腹腔鏡右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)的安全性與可行性分析

洪 進

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興，312000)

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者生命，發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者5 年生存率低于5%［1］。全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)是借鑒全直腸系膜切除的理念發(fā)展而來，由Hohenberger 等［2］于2009 年首次提出，被稱為結(jié)腸癌切除的標準化手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用。大量隨機對照研究結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢［3-5］。CME 自提出后，得到了國內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注，但關(guān)于腹腔鏡CME 的臨床研究仍較少。2010 年2 月至2012 年2 月我院采用腹腔鏡CME 治療右半結(jié)腸癌患者45 例，并以同期采用開腹CME 治療的患者為對照，探討腹腔鏡輔助手術(shù)的安全性與可行性，為腹腔鏡CME 的進一步推廣與應(yīng)用提供臨床支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010 年2 月至2012 年2 月在我院胃腸外科接受CME 治療的90 例右半結(jié)腸癌患者納入本項研究，納入的病例均符合以下標準:(1)術(shù)前經(jīng)電子結(jié)腸鏡活檢、病理檢查證實為回盲部、升結(jié)腸或橫結(jié)腸腫瘤;(2)術(shù)前未行放化療，無遠處轉(zhuǎn)移，首次對原發(fā)病灶進行手術(shù)治療;(3)TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。將90 例患者按隨機對照原則分為腹腔鏡組與開腹組，每組45 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位及腫瘤TNM 分期等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

?

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡CME (1)麻醉與體位選擇:均采用全麻，患者取左側(cè)臥位，向左傾斜10 ～30 度。臍下10 mm 穿孔為觀察孔，常規(guī)探查腹腔。分別于左乳頭線肋緣下4 cm、12 cm左右做10 mm、5 mm 切口為主操作孔、輔助操作孔，右乳頭線肋緣下4 cm、12 cm 左右做5 mm 切口為輔助操作孔。(2)血管高位結(jié)扎:將小腸撥向左側(cè)腹腔，切開腸系膜上靜脈主干表面系膜及血管鞘，自下而上解剖，于根部離斷回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干及結(jié)腸中動脈右支血管。(3)完整結(jié)腸系膜游離:于右側(cè)Toldt 筋膜與腎前筋膜間的融合筋膜間隙內(nèi)，由內(nèi)向外行銳性分離，右側(cè)到達Toldt 線，剝離胰十二指腸前筋膜，尾側(cè)分離達回腸系膜根部下緣，分離一段回腸系膜。(4)回結(jié)腸吻合:右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，進行體外標本的切除與回結(jié)腸吻合。

1.2.2 開腹CME 手術(shù)步驟與腹腔鏡手術(shù)相似，行腹部正中切口。

1.3 觀察指標(1)術(shù)中觀察指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量;(2)術(shù)后恢復(fù)指標:下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況;(3)術(shù)后隨訪情況:術(shù)后1 年與3 年生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行本組數(shù)據(jù)分析，計量資料與計數(shù)資料分別以(ˉ±s)、百分率表示，組間比較分別使用t 檢驗、χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中指標的比較腹腔鏡組手術(shù)均順利進行，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標的比較腹腔鏡組術(shù)后下床活動時間、排氣時間、住院時間明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%(3/45)與13.3%(6/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況的比較兩組患者術(shù)后1年與3 年生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較(±s)

?

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況的比較［n(%)］

3 討 論

CME 是近年出現(xiàn)的治療結(jié)腸癌的新術(shù)式，是基于胚胎學(xué)、臨床解剖學(xué)提出的新理念。CME 并不是指切除全部的結(jié)腸系膜，而是強調(diào)沿Toldt 間隙銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，保證切除范圍內(nèi)的結(jié)腸系膜的完整性與高位結(jié)扎供養(yǎng)血管，達到清掃淋巴結(jié)、淋巴管數(shù)量最多的目的［6］。與傳統(tǒng)根治手術(shù)相比，CME 具有淋巴結(jié)清掃數(shù)量多、術(shù)后并發(fā)癥少、局部復(fù)發(fā)率低、術(shù)后康復(fù)快、生存率高等優(yōu)點，被認為是結(jié)腸癌治療的標準術(shù)式［7］。賈國梁［8］對78 例行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(觀察組)、57 例行傳統(tǒng)根治術(shù)(對照組)的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，觀察組總淋巴結(jié)清掃數(shù)量、Ⅲ期淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間、術(shù)后1 年與2 年的總體復(fù)發(fā)率、總體死亡率無顯著性差異。張傳海等［9］通過觀察40 例行腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，手術(shù)質(zhì)量水平的優(yōu)良率達97.5%(優(yōu)32 例，良7 例，差1 例)，可見腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)可達到較好的手術(shù)質(zhì)量。

