小骨窗開顱與硬通道穿刺治療高血壓腦出血的對比

梁日初，周敏，廖勇仕，王兵，崔晟華，段永紅，王云

（南華大學附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖南 衡陽421001）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指長期高血壓狀態(tài)所引起的腦內(nèi)出血，常見于基底節(jié)區(qū)，多發(fā)生在50～70歲具有高血壓病和腦動脈硬化的人群，病死率及致殘率高，其主要原因為急性顱內(nèi)出血后引起腦組織受壓，而導致腦及血管出現(xiàn)一系列病理變化。早期手術治療、清除血腫和降低顱內(nèi)壓，有利于降低致殘率和病死率。隨著神經(jīng)外科顯微技術的進步，手術方式多傾向于顯微、微創(chuàng)，減少附加手術創(chuàng)傷，達到清除血腫的目的。小骨窗開顱血腫清除和硬通道穿刺引流術近年來在國內(nèi)外廣泛開展，但兩者的療效仍有爭議，不同的作者甚至得出了相反的結論[1-2]，主要原因是在手術方式的選擇上尚沒有統(tǒng)一的標準。本組采用回顧性研究，病例選取范圍為中等量（30～60 m l）基底節(jié)區(qū)腦出血患者，探討兩種手術方式的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2008年12月-2013年12月我院收治且病例資料、影像學資料完整的120例高血壓基底節(jié)區(qū)中等量（30～60ml）腦出血患者，手術時機選擇在發(fā)病后6 h以上（含6 h），診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議確定的腦出血診斷標準。排除以下病例：①發(fā)病時間<6 h；②血腫在基底節(jié)區(qū)以外的其他部位；③出血量>60m l且破入腦室；④中線移位≥1 cm；⑤術前格拉斯哥昏迷指數(shù)評分≤8分、腦疝形成；⑥其他臟器合并嚴重功能不全者；⑦單純瘤卒中、動脈瘤破裂、動靜脈畸形及全身性疾病如血液病等引起的顱內(nèi)出血。

1.2 研究方法

按照手術方式的不同將選擇病例分為兩組：小骨窗開顱組和硬通道穿刺引流組。小骨窗開顱術式均采用顳部直線切口，骨窗直徑約3 cm，經(jīng)外側裂島葉行皮質(zhì)造瘺至血腫腔清除血腫（如圖1）；硬通道穿刺引流組均采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，根據(jù)CT片所示血腫最大層面血腫中心為靶點（如圖2），進入血腫腔后進行適當負壓抽吸部分血腫后接引流裝置持續(xù)引流，第2天開始每日尿激酶2～3萬u注入并夾管4 h開放。收集兩組患者的病例資料：性別、年齡、出血部位（左、右）、血腫量、術前意識狀態(tài)、術后3 d內(nèi)意識恢復情況、術后并發(fā)癥情況、再出血、死亡病例、住院時間和出院6個月后回訪格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS）等。

1.3 評價指標

①采用術后3 d內(nèi)意識恢復情況進行評價近期療效，意識恢復良好：清醒和按意識分級Ⅰ級的病例，其余為恢復不良；②采用6個月時GOS結果評分格拉斯哥預后進行評價遠期療效，GOS評分≥4級的病例視為恢復良好，1～3級為恢復不良；③對術后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率等進行比較。

圖1 小骨窗開顱血腫清除術前與術后16 h情況比較

圖2 硬通道穿刺引流術前與術后5 h情況比較

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析和圖表制作，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，兩組資料均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

將根據(jù)納入及排除標準選取的120例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的病例資料分為兩組：小骨窗開顱組68例，硬通道穿刺引流組52例，兩組病例在年齡、性別、出血部位、出血量和術前意識狀態(tài)等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術后意識恢復情況

術后3 d意識恢復情況，小骨窗組意識恢復良好59例，恢復不良9例，硬通道組意識恢復良好37例，恢復不良15例。經(jīng)χ2檢驗P=0.034，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 術后再出血

小骨窗開顱組再出血2（2/68）例，硬通道穿刺引流組再出血8（8/52）例，經(jīng)χ2檢驗P=0.035<0.050，兩者差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 術后并發(fā)癥

小骨窗開顱組顱組共出現(xiàn)并發(fā)癥16例，硬通道組共發(fā)生并發(fā)癥15例，見表2。經(jīng)χ2檢驗P>0.05（P=0.510），兩者差異無統(tǒng)計學意義。從具體并發(fā)癥分析，肺部感染發(fā)生率小骨窗組（5例）高于穿刺引流組（2例），經(jīng)χ2檢驗（χ2=0.017，0.50

2.5 術后6個月GOS評分

小骨窗組恢復良好42例，恢復不良26例；穿刺引流組恢復良好36例，恢復不良16例，經(jīng)χ2檢驗，P=0.110，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

高血壓性腦出血常見于老年人，出血部位常位于基底節(jié)區(qū)，主要癥狀為偏癱、失語等嚴重神經(jīng)功能障礙，致殘率和病死率極高，是嚴重威脅老年人身體健康的疾病之一。由于HICH常見于老年人，老年人發(fā)病后主要特點為：身體基礎相對較差，對手術創(chuàng)傷耐受能力差，術后肺部感染等并發(fā)癥較多，延長了治療時間，增加HICH的治療困難。因此，HICH的治療目的主要是盡可能減輕手術創(chuàng)傷，早期手術清除血腫、降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化[3]，對HICH的手術治療也逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)化。

