基層醫(yī)療機構(gòu)減重手術(shù)起步階段流程的規(guī)范化探討

吳建林，楊曉平，耿英杰，洪 云，劉志民

(濱州醫(yī)學院附屬淄博市中心醫(yī)院，淄博市腹腔鏡外科工程技術(shù)研究中心，山東 淄博，255036)

近幾十年，隨著人們飲食習慣、飲食結(jié)構(gòu)及行為方式的改變，肥胖問題日益突出，最新的調(diào)查顯示，我國人群超重、肥胖的發(fā)病率分別為12.8%與18.5%［1］，已成為威脅我國人民健康的重大公共健康問題。盡管包括飲食控制、運動量增加、行為方式指導及藥物治療在內(nèi)的傳統(tǒng)減重手段可取得一定的短期效果，但長期療效往往不甚理想［2-3］。而對于病態(tài)性肥胖患者而言，減重手術(shù)已被證實為唯一長期有效的治療方式［4］。在國外，減重與代謝手術(shù)歷經(jīng)半個多世紀的發(fā)展已經(jīng)比較成熟。近年，隨著我國普通外科醫(yī)師對此手術(shù)認識的不斷提高，減重與代謝手術(shù)在我國已有“遍地開花”之勢［5］。但對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，開展此類手術(shù)仍面臨患者招募困難、科普宣傳經(jīng)驗缺乏、圍手術(shù)期流程不完善等問題。自2014 年5 月我院開展減重手術(shù)以來，已完成手術(shù)5 例，其中男2 例，女3 例，平均27.0 歲，BMI 為40.1 ～54.2 kg/m2，短期療效均滿意。本文在查閱國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們的初期經(jīng)驗，對基層醫(yī)療機構(gòu)開展減重手術(shù)初期階段患者的招募、圍手術(shù)期的準備、手術(shù)規(guī)范、隨訪與推廣等流程作一綜述與探討，以供參考。

1 診療團隊的籌備

盡管減重手術(shù)在國外的發(fā)展已較為成熟，但在我國仍處于初級階段，較有規(guī)模的開展不過10 余年，且主要集中于北京、上海、廣州、沈陽、南京等大的醫(yī)療中心，基層醫(yī)療機構(gòu)普通外科醫(yī)師對肥胖、2 型糖尿病的外科手術(shù)治療往往缺乏具體的認識，多處于理論儲備階段。而肥胖、2 型糖尿病的外科治療是一項系統(tǒng)工程，術(shù)后長期生活習慣的改變、終生隨訪及健康指導作用甚至大于手術(shù)本身，這與一般普通外科疾病以手術(shù)治療、院內(nèi)治療為核心的診療方式存在很大區(qū)別，因此在開展第1 例手術(shù)前即應組建完成相關(guān)的診療團隊，且使之具備圍手術(shù)期健康指導及長期隨訪能力?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)往往承擔本地區(qū)繁重的醫(yī)療任務，在首例手術(shù)開展前組織學科齊全的MDT 團隊往往很困難。自2014 年9 月我院決定開展減重與代謝手術(shù)，經(jīng)歷了大約8 個月的籌備期，大致包括三個階段。第一階段，以派出普通外科學科帶頭人、學科骨干參加減重與代謝相關(guān)學術(shù)會議為主，如中國-杜克大學減重大師班、大中華減重外科學院全國巡講等，還派出核心手術(shù)團隊進行動物實驗，使外科團隊初步具備開展手術(shù)所需的基本理論及技術(shù)基礎(chǔ)，制定患者圍手術(shù)期處理流程與預案，具備圍手術(shù)期處理能力;第二階段是普通外科團隊與內(nèi)分泌團隊聯(lián)合，共同外出學習，觀摩大型醫(yī)療機構(gòu)組織的義診、患者聯(lián)誼會，制定內(nèi)外科共同參與的患者院內(nèi)處理流程及院外中長期隨訪流程，同期安排專業(yè)護士赴相關(guān)醫(yī)院學習個案管理師工作;第三階段初步組建了由普通外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科為核心，麻醉科、ICU 為輔助的小MDT 團隊，進一步討論并明確患者圍手術(shù)期及術(shù)后長期處置的流程，并于2015年5 月11 日“世界肥胖日”舉辦了第一次義診活動?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員緊缺，減重與代謝診療團隊的組織很難一步到位。

