腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療老年結(jié)腸癌的臨床分析

吳建忠，郎建華，黃維賢，錢(qián)正海

(南通大學(xué)附屬吳江一院，江蘇 蘇州，215200)

隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，需要接受外科手術(shù)的老年結(jié)腸癌患者明顯增多。目前腹腔鏡外科在結(jié)腸癌治療中已被廣泛推廣，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有良好的圍手術(shù)期效果，如術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等［1-2］。研究表明［3-4］，腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)在老年患者的治療中也顯示了其良好的效果，但與年齡相關(guān)的因素如心肺功能、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物、CO2氣腹壓力等，都可能影響治療效果，因此腹腔鏡技術(shù)在老年結(jié)腸癌患者中能否取得較開(kāi)放手術(shù)更佳的療效，值得商榷。我們對(duì)比了腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)放根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療老年患者的短期療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料有選擇的收集2010 年1 月至2015 年3 月在我院接受根治性右半結(jié)腸切除大于70 歲的老年患者，共110 例。根據(jù)患者選擇的手術(shù)方式將其分為兩組，即腹腔鏡組與開(kāi)腹組。入選條件:(1)術(shù)前輔助檢查未提示肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;(2)大于70 歲;(3)術(shù)前無(wú)嚴(yán)重的心肺腦等基礎(chǔ)疾病。兩組患者性別、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腫瘤位置、臨床腫瘤分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

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1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療。觀(guān)察組患者腹腔鏡輔助下行右半結(jié)腸切除術(shù)治療，具體操作如下:患者麻醉成功后，采用五孔法，建立氣腹，使氣腹壓力維持在10 mmHg 左右，手術(shù)徑路選取中間入路，提起回盲部，在回結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈處，用超聲刀切開(kāi)系膜，解剖出回結(jié)腸動(dòng)、靜脈，分別上鎖扣夾，離斷。繼續(xù)沿腸系膜上靜脈向上游離Helen 干，上鎖扣夾并切斷其結(jié)腸支。沿腸系膜上靜脈自右向左清掃周?chē)馨?、脂肪組織，暴露腸系膜上動(dòng)脈，清掃結(jié)腸中血管根部淋巴、脂肪組織，在其右支上鎖扣夾并離斷。在腸系膜上靜脈右緣自下向上切開(kāi)右結(jié)腸系膜后葉，自結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜間的無(wú)血管區(qū)向上游離至肝區(qū)，于胃網(wǎng)膜弓外離斷胃結(jié)腸韌帶，清除幽門(mén)下方淋巴結(jié)群及脂肪組織，沿結(jié)腸外側(cè)自髂窩至結(jié)腸肝曲切開(kāi)后腹膜，游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，完成整個(gè)右半結(jié)腸的游離。取正中切口，長(zhǎng)約5 cm，置入切口保護(hù)器，將右半結(jié)腸拖出腹腔外，切除足夠的腸管與系膜，行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況開(kāi)腹組手術(shù)順利，腹腔鏡組4 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組明顯延長(zhǎng)(P＜0.0001)，但術(shù)中出血量減少(P ＜0.0001)。在淋巴結(jié)清掃方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.742)。根治標(biāo)本的上下切緣均為陰性，兩組遠(yuǎn)、近切緣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況腹腔鏡組1 例患者于術(shù)后一周下床活動(dòng)后，突發(fā)肺栓塞死亡;開(kāi)腹組1例術(shù)后并發(fā)心衰，導(dǎo)致死亡。腹腔鏡組在首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間方面顯著優(yōu)于開(kāi)腹組(P ＜0.0001);但在術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間方面，腹腔鏡組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的比較(±s)

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3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)已被寫(xiě)入NCCN 指南，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有術(shù)中失血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥及短期療效與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)具有術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)［5-6］，這對(duì)于術(shù)后存在高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者尤為重要。對(duì)于老年患者而言，腹腔鏡的安全性也引起關(guān)注，主要在于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、CO2氣腹壓力、不合理的手術(shù)體位等。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)后老年患者的心肺并發(fā)癥明顯升高［7-8］。高碳酸血癥、靜脈回流減少、氣道峰值升高、肺順應(yīng)性降低等均增加了術(shù)后心、肺并發(fā)癥的發(fā)生［9］。此外，高齡本身也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及死亡的重要因素［10］。一些國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果表明，在老年結(jié)直腸癌治療過(guò)程中，相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［11-12］。目前住院時(shí)間已成為衡量治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，本研究中兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.672)。對(duì)于老年患者，很多因素制約了其安全及早期出院，臨床上有較多手術(shù)順利的老年患者術(shù)后仍需進(jìn)行更多的康復(fù)治療及支持治療，以保證其安全出院。

本研究中，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%，開(kāi)放組為18%，表明腹腔鏡手術(shù)具有一定的潛在優(yōu)勢(shì)。盡管在我們小樣本的研究中，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.518)，但這也符合文獻(xiàn)報(bào)道的14%～51%的并發(fā)癥發(fā)生率［13-14］。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)在大范圍淋巴結(jié)清掃、大血管離斷、腸系膜上靜脈、外科干解剖尤其胃結(jié)腸靜脈支、胰十二指腸下前靜脈的解剖與游離等方面存在多個(gè)難點(diǎn)，相對(duì)于腹腔鏡左半結(jié)腸切除，腹腔鏡右半結(jié)腸切除具有更高的技術(shù)要求，采取何種手術(shù)方式主要取決于患者合并的基礎(chǔ)疾病、術(shù)者腹腔鏡操作技能及患者對(duì)手術(shù)的耐受程度等。

腹腔鏡組中4 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率6.67%，符合文獻(xiàn)報(bào)道的6.1%～18.7%的中轉(zhuǎn)率［3，15］?；颊哌^(guò)于肥胖、腫瘤巨大、術(shù)前病理分期較晚、術(shù)中出血量大、周?chē)M織粘連致解剖不清是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最常見(jiàn)的原因。本研究中腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因主要為既往腹部手術(shù)粘連與術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤局部侵犯。文獻(xiàn)報(bào)道［16］，術(shù)中中轉(zhuǎn)與術(shù)后并發(fā)癥呈正相關(guān)。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生腸梗阻、腹腔出血各一例，均為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。術(shù)中淋巴結(jié)的清掃與患者的生存率明顯相關(guān)［17-18］。位于右半結(jié)腸的腫瘤，約有4%與6%的患者存在胃網(wǎng)膜右血管與結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［19］，清掃上述兩處血管根部淋巴結(jié)是腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸手術(shù)的難點(diǎn)之一。兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上均大于12 枚，符合我國(guó)結(jié)腸癌的診療規(guī)范，但兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.742)。

本研究表明，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)在老年患者中是可行的，但需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，在減少術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。因此，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，腹腔鏡外科不一定適于需接受右半結(jié)腸切除的老年患者。

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