顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)中惡性腦膨出的降壓預(yù)防方案研究

林國柱，李根，賴俊

（四川省安縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 綿陽622650）

重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出是神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的棘手問題，通常在很短的時間內(nèi)形成，會進一步加重腦組織缺血、缺氧及壞死及關(guān)顱不易等，如果對此沒有清楚認識和正確的處理，預(yù)后極差，嚴重影響患者的生存率和生存質(zhì)量[1-2]。近年來，梯度減壓法在重型顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中廣泛應(yīng)用，取得了良好的療效[3-4]，但缺乏術(shù)后的長期療效研究。本文對比分析了常規(guī)減壓手術(shù)和梯度減壓手術(shù)方法在預(yù)防重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的作用。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月-2014年6月于我院收治的因重型顱腦損傷需開顱減壓患者158例。入選標準[5]：格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（glasgow coma scale，GCS）均≤8分；伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，環(huán)池、基底池和第三腦室受壓消失，腦干受壓，血腫量少而中線移位大于5mm；CT檢查均有急性硬膜下血腫及腦挫裂傷。惡性腦膨出標準[3]：腦質(zhì)地硬，搏動消失，皮質(zhì)層血管淤血呈暗紫色，吸出腦組織減壓時腦血管迸裂出血，出現(xiàn)腦組織“發(fā)酵”樣膨出。按減壓方法，分為梯度減壓法90例（研究組）和常規(guī)減壓法68例（對照組）。研究組男59例，女31例；年齡15～65歲，平均（45.5±15.2）歲；車禍傷63例，墜落傷15例，打擊傷12例；GCS 3分23例，4～5分的38例，6～8分的29例。急性硬膜下血腫56例，腦內(nèi)血腫34例；單側(cè)瞳孔擴大45例，雙側(cè)瞳孔擴大13例。對照組男43例，女25例；年齡18～62歲，平均（47.2±14.6）歲；車禍傷46例，墜落傷9例，打擊傷13例；GCS 3分18例，4～5分的27例，6～8分的23例。急性硬膜下血腫45例，腦內(nèi)血腫23例；單側(cè)瞳孔擴大36例，雙側(cè)瞳孔擴大8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 治療方法

積極做好術(shù)前準備，改善患者通氣障礙及休克等癥狀，對于發(fā)生腦疝者，應(yīng)用速尿、20%甘露醇等脫水予以降顱內(nèi)壓處理，并及早送入手術(shù)，對于大量失血患者充分備血。所有病例均在氣管插管全麻下行開顱血腫清除手術(shù)。平穩(wěn)控制動脈血CO2濃度，必要時行過度通氣。所有患者行標準大骨瓣開顱術(shù)治療，有對側(cè)血腫形成時行雙側(cè)減壓。術(shù)中重視血壓監(jiān)測，維持平穩(wěn)的控制性低血壓并協(xié)助控制顱高壓。對于GCS評分3～5分的患者術(shù)中開放狀態(tài)下給予持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。術(shù)者觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測高于300mmH2O的患者，切開硬腦膜前通知麻醉醫(yī)師，可酌情給予過度通氣、加深麻醉、脫水和利尿等降低顱內(nèi)壓，術(shù)中如出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定導(dǎo)致血壓下降，可予輸血及補充膠體液。研究組行梯度減壓方法[6]：共分3步釋放壓力：①第1次減壓：切開顳部頭皮及肌肉后，用乳突牽開器撐開肌肉，放出部分血性腦脊液和硬膜下血腫；②第2次減壓：在顏色發(fā)藍的硬腦膜上切數(shù)個小切口，釋放部分硬膜下血腫和血性腦脊液；③第3次減壓：剪開硬腦膜，清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及挫傷壞死的腦組織，行第3次減壓。對照組行常規(guī)減壓法[7]：按標準先去除骨瓣，再呈扇形一次性剪開硬腦膜，清除血腫和腦挫傷組織。

1.3 觀察項目

所有患者術(shù)后隨訪1年，健康情況采用簡明健康狀況問卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）調(diào)查。SF-36從生理和心理兩個方面、8個維度進行綜合測量，可較好地反映各種人群不同方面的生命質(zhì)量狀況。每個維度得分為0～100分，計算各個維度的原始得分，再對原始數(shù)據(jù)進行重新評分，得分越高，生活質(zhì)量越好[8]。隨訪1年后體力狀況評分按卡氏評分（Karnofsky score，KPS）評分標準，將患者的健康狀況分為10個等級，得分越高，健康狀況越好。療效評判標準[6]：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去大腦強直狀態(tài)；Ⅲ級：重殘，需要他人照顧；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。良好率為Ⅳ和Ⅴ級之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析所有資料采用SPSS 16.0進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示并行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遲發(fā)血腫、術(shù)中腦膨出和病死率比較

術(shù)后隨訪1年，兩組遲發(fā)血腫、術(shù)中腦膨出和病死率比較見表1。結(jié)果顯示，研究組術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦膨出率和死亡率均明顯低于對照組（χ2=9.495，P=0.000；χ2=4.635，P=0.023；χ2=11.598，P=0.000），其中惡性腦膨出率也顯著低于對照組（χ2=3.980，P=0.035）。

2.2 療效比較

兩組療效統(tǒng)計結(jié)果顯示，對照組和研究組的良好率分別為52.94%和80.00%，研究組良好率明顯高于對照組（χ2=15.521，P=0.000）。見表2。

