探討Wells評分、Geneva評分及改良Geneva評分應(yīng)用于國內(nèi)肺血栓栓塞癥患者的診斷價值

李文玲，王占鰲，田興倉，朱力，王志軍，龔瑞，張正平，孫凱，蒲艷軍

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 放射科，寧夏 銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川750004）

快速、方便、準確的診斷和早期治療肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），能夠明顯降低致死性PTE的發(fā)生，減少慢性血栓性肺動脈高壓形成。因此，PTE的診斷問題一直是國內(nèi)外醫(yī)學界關(guān)注的焦點。大量研究表明，對疑似PTE的患者進行臨床可能性預(yù)測已成為PTE診斷策略的重要基礎(chǔ)[1]。由于絕大多數(shù)PTE患者具有一種或多種危險因素，根據(jù)患者的危險因素、病史、癥狀和體征，構(gòu)建臨床預(yù)測模型，將患者患PTE的危險度按高度可能、中度可能和低度可能進行劃分，對高度、中度可能患者進行積極、有效的影像學檢查，以排除或確診有無PTE；對低度可能患者進行臨床觀察和隨訪，不僅避免臨床漏診和誤診，還節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔[2]。1997年以來[3-4]，西方國家已有3種PTE臨床評分，本研究探討這些方法對國內(nèi)疑似肺栓塞患者的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2006年7月-2009年3月，因臨床上疑似PTE形成，而行64層螺旋CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）檢查的住院患者。

1.1.1 排除標準 臨床資料丟失或者不全、對行CT造影檢查有禁忌證（對碘對比劑過敏、腎功能不全患者）、年齡<18周歲、影像資料不全或丟失、掃描過程和圖像后處理不規(guī)范及影像診斷結(jié)果不明確。

1.1.2 病例入選的質(zhì)量控制 ①入選患者嚴格按照排除標準選入患者，使所有患者具有良好的代表性，防止選擇偏倚的發(fā)生；②對入選的患者，在采集臨床指標前，根據(jù)文獻復(fù)習匯總確定所要采集的臨床指標；在采集的過程中，對各項臨床指標的定義經(jīng)過2名醫(yī)師嚴格統(tǒng)一的判定；③影像學結(jié)果判定由2名同年資醫(yī)師在盲法下做出診斷結(jié)果，不一致時由1名高年資醫(yī)師決定，以保證統(tǒng)一的診斷標準。

1.2 方法

行CTPA（Somatom Definition，德國Siemens公司產(chǎn)雙源64層螺旋CT機）檢查，患者仰臥于檢查臺上，雙上肢置于頭部上方兩側(cè)，掃描范圍自肺尖到膈底，從頭側(cè)向足側(cè)掃描，或反之。掃描層厚64.0mm×0.6mm，螺旋1.3～1.5，機架旋轉(zhuǎn)1周的時間為0.33 s。管電壓120 kV，管電流300mAs（實際管電流計算機根據(jù)患者體形自動匹配），掃描視野30～40 cm。顯示層厚1.0mm層距1.0mm，顯示矩陣512×512，圖像重建算法為標準算法。造影劑為非離子碘水溶液（Ultravist或Omnipaque，300mgI/ml），使用高壓注射器通過16～18G針頭自一側(cè)前臂靜脈注入，造影劑總量為80～90ml，注藥速度3.5～4.0ml/s，掃描延遲時間采用自動觸發(fā)技術(shù)，興趣區(qū)設(shè)定在主肺動脈（左右肺動脈分叉前），觸發(fā)域值為150Hu，每秒檢測1次，掃描開始時間設(shè)定為在時間密度曲線峰值達域值后再延遲5 s，在5 s的延遲期內(nèi)通過自動錄音引導(dǎo)患者深吸氣末閉氣?；颊咭淮伍]氣完成整個胸部掃描。

1.3 肺血栓栓塞癥的影像診斷標準及圖像分析

1.3.1 肺血栓栓塞癥的CT肺血管造影診斷標準及肺血栓栓塞癥的診斷標準 ①動脈完全閉塞使整個管腔無造影劑充填，與同一級肺動脈相比有擴張表現(xiàn)；②中心型肺動脈充盈缺損周邊由造影劑環(huán)繞；③偏心型肺動脈充盈缺損與管壁呈銳角[5]。符合其中之一即診斷PTE。本研究以CTPA檢查作為PTE的診斷標準。

