腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補與開腹手術(shù)的臨床效果分析

潘成文，朱勵民

(寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江 寧波，315200)

胃十二指腸穿孔是外科常見的急腹癥之一，以往多采用急診開腹穿孔修補的方法處理。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，目前腹腔鏡在急腹癥中的應用也越來越廣泛，腹腔鏡下即使不能完成的手術(shù)，也可指導及時開腹，并采取較合適的手術(shù)切口［1］。腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)存在較多優(yōu)點，此技術(shù)也越來越被外科醫(yī)師接受。現(xiàn)對我院4 年來施行的腹腔鏡胃十二指腸修補手術(shù)與普通開腹手術(shù)患者的相關(guān)指標進行回顧性分析研究，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010 年1 月至2014 年12 月我院明確診斷為胃十二指腸穿孔并急診手術(shù)的患者，隨機分為實驗組與對照組，其中實驗組41 例，男25 例，女16 例;16 ～76 歲，平均(41.1±7.5)歲;穿孔時間4 ～22 h，平均(15.3±2.6)h;胃穿孔8 例，十二指腸穿孔33 例。對照組38 例患者中男23 例，女15 例;15 ～74 歲，平均(43.0±6.2)歲;穿孔時間4 ～21 h，平均(14.2±3.7)h;胃穿孔7 例，十二指腸穿孔31 例。，兩組患者性別、年齡、穿孔部位、穿孔時間差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡手術(shù):均全麻。術(shù)前留置胃管，患者取足高頭低位，氣腹壓力維持在13 mmHg。分別于臍部、劍突下、右肋緣下做切口，臍上為1 cm 切口，置入腹腔鏡，劍突下偏左側(cè)、右肋緣下穿刺5 mm Trocar 為操作孔。進腹后，首先吸盡腹腔積液，視野清楚后，于膿苔附著處找到穿孔病灶，胃穿孔需在腹腔鏡下取活檢以排除腫瘤穿孔。對于穿孔采用倒刺線8 字縫合，提起大網(wǎng)膜，縫合并覆蓋穿孔灶處。常規(guī)小網(wǎng)膜囊放置負壓引流管1 根，自右側(cè)操作孔引出。開腹手術(shù)組均采用傳統(tǒng)修補方式，用可吸收線間斷縫合穿孔灶后用大網(wǎng)膜結(jié)扎覆蓋。

1.3 觀察指標詳細觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)后疼痛采用VAS 疼痛指數(shù)進行評估，VAS 評分為0 ～10 分(0 為不痛，10 為最痛)。1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用兩樣本t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均成功。兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較(ˉ±s)

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表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是潰瘍病常見并發(fā)癥之一，在消化性潰瘍患者中發(fā)生率為2%～10%。手術(shù)是胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的主要治療手段，手術(shù)方式主要為潰瘍穿孔修補術(shù)、胃大部切除術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃大部切除術(shù)治療潰瘍穿孔術(shù)后近期及遠期容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至影響患者生活質(zhì)量。同時隨著潰瘍病藥物的進展，堿性藥物及H 受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、抗幽門螺桿菌等藥物的使用，潰瘍治療效果顯著，潰瘍病治愈率達90%以上。目前很少行胃大部切除術(shù)［2］。

Mouret 等于1990 年首次報道腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補術(shù)［3］。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡穿孔修補同樣可達到與開腹手術(shù)相同的修補目的，具有優(yōu)勢，可取代大部分傳統(tǒng)開腹?jié)兇┛仔扪a術(shù)，已成為首選術(shù)式。腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補術(shù)的適應證及手術(shù)范圍不斷擴大，腹腔鏡下行胃十二指腸穿孔修補是安全的［4］，可常規(guī)行腹腔鏡下修補。目前腹腔鏡胃十二指腸修補術(shù)的方法有多種，主要方法有填塞膠封法、縫合法。填塞膠封法可采用大網(wǎng)膜、明膠海綿填塞穿孔灶后外用醫(yī)用膠封閉［5］。填塞膠封法存在術(shù)后再穿孔或潰瘍灶出血等風險，其中再穿孔的原因包括粘堵不夠或術(shù)后胃內(nèi)積液積氣導致胃內(nèi)壓力增加，直接縫合加大網(wǎng)膜覆蓋固定的方法修補穿孔更加可靠［6］。目前腹腔鏡下胃腸吻合、膽腸吻合等多采用倒刺線縫合，更方便、更牢靠。

腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補術(shù)存在以下優(yōu)點:(1)可對肝膽、胃腸、盆腔等進行全面探查，對于病史不典型的患者可做到早期診斷與治療。減少誤診與漏診，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)其他疾病。同時不受肥胖體型等因素的影響。(2)創(chuàng)傷小，一個1 cm、2個5 mm 小切口，且均用5-0 可吸收線皮內(nèi)縫合，無需拆線，愈合快，而且瘢痕小，美容效果好。(3)開腹手術(shù)因視野有限，腹腔容易殘留膿液，術(shù)后易致腹腔膿腫、腸粘連。而腹腔鏡視野廣，可有效清除腹腔內(nèi)膿液，同時進行充分的沖洗、吸引、放置引流。減少了腹腔感染及腸粘連的發(fā)生。(4)腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)出血量少、疼痛輕、下床早、康復快等。

腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補需注意以下關(guān)鍵環(huán)節(jié):(1)主操作孔位置:選擇左上腹鎖骨中線附近，此處距穿孔病灶較遠，操作范圍增大，便于縫合［7］。(2)潰瘍病灶的尋找:潰瘍穿孔灶多位于胃小彎及幽門前壁或十二指腸球部前壁膿苔聚集處，采用吸引器吸引掉膿苔多能顯露出穿孔灶，也可采取自胃管內(nèi)注入200 ml 空氣，使胃十二指腸擴張，可較容易地發(fā)現(xiàn)穿孔灶。對于術(shù)中難以找到病灶的患者，可用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，探查胃及十二指腸球部后壁。(3)縫合技巧:可選擇倒刺線、普里林線或可吸收線，采取8 字縫合或間斷縫合?？p合力度不能太大，防止對組織的切割?？p合方向選擇胃十二指腸縱軸方向進針，全層縫合?？p合需輕柔，一邊進針全層縫合后再另一邊全層縫合，注意避免縫合到后壁。(4)腔鏡下打結(jié)縫合時進針應穩(wěn)、準，無側(cè)向運動，拔針應順應縫針弧度，不能有橫向損傷;器械打結(jié)以外科結(jié)為宜，松緊適宜。動作應輕柔，避免切割。(5)大網(wǎng)膜縫合包裹覆蓋穿孔灶更可靠，可預防漏的發(fā)生［8］。覆蓋后可縫合加固穿孔灶。(6)需要腹腔充分沖洗及術(shù)后引流:用大量生理鹽水反復沖洗腹腔?；颊呦热☆^高腳低左傾15°位，沖洗左膈下、左髂窩，再將體位改為頭低腳高右側(cè)傾斜15°位，充分沖洗盆腔、右髂窩、右肝，直至液體清亮。充分的腹腔沖洗及引流，可明顯減少術(shù)后腹腔膿腫、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。(7)對于術(shù)中懷疑惡變的患者，需行術(shù)中活檢。我們常規(guī)使用倒刺線縫合，不易造成對水腫組織的切割。此外，3-0可吸收線的縫合針容易與線分離，不建議使用，術(shù)中如在腹腔中發(fā)生針線分離，尋找困難，增加了手術(shù)風險。

筆者認為，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)也有其相對的禁忌證，存在以下情況需中轉(zhuǎn)開腹:多次手術(shù)后，懷疑腹腔有粘連;如患病時間長，腹腔感染嚴重，懷疑存在廣泛粘連;穿孔直徑大于1 cm，可疑胃癌穿孔;穿孔位于后壁，術(shù)中難以暴露;存在心肺疾病，不能耐受長時間氣腹及血流動力學不穩(wěn)定。

總之，腹腔鏡胃十二指腸修補術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)后出血量少、疼痛輕、下床早、排氣時間短、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點。即使腹腔鏡下不能完成操作，亦可指導術(shù)者選擇切口位置，以更小的切口完成手術(shù)［9］。應用腹腔鏡行胃十二指腸穿孔修補是安全、可靠的，值得臨床推廣。

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