2 倫理委員會的審查

在基層醫(yī)療機構(gòu)，減重與代謝手術(shù)作為一類有別于傳統(tǒng)手術(shù)的新技術(shù)，在實施前通過醫(yī)院倫理委員會的審查是必經(jīng)的步驟，其目的在于最大程度地保護患者利益，保證手術(shù)安全性。診療團隊學科帶頭人及骨干成員在接受倫理委員會答辯前，應再次總結(jié)討論減重與代謝手術(shù)的可行性、前期準備工作有無紕漏、院內(nèi)院外處理流程是否制定完善、各種設(shè)施與器械的準備是否齊全，并將此內(nèi)容納入過會文件。必須明確，倫理委員會的審查既是對患者的保護，也是對醫(yī)護人員自身的保護。

3 患者的招募與篩選

3.1 患者招募在歐美國家，肥胖早已被當作疾病進行治療，減重與代謝外科手術(shù)的發(fā)展也已非常成熟，但在我國，人們僅僅將肥胖當作一種體態(tài)上的改變，并不認為是一種疾病，而知曉肥胖是可通過外科手術(shù)治療的人群更是少之又少，因此患者的招募是開展手術(shù)初期最困難的環(huán)節(jié)，這樣的困難不僅存在于地市級醫(yī)院，國內(nèi)大多數(shù)減重與代謝外科中心在起步階段也曾面臨相同的問題。參考國內(nèi)大的醫(yī)療中心的發(fā)展歷程及我們自身起步階段的經(jīng)驗，我們認為，患者招募最好的方式就是在本地區(qū)不遺余力的進行科普宣傳。宣傳的形式以義診、交流會、健身活動等面對面的形式為主，但宣傳渠道應多樣化，除微信的傳播、熟人介紹外應盡可能地利用廣播、紙媒等渠道，從我們對參加活動的患者調(diào)查來看，在業(yè)務開展初期，患者獲取活動信息的主要途徑還是廣播、紙媒等渠道，這一點對于同級城市可能比較具有借鑒意義?？破招麄鞯膬?nèi)容則以肥胖的危害、生活習慣及行為方式的改變、手術(shù)效果等為主，目的是讓患者了解肥胖帶來的不良影響，認識到肥胖是疾病的一種，而不必強求患者短期內(nèi)即能接受手術(shù)治療。許多重度肥胖患者在參加這類科普活動前已嘗試過各種傳統(tǒng)的減重方法，對減重手術(shù)也已有初步的了解，通過科普宣傳活動我們應重點篩選出此類患者，反復溝通，其往往更容易接受手術(shù)治療，術(shù)后進一步配合飲食與行為方式指導的決心、毅力也更強，有可能取得更理想的近期與遠期療效，對于起步階段的工作而言，有可能達到事半功倍的效果。

3.2 患者篩選對于肥胖、2 型糖尿病的手術(shù)適應證，CSMBS制定的《中國肥胖、2 型糖尿病外科治療指南(2014)》已做出了詳細的說明［1］，但我們認為在基層醫(yī)療機構(gòu)開展此類手術(shù)起步階段，應結(jié)合自身經(jīng)驗與能力，確定相對嚴格的入組標準，初始階段選擇BMI≥32.5，相對年輕，肥胖并發(fā)癥較少的單純性肥胖患者可能更容易保證手術(shù)的成功及治療效果。

4 術(shù)前準備

4.1 健康宣教盡管患者入院前已對手術(shù)過程及原理有所了解，但往往對術(shù)后可能面對的各種不適缺乏準備或心懷恐懼，因此術(shù)前針對圍手術(shù)期的健康宣教很重要，個體化的宣教可使患者相對平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期，更加積極地配合術(shù)后飲食指導。

4.2 病史采集應重點包含以下內(nèi)容(1)肥胖相關(guān)情況:形成時間、體重增減情況;(2)日常飲食習慣及食譜;(3)既往歷次減肥方法、持續(xù)時間及效果，失敗原因;(4)個人史:煙酒嗜好、工作狀況、用藥情況、過敏史及社會交往情況;(5)女性患者的月經(jīng)史及生育史;(6)與肥胖相關(guān)病史:如糖尿病、高脂血癥、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、脂肪肝、原發(fā)性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、睡眠呼吸暫停綜合征、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)史及多囊卵巢等病史;(7)消化道惡性腫瘤家族史。