1.3.2 圖像分析 所有的圖像傳輸至圖像后處理工作站（syngo Multi Modality Workplace，德國Seimens公司）進行觀察。由2名有經(jīng)驗的胸部放射醫(yī)師（分別工作8和10年）共同對所有患者的影像進行診斷分析，以2名醫(yī)師的共同結(jié)果作為最終的診斷結(jié)果，當意見不一致時，由第3名更有經(jīng)驗的放射醫(yī)師（工作15年）與其一起診斷分析得出共同的最終結(jié)果。放射醫(yī)師診斷分析時不知道患者的臨床癥狀和體征以及其他的臨床信息。分析影像時，放射醫(yī)師通過觀察橫軸位圖像和應(yīng)用多平面重建技術(shù)，并可以自由修改窗寬窗位以達到最佳顯示效果。

1.4 國外3種肺血栓栓塞癥的臨床預(yù)測模型

1.4.1 W ells評分 Well評分標準為[2]：①深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）加3分；②肺栓塞的可能性大于其他疾病加3分；③心率>100次/min加1.5分；④4周內(nèi)手術(shù)史或制動加1.5分；⑤既往DVT史或PTE史加1.5分；⑥有咯血癥狀加1分；⑦惡性腫瘤史（正在治療或近6個月內(nèi)治療過或姑息治療）加1分。最終得分<2認為肺栓塞低度可能，2～6分認為中度可能，>6分認為高度可能。

1.4.2 Geneva評分 Geneva評分方法需納入指標包括血氣分析和胸部X線表現(xiàn)，具體指標如下[3]：①年齡60～79歲加1分，年齡≥80歲加2分；②既往PTE或DVT史加2分；③近期手術(shù)史加3分；④脈搏≥100次/min加1分；⑤PaCO2<4.80kPa（36.0mmHg）加2分，PaCO24.80～5.19 kPa（36.0～38.9mmHg）加1分；⑥PaO2<6.50 kPa（48.7mmHg）加4分，PaO26.50～7.99kPa（48.7～59.9mmHg）加3分，PaO28.00～9.49kPa（60～71.2mmHg）加2分，PaO29.5～10.99 kPa（71.3～82.4mmHg）加1分；⑦一側(cè)膈肌抬高加1分；⑧片狀肺不張加1分。最終得分≤4分認為肺栓塞低度可能，5～8分認為中度可能，≥9分認為高度可能。

1.4.3 改良Geneva評分 改良Geneva評分標準具體如下[4]：①年齡>65歲加1分；②既往DVT或PTE史加3分；③1個月內(nèi)手術(shù)史（全身麻醉下）或下肢骨折史加2分；④活動性惡性腫瘤（實體或血液惡性腫瘤活動性，或接受治療時間在1年內(nèi)）加2分；⑤單側(cè)下肢疼痛加3分；⑥有咯血癥狀加2分；⑦心率75～94次/min加3分；⑧單側(cè)下肢深靜脈觸痛伴下肢水腫加4分。最終得分為0～3分認為低度可能，4～10分為中度可能，≥11分為高度可能。

1.4.4 評價方法 根據(jù)數(shù)據(jù)庫錄入的臨床信息，按3種PTE臨床評分方法對納入的患者進行臨床評分和分級。為保證患者打分和分組采用的標準一致，在研究開始，由2名臨床醫(yī)師一起對3種評分的所有指標進行討論和定義，并且在研究過程中嚴格按照評分指標評分，如果評分不一致時，2名醫(yī)師重新打分，最后得出一致結(jié)論。本研究將低度可能組的患者作為PTE陰性患者，中度可能和高度可能組的患者作為PTE陽性患者。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，并計算各種檢查方法的診斷準確性。分別計算3種PTE臨床評分預(yù)測PTE的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）。并用ROC曲線下面積評價其診斷準確性，用Z檢驗比較組間曲線下面積的差異。MEDCALC 11.5軟件繪制ROC曲線并進行組間Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

行CTPA檢查的患者704例，共診斷PTE 213例（29%）。其中，男性124例（58%），女性89例（42%），平均年齡56歲，中位數(shù)年齡57歲（20～87歲）。

2.1 3種肺血栓栓塞癥臨床評分對肺血栓栓塞癥的診斷效能比較

以CTPA為金標準，對704例疑似患者分別進行Wells評分、Geneve和改良Geneve的評分。由于Geneve評分需要除外吸氧條件下所進行的血氣分析，故納入Geneve評分的疑似PTE患者為451例，排除吸氧患者253例。3種PTE臨床評分中，低、中、高度可能組的例數(shù)和確診PTE患者數(shù)見表1；3種評分診斷PTE的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表2。

表1 3種PTE臨床評分低、中和高度可能組的例數(shù)和確診PTE患者數(shù) 例（%）

表2 3種PTE臨床評分預(yù)測PTE的價值 %

2.2 3種肺血栓栓塞癥臨床評分ROC曲線下面積的計算

ROC曲線越接近坐標的左上角，說明曲線下面積越大。結(jié)果顯示，3種評分方法的ROC曲線下面積以Wells評分最高，其次為改良Geneve評分，最低的為Geneve評分。見附圖和表3。

