改良腹腔鏡肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌*

徐溢新，劉 佳，宋 虎，符 煒，徐 為，宋 軍(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州，221002)

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)理論指導(dǎo)的直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)是標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治性手術(shù)方法，使直腸癌的治療效果得到了很大提高。然而近年發(fā)現(xiàn)即使在低位直腸癌手術(shù)中采用了TME，其標(biāo)本的腸管穿孔率、環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽(yáng)性率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率仍較高，這也導(dǎo)致了較低的5 年生存率［1］。于是，Holm 等［2］報(bào)道了一種改良的APR 術(shù)式，即經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)。在完成腹部手術(shù)后改變患者體位為俯臥折刀位，經(jīng)會(huì)陰途徑完整切除包繞直腸系膜的肛提肌，再用轉(zhuǎn)移肌皮瓣完成盆底重建。此術(shù)式切除范圍增加了連續(xù)且完整的外括約肌及直腸及肛管附著的連續(xù)肛提肌，可有效保證CRM 陰性，但其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，有時(shí)需要整形外科醫(yī)師配合手術(shù)［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，我們采用改良腹腔鏡下經(jīng)腹從肛提肌起始部位個(gè)體化切除肛提肌進(jìn)入坐骨直腸間隙，避免了術(shù)中患者變換體位，降低了會(huì)陰部手術(shù)操作難度。2013 年8 月至2015 年2 月我院共行腹腔鏡直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)21 例，療效滿意。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道

如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013 年8 月至2015 年2 月由同一組結(jié)直腸外科醫(yī)師施行腹腔鏡低位進(jìn)展期直腸癌ELAPE 手術(shù)21例，其中男8 例，女13 例;平均(54±16)歲。術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)活檢明確診斷，直腸指檢、電子結(jié)腸鏡檢查及矢狀面MRI 測(cè)定腫瘤下緣距齒狀線0 ～4 cm，術(shù)前MRI 聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查分期T2期2 例，T3期10 例，T4期9 例，胸部、腹部CT 檢查排除遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。其中12 例(T3期5例，T4期7 例)接受了新輔助放化療，放療25 次，總劑量50Gy，同步化療時(shí)用XELOX 方案(奧沙利鉑加希羅達(dá))2 周期，休息6 周后手術(shù)，術(shù)前先行MRI 評(píng)價(jià)放化療效果，結(jié)果提示，12 例患者的T、N 分期均降期。其中T4期中2 例入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)不全腸梗阻表現(xiàn)，適當(dāng)腸道準(zhǔn)備后直接手術(shù)，余患者因各種原因拒絕接受新輔助放化療。

1.2 手術(shù)方法均氣管插管全身麻醉，患者取截石位，手術(shù)均采用五孔法操作。臍上穿刺10 mm Trocar，置入30 度斜面腹腔鏡，左、右臍旁腹直肌外緣做5 mm 切口，右下腹做12 mm切口作為主操作孔，左下腹預(yù)定造口處做5 mm 切口。氣腹壓力維持在10 ～15 mmHg。術(shù)者立于患者右側(cè)。探查明確有無(wú)腹腔種植，腹內(nèi)臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移、腫瘤是否侵及漿膜。變換患者為頭高腳低體位，將小腸及大網(wǎng)膜推向右上腹部，顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，按腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的常規(guī)手術(shù)步驟行左側(cè)Toldt 間隙分離。高位清掃腸系膜下動(dòng)脈與靜脈根部淋巴結(jié)，并結(jié)扎切斷，游離直腸系膜至骶骨岬。沿骶骨岬下方的骶前間隙分離直腸系膜至尾骨尖，即分離至水平平面與垂直平面(肛提肌平面)交界處，直視下切斷肛尾韌帶。于腹膜返折線上0.5 cm 處弧形切開(kāi)腹膜，這樣可保證Denonvillier 筋膜完整無(wú)損。對(duì)男性患者而言，銳性分離顯露精囊腺及前列腺尖端時(shí)應(yīng)橫行切斷Denonvillier 筋膜，并注意保護(hù)前列腺表面的海綿體神經(jīng)，向下即可較容易達(dá)肛提肌裂孔的上緣。女性患者可直接沿Denonvillier 筋膜表面銳性分離至子宮頸及陰道穹隆，看到肛提肌，分離過(guò)程注意保護(hù)盆神經(jīng)。根據(jù)腫瘤與周圍組織的關(guān)系，調(diào)整直腸系膜與肛提肌間的分離范圍，個(gè)體化地決定肛提肌切除范圍，沿肛提肌起始部用超聲刀慢檔切斷肛提肌，可見(jiàn)坐骨肛管間隙的脂肪組織，超越尾骨尖可見(jiàn)黃色脂肪組織，助手指檢有助于確定腫瘤位置及肛提肌的切除范圍。在預(yù)定造口位置用Endo-GIA切斷直腸與乙狀結(jié)腸，游離腹膜外間隙，乙狀結(jié)腸自左下腹提出行永久性結(jié)腸造口。會(huì)陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門口，距肛門3 cm 做梭形切口，前至?xí)幹虚g，后至尾骨尖端。切開(kāi)皮膚、皮下組織，用電刀游離部分脂肪組織后即可觸及分離的間隙，在后側(cè)方完成會(huì)師，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸、乙狀結(jié)腸由會(huì)陰部切除，直接縫合皮下脂肪及皮膚，腹腔鏡下應(yīng)用倒刺線縫合關(guān)閉盆底腹膜，以防止部分小腸腸管粘連于盆壁，造成內(nèi)疝、腸梗阻。骶前創(chuàng)腔內(nèi)置負(fù)壓雙套管，經(jīng)會(huì)陰部切口旁引出。