前期研究比較了骨瓣開顱和小骨窗開顱兩種術式的療效[4-5]，兩者在遠期療效上無明顯差別，而在并發(fā)癥發(fā)生率方面小骨窗開顱術式發(fā)生率更低，其原因是兩者均能在直視下清除血腫達到快速減壓的目的，小骨窗手術時間短、創(chuàng)傷小，患者易耐受，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，高血壓腦出血治療的關鍵是如何選擇微創(chuàng)的手段清除血腫、減少并發(fā)癥的發(fā)生，這也是近年來國內(nèi)外微創(chuàng)技術流行的原因。目前小骨窗開顱清除血腫術及微創(chuàng)穿刺引流術在各大醫(yī)院廣泛開展，療效及安全性報道也較多，結論不一致，甚至不同單位得出了相反的結論。究其原因，目前仍缺少多中心大樣本的隨機對照研究，在已有的研究中，手術方式的選擇標準仍沒有統(tǒng)一的標準，對各手術方式的掌握程度亦有差別，不同術者的技術水平及熟練程度不同等對最后結果均有較大影響。因此，為了便于對照研究，本組在病例的選擇上采用了較為嚴格的標準，只選擇了出血量在30～60ml中等量、出血部位在基底節(jié)區(qū)，手術時機在發(fā)病6 h以上的腦出血患者，比較兩者的療效及安全性。

本研究結果表明，小骨窗開顱組較硬通道穿刺引流組術后再出血發(fā)生率少、術后意識恢復時間快，與大多數(shù)研究結果相同。其原因在于小骨窗開顱術式能夠在直視下清除血腫，且清除較為徹底，達到了減壓效果充分。而經(jīng)外側裂-島葉入路進入血腫腔，手術時間短，使手術創(chuàng)傷降到最低，止血可靠，術后再出血發(fā)生率低，為后續(xù)神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造了有利條件[6]。硬通道技術創(chuàng)傷小，手術時間短、無需全身麻醉是其優(yōu)勢，但不能直視下清除血腫，首次清除血腫量低，不能直視下止血，術后再出血率較高，外接引流裝置需反復注射尿激酶，增加了顱內(nèi)感染機會，本研究結果總體并發(fā)癥兩者無明顯差別，但顱內(nèi)感染發(fā)生率硬通道組高于小骨窗組（P<0.05）。從近期療效來看，術后3 d內(nèi)意識恢復情況小骨窗開顱組較硬通道穿刺引流組恢復快（P<0.05），小骨窗開顱組再出血率較硬通道穿刺引流組低（P<0.05）；從遠期療效看，兩種手術方式術后6個月GOS評分對比沒有明顯的差別（P>0.05），提示在手術方式選擇上，兩者均適應于中等量腦出血的治療，各單位可根據(jù)自身條件選擇，硬通道穿刺引流術式應注意嚴格無菌操作，防范術后再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。兩組各有優(yōu)缺點。小骨窗開顱血腫清除術的優(yōu)勢在于：①能夠在直視下清除血腫，血腫清除徹底，短時間內(nèi)即可達到減壓效果，術后意識恢復快；②直視下清除血腫，可避免損傷血管，止血徹底，再出血風險小，安全性高；③相對與骨瓣開顱，手術時間更短，術中出血少，可相對減少術后并發(fā)癥；而缺點是：①對手術者的顯微鏡下操作水平要求高；②需要全身麻醉，費用相對較高，經(jīng)氣管插管后肺部感染率增加。硬通道穿刺引流術的優(yōu)勢在于：①無需全身麻醉，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下床旁即可操作，費用相對較低[7]；②手術創(chuàng)傷小，易為家屬接受；缺點主要是：①穿刺過程中有損傷血管風險，導致再出血風險大[8]，如若出現(xiàn)再出血仍需行開顱手術治療；②術后需要反復經(jīng)引流管注射尿激酶，容易增加再出血風險，同時容易發(fā)生顱內(nèi)感染，安全性低；③對血腫量大（≥50ml）或血腫較分散者，難以短時間內(nèi)清除血腫，仍有殘余血腫造成壓迫，意識恢復較慢，但硬通道穿刺引流術費用低，操作相對簡單，在沒有顯微鏡等設備及鏡下操作不熟練的縣基層醫(yī)院更容易被接受。因此，在可根據(jù)不同情況進行選擇手術方式進行HICH的治療。

綜上所述，盡管小骨窗開顱和硬通道穿刺引流術在治療HICH的術后6個月GOS預后評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但從再出血率、顱內(nèi)感染率對比（P<0.05）可見，小骨窗開顱較硬通道穿刺引流術安全性高；從術后意識恢復情況來看，兩組之間對比有明顯差異，小骨窗開顱組意識恢復早，近期療效佳。因此，小骨窗開顱血腫清除術在治療中等血腫量（30～60ml）高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血中有一定優(yōu)勢[9]。

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