我院通過對90 例行CME 治療的右半結(jié)腸癌患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡CME 的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)與開腹手術(shù)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);而腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標明顯優(yōu)于開腹組，即術(shù)后下床活動時間、排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);表明腹腔鏡輔助手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。孫艷武等［10］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開腹全系膜切除手術(shù)的患者，局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、5 年總生存率及無瘤生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異。Storli 等［11］的研究顯示，腹腔鏡與開腹組全系膜切除手術(shù)的5 年總生存率及無瘤生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果基本一致，腹腔鏡與開腹組術(shù)后1 年、3 年生存率及局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

通過近年的臨床經(jīng)驗，筆者認為應(yīng)用CME 應(yīng)注意以下幾點:(1)CME 主要適于Ⅰ～Ⅲ期，且癌腫未侵出筋膜臟層的結(jié)腸癌患者，對于Ⅲ期患者，手術(shù)要求遵循整塊切除的原則，行聯(lián)合臟器切除至周圍正常組織，達到R0 切除。(2)腹腔鏡輔助CME 的操作難點在于血管的高位結(jié)扎與淋巴結(jié)清掃，結(jié)扎應(yīng)從根部進行，從而保證對第3 站淋巴結(jié)的徹底清掃，以獲得最多的淋巴結(jié)檢出數(shù)量。(3)手術(shù)應(yīng)沿胚胎學(xué)層面行全結(jié)腸系膜完整切除，保證獲得由完整結(jié)腸系膜包被的腫瘤標本，防止因結(jié)腸系膜內(nèi)血管及淋巴引流暴露而增加腫瘤轉(zhuǎn)移的危險性。

綜上所述，CME 作為結(jié)腸手術(shù)技術(shù)上的一次創(chuàng)新，其臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)原則及適當(dāng)手術(shù)技巧的前提下，腹腔鏡輔助完整右半結(jié)腸系膜切除術(shù)是安全、有效、可行的，對促進患者術(shù)后恢復(fù)、提高近期生存率均有積極意義，有望成為結(jié)腸癌治療的標準化手術(shù)。本研究初步證實了其安全性、可行性，但由于研究時間的限制，隨訪時間較短，病例數(shù)少，此手術(shù)方法能否改善患者遠期療效、提高遠期生存率仍有待于對照研究的證實。

［1］ 洪秀宇，張立清，錢春清，等.手術(shù)結(jié)合術(shù)前化療治療結(jié)腸癌療效分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(2):154-156.

［2］ Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11(4):354-365.

［3］ 邢加迪，楊宏，陳蕾，等.全結(jié)腸系膜切除應(yīng)用于腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性及療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17(3):268-271.

［4］ 葉穎江，高志冬，王杉，等.完整結(jié)腸系膜切除在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用［J］.中國實用外科雜志，2011，31(6):494-496.

［5］ Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICC trial):multicentre，randomized controlled trial［J］.Lancet，2005，365(11):1718-1726.

［6］ 王俊峰，韓婷，武健.腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，13(5):8.

［7］ 李國新，趙麗瑛.結(jié)腸癌切除標準化手術(shù)—全結(jié)腸系膜切除術(shù)［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(1):14-16.

［8］ 賈國梁.完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)在結(jié)腸癌手術(shù)中的原則和意義［D］.長春:吉林大學(xué)，2013.

［9］ 張傳海，許戈良，梁偉，等.腹腔鏡輔助完整結(jié)腸系膜切除術(shù)根治右半結(jié)腸癌的有效性評價［J］.中國臨床保健雜志，2014，17(2):132-133.

［10］ 孫艷武，池畔，林惠銘，等.腹腔鏡與開腹完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的療效比較［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(1):24-27.

［11］ Storli KE，Sondenaa K，F(xiàn)urbes B，et al.Outcome after introduction of complete mesocolic excision for colon cancer is similar for open and laparoscopic surgical treatments［J］.Dig Surg，2013，30(4-6):317-327.