2 結(jié) 果

本組21 例術(shù)中均未發(fā)生腸管穿孔，標(biāo)本表面均有肛提肌附著在直腸系膜上，標(biāo)本腸管斷端及側(cè)切緣均陰性;術(shù)中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;手術(shù)時(shí)間平均(186.1±32.5)min，術(shù)中出血量平均(149.6±26.7)ml;淋巴結(jié)獲取數(shù)量平均(15.3±6.4)枚;術(shù)后病理TNM 分期:T2N0-1M0期2 例，T3N0-1M0期10例，T4aN0-1M0期4 例，T4bN0-2M0-1期5 例。術(shù)后骶前引流拔除時(shí)間最短為7 d。2 例新輔助放、化療后的患者因會(huì)陰部切口感染行骶前雙套管沖洗，留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30 d、42 d。術(shù)后平均隨訪(10±8)個(gè)月，患者均無(wú)明顯排尿功能障礙，術(shù)后慢性會(huì)陰疼痛與性功能障礙各1 例，均為T4期雙側(cè)肛提肌完全切除的患者。本組無(wú)聯(lián)合臟器切除者，無(wú)腸管膨出、盆底疝發(fā)生，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，至今無(wú)死亡病例。

3 討 論

隨著TME、新輔助治療的應(yīng)用，直腸癌的治療效果得到了提高。但經(jīng)典APR 在復(fù)發(fā)率、病死率與生存率方面仍無(wú)較大進(jìn)展［4］，造成這種現(xiàn)象的主要原因與低位直腸癌的解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。低位直腸的直腸系膜在肛提肌起點(diǎn)處向遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，在括約肌上方逐漸減少、消失，發(fā)生在此部位的低位直腸癌，由于缺少直腸系膜的保護(hù)，同時(shí)APR 盆底手術(shù)過(guò)程存在視野暴露欠佳的問(wèn)題，使此術(shù)式出現(xiàn)較高的術(shù)中CRM 陽(yáng)性率與腸穿孔率，這些均與直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)［5］。針對(duì)傳統(tǒng)APR 手術(shù)在低位直腸癌預(yù)后方面的缺點(diǎn)，2007 年瑞典的Holm 等報(bào)道了一種較APR 治療效果更好的手術(shù)方式——ELAPE。這種肛提肌附近的大范圍切除對(duì)于進(jìn)展期末段直腸癌的治療效果是值得肯定的，具有降低患者局部復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期等良好腫瘤學(xué)效果。

