯(lián)抗結(jié)核及保肝治療的同時(shí)，在超聲定位下將12G中心靜脈留置管（帶一側(cè)孔）置入胸膜腔最大的膿腔內(nèi)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管向膿腔內(nèi)注入異煙肼0.3 g及尿激酶25WU（用20ml生理鹽水溶解），閉管6～8 h后持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)管引流結(jié)核性積液，每天沖洗1次，其余要求同腔鏡組。

1.3 療效判斷

根據(jù)治療前后患者胸悶及呼吸困難有無(wú)改善，肺功能的恢復(fù)，胸部CT或超聲檢查胸腔積液量有無(wú)消失或減少作為療效判斷依據(jù)。①顯效：胸悶和呼吸困難等癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)正常，胸部CT或超聲檢查顯示，胸腔積液完全吸收，未見(jiàn)胸膜增厚；②有效：胸悶、呼吸困難明顯改善，肺功能恢復(fù)正常，胸部CT或超聲顯示，胸腔積液消失或有極少量胸腔積液，但超聲引導(dǎo)下胸穿抽液困難，遺留部分增厚胸膜；③無(wú)效：胸腔積液未消失并形成包裹性積液。總有效率為顯效+有效[3-4]。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察治療總有效率、導(dǎo)管留置時(shí)間、胸腔積液消失時(shí)間、住院時(shí)間以及近期、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率（觀察時(shí)間為治療后2個(gè)月）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可以看出腔鏡臭氧組治療總有效率明顯高于普通沖洗組（P=0.000）。本研究患者胸膜明顯增厚，普通沖洗組藥液很難在短時(shí)間內(nèi)充分分解大量纖維隔及干酪壞死物，所以在觀察期間普通沖洗組無(wú)治愈患者，8例患者胸腔積液量雖明顯減少，但胸膜厚度沒(méi)有改善，仍有胸悶不適癥狀，大部分患者胸腔積液逐漸黏稠而不易經(jīng)細(xì)管引流出體外，考慮后期包裹內(nèi)殘留物為干酪壞死組織，無(wú)法液化排出。腔鏡臭氧組中52例治愈，12例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)局限性壁胸膜肥厚鈣化明顯，予以曠置，3例因胸膜肥厚纖維化明顯進(jìn)鏡困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)剝離清除結(jié)核病灶，術(shù)后治療方案同腔鏡臭氧組。腔鏡臭氧組術(shù)中即可在直視下徹底清除纖維分隔、干酪壞死組織及沉積在臟壁胸膜上的纖維厚膜等胸腔內(nèi)的結(jié)核病灶，術(shù)后繼續(xù)臭氧水及藥物沖洗胸腔，可預(yù)防胸腔內(nèi)再次出現(xiàn)新的結(jié)核感染灶。對(duì)于胸膜肥厚的結(jié)核性、包裹性胸腔積液患者在治療效果上，腔鏡臭氧組明顯優(yōu)于普通沖洗組。

由表2可以看出腔鏡臭氧組導(dǎo)管留置時(shí)間平均為9 d左右，普通沖洗組導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于腔鏡臭氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。而普通沖洗組導(dǎo)管只能放置于較大的包裹腔內(nèi)，因纖維分隔不易分解，小的壁厚的局限包裹性積液殘留在胸腔內(nèi)，最后只能抜管。腔鏡臭氧組胸腔積液完全消失時(shí)間為14 d左右，普通沖洗組因殘留小的壁厚積液腔，在觀察期內(nèi)胸腔積液不能完全消失，無(wú)法計(jì)數(shù)。

由表3可以看出腔鏡臭氧組住院時(shí)間明顯短于普通沖洗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。腔鏡臭氧組術(shù)后隨訪最短3個(gè)月，最長(zhǎng)2年未發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)結(jié)核性胸腔積液復(fù)發(fā)。普通沖洗組殘留胸膜肥厚，呈慢性炎癥改變。

表1 兩組治療效果比較

表2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及胸腔積液消失時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及胸腔積液消失時(shí)間比較 （±s）

組別 例數(shù) 導(dǎo)管留置時(shí)間/d 胸腔積液消失時(shí)間/d腔鏡臭氧組 67 8.31±1.32 14.56±1.28普通沖洗組 52 42.19±1.92 -t值 114 -P值 0.000 -