表1 兩組遲發(fā)血腫、術(shù)中腦膨出、病死率比較

2.3 SF-36及KPS評分

隨訪1年后兩組SF-36及KPS評分比較見表3。結(jié)果顯示，研究組SF-36及KPS評分均顯著高于對照組（t=2.356，P=0.015；t=2.289，P=0.026）。

表2 兩組療效統(tǒng)計

表3 兩組SF-36及KPS評分比較 （±s）

表3 兩組SF-36及KPS評分比較 （±s）

組別 例 SF-36 KPS對照組 68 45.44±13.18 52.76±9.19研究組 90 54.36±10.27 60.25±12.45 t值 2.356 2.289 P值 0.015 0.026

3 討論

3.1 術(shù)中急性腦膨出的原因

重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，有兩種，一是切開硬膜后迅速出現(xiàn)腦膨出；二是切開硬膜，清除血腫或挫傷腦組織時漸進式出現(xiàn)腦膨出，其發(fā)生于多種因素相關(guān)，如遲發(fā)性血腫，急性彌漫性腦腫脹或急性腦水腫等[9-10]。歸結(jié)起來，重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的原因主要包括兩點：手術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)術(shù)前已存在的顱內(nèi)血腫增大導(dǎo)致急性腦膨出；當硬腦膜切開或血腫清除減壓后，由于腦血管張力自主調(diào)節(jié)能力喪失，被動性擴張，致腦組織膨出[11]。本研究中，對比了梯度減壓法和常規(guī)減壓法在開顱減壓術(shù)中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組和對照組術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率分別為15.26%和38.23%，研究組明顯低于對照組（P<0.05），提示梯度減壓可以降低顱內(nèi)遲發(fā)血腫的發(fā)生率，與多個報道等報道一致[3，6]。術(shù)前影像學(xué)檢查有助于判斷顱內(nèi)血腫的發(fā)生，CT檢查存在廣泛性腦挫裂傷，示中線移位超過10mm，環(huán)池及第三、四腦室受壓或消失，硬膜下存在血腫等均為顱內(nèi)遲發(fā)血腫的高發(fā)病癥[12]。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與壓力填塞效應(yīng)的快速減輕或消失有關(guān)，腦外傷導(dǎo)致受損部位的血管和已破損的血管均可導(dǎo)致顱內(nèi)血腫發(fā)生。此外，術(shù)中當去除骨瓣、剪開硬膜后，顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)迅速降低，最終導(dǎo)致急性腦膨出。急性彌漫性腦腫脹是導(dǎo)致腦惡性腦膨出的另外一個重要原因，術(shù)中當去除骨瓣、剪開硬膜后，顱內(nèi)壓力降低，腦血管被動擴張，腦血管容量和體積迅速增加，最終導(dǎo)致急性腦膨出的發(fā)生。

3.2 梯度降壓法原理及優(yōu)點

由于常規(guī)減壓法術(shù)中腦膨出的發(fā)生率和死亡率均高達70%以上，預(yù)防惡性腦膨出的效果較差。本組研究顯示，常規(guī)減壓法導(dǎo)致腦膨脹的發(fā)生率為44.12%，顯著高于梯度減壓法。常規(guī)減壓法的弊端在于其“快速減壓”導(dǎo)致繼發(fā)血腫的發(fā)生率增高，加重了腦組織腫脹程度。因此，梯度減壓法應(yīng)運而生。所謂梯度減壓即為分階段、分次逐步減壓，防止驟然減壓，驟然改變壓力。在梯度減壓方法過程中，在切開頭皮肌肉鉆孔時即可釋放部分血性腦脊液和硬膜下血腫，在硬腦膜上作小切口可將部分血性腦脊液和硬膜下血腫釋放。梯度降壓主要利用硬腦膜作為天然屏障，阻止腫脹的腦組織膨出，對于血腫部位較深的患者，需要先切開腦皮層釋放部分壓力后，再行切開硬腦膜釋放壓力[6，13]。本研究顯示對照組和研究組的良好率分別為52.94%和80.00%，研究組良好率顯著高于對照組（χ2=15.521，P=0.000），表明梯度降壓法療效更好。與常規(guī)減壓法相比，梯度減壓具有明顯的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在可實現(xiàn)患者早期減壓，阻斷病害繼續(xù)損害，此外，可有效控制壓力釋放，符合腦干血管運動中樞壓力適應(yīng)和調(diào)節(jié)生理活動。手術(shù)過程中壓力緩慢逐步釋放，避免壓力急劇釋放，使腦干血管運動中樞能夠通過自身調(diào)節(jié)以適應(yīng)血管外壓力的變化來控制腦血流量。

隨訪1年后對生存患者進行生活質(zhì)量和生存狀況進行評價，并作對比分析。卡氏評分是臨床上常用且簡便的對患者進行生活質(zhì)量評價的評分標準。而SF-36量表（簡明健康狀況量表）是國際通用的相對較全面的健康狀況調(diào)查表，具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，操作可行，易被患者接受。通過SF-36和KPS評分結(jié)果顯示，研究組SF-36及KPS評分均顯著高于對照組（P<0.05），表明研究組生存患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，梯度減壓法提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

綜上所述，梯度減壓法在顱腦損傷術(shù)中，可明顯降低患者死亡和腦膨出發(fā)生率，提高臨床療效和患者術(shù)后的生存質(zhì)量。但由于本研究樣本數(shù)量有限，也沒有嚴格按照上述影像學(xué)的術(shù)前判斷標準來進行遲發(fā)血腫的針對性研究，本實驗結(jié)論有待于進一步深入研究。

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