但在認(rèn)識(shí)此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，我們也應(yīng)注意到其缺陷，術(shù)中翻身需要重新消毒、鋪巾，增加了手術(shù)時(shí)間，增加了護(hù)士、麻醉師的工作量，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源;ELAPE 在腹腔操作完成后，進(jìn)行會(huì)陰操作過(guò)程中，俯臥位使腹腔及新鮮的造瘺口承受身體的重力造成的擠壓，可能會(huì)影響造瘺口功能，導(dǎo)致短期出現(xiàn)并發(fā)癥［6］;ELAPE 手術(shù)折刀位經(jīng)會(huì)陰部切除肛提肌時(shí)無(wú)法在直視下保護(hù)肛提肌側(cè)方與上方的盆壁神經(jīng)與血管，在切除更多組織的同時(shí)，增加了盆腔自主神經(jīng)損傷的發(fā)生率。近年，歐洲多中心研究［7］指出，開(kāi)腹ELAPE 術(shù)后盆腔相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是傳統(tǒng)APR 手術(shù)的2 倍，主要以性功能、排尿功能障礙為主。Han 等的研究［8］指出，ELAPE 術(shù)后性功能障礙發(fā)生率達(dá)74%，尿潴留發(fā)生率達(dá)40%。ELAPE 在折刀位完成經(jīng)會(huì)陰部肛提肌切除時(shí)，通常需切除部分骶尾骨，以獲得良好的手術(shù)視野，這也造成術(shù)后會(huì)陰部慢性疼痛，骶尾骨切除可能是術(shù)后慢性疼痛最主要的原因，其發(fā)生率高達(dá)51.4%，明顯高于傳統(tǒng)APR 手術(shù)(6.3%)。

在大量腹腔鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，為簡(jiǎn)化手術(shù)、減少并發(fā)癥，我們嘗試在腹腔鏡直視下不改變患者體位，經(jīng)腹部個(gè)體化切除肛提肌，也取得了較好的效果。在腹腔鏡經(jīng)腹ELAPE 手術(shù)過(guò)程中，利用高清腹腔鏡的放大作用，可獲得良好的手術(shù)視野，在腹腔鏡下可完成肛尾韌帶、肛提肌的切除，使腹會(huì)陰手術(shù)交匯平面于坐骨肛管間隙脂肪層面，使腹會(huì)陰手術(shù)交匯平面下移，簡(jiǎn)化了會(huì)陰部的手術(shù)操作，因而在會(huì)陰部操作時(shí)無(wú)需翻轉(zhuǎn)手術(shù)體位，同時(shí)無(wú)需切除骶尾骨，降低了術(shù)后會(huì)陰部疼痛的發(fā)生率。手術(shù)全程采用超聲刀游離直腸腹盆腔及會(huì)陰部，能達(dá)到精準(zhǔn)無(wú)出血，使手術(shù)視野、切除層面更加清晰，淋巴清掃更加徹底，同時(shí)利于神經(jīng)、血管的保護(hù)［9］。不但提高了手術(shù)的精確度，而且大大縮短了手術(shù)時(shí)間，可更好地對(duì)盆神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。本組患者尿儲(chǔ)留、性功能障礙、慢性會(huì)陰疼痛、性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。

根據(jù)術(shù)前MRI 提示的腫瘤位置、外侵范圍及術(shù)中指檢探查所見(jiàn)，利用高清腹腔鏡的放大作用，可取得良好的手術(shù)視野，術(shù)中能清楚地探查腫瘤與周圍組織、器官的關(guān)系，調(diào)整直腸系膜與肛提肌間的分離范圍，個(gè)體化地決定肛提肌切除范圍。如T2期直腸癌患者行ELAPE，健側(cè)肛提肌可適當(dāng)切除甚至不切除;對(duì)于適于ELAPE 的T3、T4期直腸癌患者，也沒(méi)有必要全部切除肛提肌及尾骨。術(shù)前應(yīng)精確定位腫瘤(MRI)，評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)程度(超聲內(nèi)鏡)，根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，決定最終的切除范圍［10-11］。肛提肌的切除范圍應(yīng)根據(jù)CRM 是否受侵犯確定，保留的肛提肌可使縫合張力減少，降低會(huì)陰部切口愈合的難度。本組患者在腹腔鏡手術(shù)時(shí)根據(jù)病例特點(diǎn)選擇個(gè)體化切除肛提肌，術(shù)后標(biāo)本切緣陰性，手術(shù)創(chuàng)傷減小，無(wú)需常規(guī)應(yīng)用肌皮瓣或補(bǔ)片修補(bǔ)會(huì)陰部缺損，骶前置管留置時(shí)間縮短，加之我們嚴(yán)密地縫合盆底腹膜，術(shù)后至今無(wú)盆底疝發(fā)生。

通過(guò)目前的實(shí)踐證明，腹腔鏡下可經(jīng)腹直視下切除肛提肌，術(shù)中情況、短期療效也獲得了較開(kāi)腹ELAPE 更好的手術(shù)效果，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡改良ELAPE 是可行的。但目前手術(shù)例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期效果尚待大樣本資料的進(jìn)一步探討。

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