表3 兩組住院時(shí)間及隨訪復(fù)發(fā)率比較 （±s）

表3 兩組住院時(shí)間及隨訪復(fù)發(fā)率比較 （±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間/d 復(fù)發(fā)率/%腔鏡臭氧組 67 31.53±1.86 0普通沖洗組 52 52.42±2.02 -t值 58.451 -P值 0.000 -

3 討論

結(jié)核性胸腔積液中含大量纖維蛋白，易形成纖維蛋白網(wǎng)結(jié)構(gòu)，易形成多房性、包裹性胸腔積液，沉積在壁、臟層胸膜上的纖維板阻塞淋巴管微孔，造成胸腔積液中大分子物質(zhì)重吸收障礙，使蛋白質(zhì)含量逐漸增高，因而胸膜逐漸增厚、粘連[3]，壓迫肺臟而影響肺功能，并使治療更加困難。

傳統(tǒng)治療方法包括反復(fù)胸腔穿刺抽液，留置中心靜脈導(dǎo)管行藥物（異煙肼、尿激酶）沖洗等。對(duì)病史較長(zhǎng)（病程>30 d）的多房性、包裹性胸腔積液患者胸膜肥厚[5]反復(fù)胸腔穿刺抽液困難。尿激酶為一種纖溶酶原激活物，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)早期用其預(yù)防胸膜粘連增厚的作用要比溶解增厚的纖維板作用明顯[6-7]，而且有資料報(bào)道，在應(yīng)用尿激酶的患者中有出現(xiàn)血尿的病例[8]。筆者發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科胸腔鏡使用時(shí)對(duì)肺尖粘連帶、縱隔粘連帶無(wú)法清除，其使用范圍有限，且對(duì)早期包裹性胸腔積液有效，對(duì)中后期粘連較明顯時(shí)則不宜使用[9]，而使用外科胸腔鏡技術(shù)可一次性去除質(zhì)韌的纖維板分隔，剝離附著在壁、臟層胸膜上增厚的纖維板，而剝離胸膜上的纖維板時(shí)勢(shì)必會(huì)造成胸膜損傷形成新鮮創(chuàng)面。筆者發(fā)現(xiàn)，臭氧水是一種快速、廣譜的高效消毒劑，含臭氧20μg/ml的臭氧水浸泡20min即可完成消毒工作，對(duì)人的皮膚、傷口無(wú)刺激性，可直接對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，可避免術(shù)后胸腔再次受到污染或感染[10]，同時(shí)臭氧水還具有減少滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]，提高機(jī)體免疫力，制備方便，價(jià)廉經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)[12]。

臭氧水的作用機(jī)制是通過(guò)臭氧的強(qiáng)氧化作用，直接破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁、細(xì)胞膜而殺死細(xì)菌，通過(guò)破壞病毒的核糖核酸或脫氧核糖核酸物質(zhì)而滅活病毒[11]。使用臭氧水后可不必使用廣譜抗生素預(yù)防其他普通細(xì)菌感染胸腔[13]。國(guó)外體外試管內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明，臭氧水能降低結(jié)核分枝桿菌的耐藥性，特別是對(duì)異煙肼可由耐藥變?yōu)槊舾衃14]。臭氧可以增加局部組織的血液循環(huán)，提高血液細(xì)胞攜氧能力，術(shù)后恢復(fù)快。臭氧水還具有激活人體免疫細(xì)胞，增強(qiáng)局部免疫反應(yīng)和抑制前列腺素合成等抗炎作用[15]。臭氧水能控制感染，使胸腔內(nèi)滲出液迅速消失，患者住院時(shí)間縮短。在取得滿(mǎn)意療效的同時(shí)，患者總的住院費(fèi)用并沒(méi)有明顯增加。

總之，治療多房性、包裹性、結(jié)核性胸腔積液中，外科胸腔鏡手術(shù)可迅速全面地去除胸膜腔內(nèi)的纖維組織及干酪壞死物質(zhì)，治療效果最為確切直觀，臭氧水可控制感染，減少滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗結(jié)核藥物的療效。臭氧水配合外科胸腔鏡手術(shù)，可以使患者胸腔留置導(dǎo)管時(shí)間縮短、胸腔積液消失快、住院時(shí)間明顯縮短、治療有效率明顯升高。臭氧在結(jié)核病領(lǐng)域的治療作用及療效國(guó)內(nèi)報(bào)道很少，在臨床工作中有待進(jìn)一步研究。

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