2.2 Z檢驗比較3種肺血栓栓塞癥臨床評分診斷肺血栓栓塞癥的ROC曲線下面積

采用Z檢驗比較3種評分ROC曲線下面積（見表4）?？梢钥闯鯳ells評分與Geneva評分比較，Wells評分與改良Geneva評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Geneva評分與改良Geneva評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)平均秩次進一步推斷，以Wells評分的效果最好，即Wells分值越高，PTE發(fā)生的可能性越大。

附圖 3種PTE臨床評分診斷PTE的ROC曲線

表3 3種PTE臨床評分診斷PTE曲線下面積

表4 3種PTE臨床評分診斷PTE的Z檢驗

3 討論

在本組研究人群中，Wells評分、Geneve評分和改良Geneve評分為低、中和高度可能性3組中PTE的實際發(fā)病率為15.0%～18.0%、33.0%～48.0%和35.0%～85.0%，可見在高度可能性組中PTE的發(fā)病率差異明顯，Wells評分最高（85.0%），Geneve評分最低（35.0%）；在中度可能性組中PTE的發(fā)病率以Wells評分最高（48.0%）；在低度可能性組中PTE的發(fā)病率以Wells評分最低（15.0%），該組數(shù)據(jù)可以反應(yīng)出Wells評分較另外2種評分預(yù)測PTE的價值高。中高度可能組中的PTE患者數(shù)占中高度可能組的比例即3種評分預(yù)測PTE的陽性預(yù)測值（PPV）為：Wells評分>改良Geneve評分>Geneve評分；低度可能組中的非PTE患者數(shù)占低度可能組的比例即陰性預(yù)測值（NPV）為：Wells評分>改良Geneve評分>Geneve評分。中高度可能組中的PTE患者數(shù)占所有PTE患者數(shù)的比例即敏感性為：改良Geneve評分>Geneve評分>Wells評分；低度可能組中的非PTE患者數(shù)占所有非PTE患者數(shù)的比例即特異性為：Wells評分>Geneve評分>改良Geneve評分。由結(jié)果中的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，3種臨床評分的特異性和陽性預(yù)測值相差較大，而陰性預(yù)測值較接近，敏感性差異不明顯。由敏感性和特異性可知，Wells評分能正確地排除73.1%的非PTE患者，正確地判斷70.1%的PTE患者；Geneva評分能正確地排除37.0%的非PTE患者，正確地判斷79.1%的PTE患者；改良Geneva評分能正確地排除31.0%的非PTE患者，正確地判斷86.4%的PTE患者?？梢钥闯?種評分的診斷價值主要在于判斷PTE，其中改良Geneva評分的判斷價值（敏感性）最大，而Wells評分排除PTE的價值（特異性）明顯高于Geneva評分和改良Geneva評分。

ROC曲線是一種廣泛應(yīng)用于定量表達檢查方法或檢查者判斷準確性的數(shù)理統(tǒng)計方法。表示檢查準確性的傳統(tǒng)評價指標有敏感性、特異性、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值。但這些指標要求檢查結(jié)果在病人和正常人中均為正態(tài)分布，檢查結(jié)果要以二分法的方式表示，即結(jié)果不是陽性就是陰性。而在評價影像學指標時，往往不僅采用這種二分法，如在表示CT值時，可以用連續(xù)型變量；觀察者在描述影像學征象時，由于觀察者本身的經(jīng)驗或圖像質(zhì)量不夠理想，對于征象的肯定程度也可有所不同，通常按照不同的把握度，分成不同的等級[6]。不同診斷方法或觀察者在進行評價時，采用的標準不同，這個診斷標準又稱為閾值。傳統(tǒng)的靈敏性和特異性等指標由于受到閾值的影響，難以客觀描述診斷的準確性。而ROC方法表示的評價準確性，與每個檢查方法或觀察者所采用的診斷標準（閾值）無關(guān)，曲線上的每個點稱為操作點，表示在一個閾值下的敏感性和特異性，整條曲線表示在所有可能閾值下的TP和TN的集合[7]。因此，本研究采用ROC曲線分析方法，分析Wells評分、Geneve評分和改良Geneve評分對PTE的預(yù)測價值并進行比較。所采用的MEDCALC統(tǒng)計學軟件，是利用雙正態(tài)模型中的a值和b值，基于最大似然估計法來擬合ROC曲線，計算曲線下面積及標準誤，通過Z檢驗比較非配對診斷實驗間的差異有統(tǒng)計學意義，曲線越接近坐標的左上角表明該試驗對某種疾病的診斷準確度越高。從本研究結(jié)果可以看出Wells評分AUC=0.783，Geneve評分AUC=0.569，改良Geneve評分AUC=0.658?？梢妼TE的預(yù)測，Wells評分的預(yù)測價值高于Geneve評分和改良Geneve評分，與后兩者的曲線下面積差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.320，4.705；P=0.0000）。而Geneve評分和改良Geneve評分的曲線下面積差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.724，P=0.006），改良Geneve評分預(yù)測價值高于Geneve評分。

在PTE的臨床預(yù)測上，目前國外集中于不同評分規(guī)則預(yù)測準確性的比較研究，WELLS等[8]報道，Wells評分的PTE實際發(fā)病率在低、中和高度可能性組分別為1.0%～28.0%，28.0%～40.0%和38.0%～91.0%。與其他臨床評分規(guī)則比較，ROC曲線下面積最接近左上角（AUC=0.82）。筆者認為，Wells評分的低度可能性組在排除PTE方面有較高價值，而中度可能性組的預(yù)測價值不大。臨床使用中如果疑似PTE患者Wells評分的結(jié)果為低度可能性，D-二聚體結(jié)果為陰性，則可安全地排除PTE而無需做其他檢查。OUDEGA等[9]對215例疑似PTE的門診患者和住院患者分析發(fā)現(xiàn)，Wells評分的陽性預(yù)測值（64%）和陰性預(yù)測值（88%）均高于Geneva評分（分別為49%和50%）。WELLS等[10]對295例門診患者和住院患者的研究中，認為Wells評分對PTE的預(yù)測價值高于Geneva評分。但PERRIER等[11]對277例急診科疑似PTE患者的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Geneva評分（曲線下面積為0.74）與Wells評分（曲線下面積為0.78）比較差異無統(tǒng)計學意義，對PTE的預(yù)測價值相似。本研究也從另一方面證實，Geneva評分僅適合于急診患者。因此，認為Wells評分與改良Geneva評分對PTE有相同的預(yù)測價值。

綜上所述，在診斷準確性方面，本研究結(jié)果與國外相關(guān)研究相似。研究結(jié)果的不同之處，可能與各研究小組納入病例數(shù)差異較大，所采用的診斷金標準不同，以及患者來源不同有關(guān)。本課題通過對3種PTE臨床評分的分析結(jié)果顯示，Wells評分的敏感性和特異性分別是70.1%和73.1%，ROC曲線下面積最大（AUC=0.783），所以認為國外的3種PTE臨床評分中Wells評分比較適用于國人。但含有一項分值較高的主觀判斷指標，即肺栓塞的診斷是否較其他疾患更有可能，該項指標很難標準化，對患者的評價影響很大。

[1]QASEEM A,SNOW V,BARRY P,et al.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care:a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians[J].Ann Fam Med,2007,5(1):57-62.

[2]WELLS PS,ANDERSON DR,RODGER M,et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients'probability of pulmonary embolism:increasing the models'Utility with the SimpliRED D-dimer[J].Thromb Haemost,2000,83(3):416-420.

[3]WICKI J,PERNEGER TV,JUNOD AF,et al.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward:a simple score[J].Arch Intern Med,2001,161(1):92-97.

[4]LEGAL G,RIGHINI M,ROY PM,et al.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department:the revised Geneva score[J].Ann Intern Med,2006,144(3):165-171.

[5]WITTRAM C.How I do it:CT pulmonary angiography[J].AJR,2007,188(5):1255-1261.

[6]STEIN PD,FOWLER SE,G OODMAN LR,et al.Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism[J].N Engl J Med,2006,354(22):2317-2327.

[7]GHAYE B,NCHIMI A,NOUKOUA CT,et al.Does multi-detector row CT pulmonary angiography reduce the incremental value of indirect CT venography compared with single-detector row CT pulmonary angiography[J].Radiology,2006,240(1):256-262.

[8]WELLS PS,OWEN C,DOUCETTE S,et al.Does this patient have deep veinthr ombosis[J].JAMA,2006,295(2):1992-2071.

[9]OUDEGA R,HOES AW,MOONS KG.The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in p rimary care patients[J].Ann Intern Med,2005,143(2):100-107.

[10]WELLS PS,ANDERSON DR,RODGER M,et al.Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging:management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer testing[J].Ann Intern Med,2001,135(2):98-107.

[11]PERRIER A,NENDAZ MR,SARASIN FP,et al.Cost effectiveness analysis of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism including helical computed tomography[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(1):39-44.