4.3 術(shù)前檢查為評估患者的手術(shù)風險，排除繼發(fā)性肥胖，了解胰島功能，對于基層醫(yī)院而言，除術(shù)前常規(guī)化驗檢查外，還應盡可能完善以下檢查項目:(1)甲狀腺素及促甲狀腺素檢測;(2)生長激素、皮質(zhì)激素;(3)空腹及餐后1 h、2 h、3 h血糖，血漿胰島素、C 肽的測定;(4)心電圖;(5)心臟超聲;(6)胸部正側(cè)位片;(7)肺功能檢測，血氣分析;(8)肝膽胰脾腎彩超;(9)電子胃鏡檢查;(10)腎上腺核磁共振、垂體核磁共振。

4.4 器械準備病房應提前準備加大病號服、專用血壓計袖帶，體重計;術(shù)前必須準備加長型腹壁穿刺針、加長型與可視型穿刺器、32-36F 球囊胃管、合適型號的腹腔鏡下切割閉合器及釘倉等。

4.5 多學科會診根據(jù)檢查結(jié)果評估患者對手術(shù)的耐受性，做好各種準備:麻醉科應充分評估患者術(shù)中及術(shù)后復蘇過程可能發(fā)生的呼吸循環(huán)問題;ICU 應做好術(shù)后呼吸循環(huán)支持準備，確保設(shè)施齊全;內(nèi)分泌科應制定患者術(shù)后血糖監(jiān)測及控制預案。

5 手術(shù)方式的選擇

減重與代謝外科術(shù)式歷經(jīng)多年的發(fā)展與演變，目前比較常用的有三種［6］:腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔鏡Roux-en-Y 胃轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。其中LAGB雖不切割胃腸道，但由于治療效果差，并發(fā)癥發(fā)生率較高及修正手術(shù)發(fā)生率高在全世界范圍內(nèi)手術(shù)量呈快速下降趨勢;LRYGB 治療肥胖與糖尿病的近期效果、遠期效果均較理想［7］，是歐美國家治療重度肥胖的首選術(shù)式［8］，但其需要進行腔鏡下的胃腸道切割及吻合，術(shù)后出血、吻合口狹窄、吻合口漏、維生素缺乏等并發(fā)癥較其他兩種術(shù)式高［9-11］，操作相對復雜，學習曲線長，在基層醫(yī)療機構(gòu)開展減重、代謝手術(shù)初期完成此術(shù)式是比較困難的。LSG 治療減重與糖尿病的效果接近LRYGB，其優(yōu)勢是操作相對簡單，術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率及健康指導的難度均低于LRYGB。國際上近兩年，LSG也正超過LRYGB，成為施行例數(shù)最多的術(shù)式，因此，此術(shù)式對基層醫(yī)療機構(gòu)剛剛組建的減重診療團隊而言是較理想的選擇。

6 術(shù)后不適的預防及處理

作為一種良性疾病，有效減少患者術(shù)后不適感，達到快速康復的效果，不僅可增強患者自身后續(xù)進一步配合治療的信心，對于潛在的手術(shù)患者還可起到巨大的示范效果，減少患者心理上對手術(shù)的恐懼與排斥，很大程度上降低了減重與代謝團隊手術(shù)的推廣難度。LSG 手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷并不大，常見不適的預防及處理見表1。

7 術(shù)后隨訪

術(shù)后長期隨訪及健康指導在肥胖與糖尿病治療中的作用不亞于手術(shù)本身，嚴格的隨診及針對性的健康指導可最大程度地幫助患者改變原有生活習慣與食譜，是保證術(shù)后長期療效的關(guān)鍵。隨訪的方式一般是電話隨訪、微信隨訪、入院隨診及患者交流會等，在各種隨診的方式中患者交流會形式新穎，大家可面對面地交流自身經(jīng)驗，相互鼓勵，更利于增強將新的生活習慣長久堅持下去的信心與毅力，隨診效果最佳，應定期舉辦。隨訪內(nèi)容除包括患者體重變化情況、飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣等健康干預項目外，還應根據(jù)《中國肥胖、2型糖尿病外科治療指南(2014)》規(guī)定，定期化驗特定的實驗室檢查項目，并根據(jù)檢查結(jié)果進一步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，建立完備的患者檔案。我們的做法是將術(shù)后患者建立微信群，使不同時期實施手術(shù)的患者共同交流術(shù)后恢復經(jīng)驗，同時將有手術(shù)意愿的患者一同加入群內(nèi)，共享手術(shù)經(jīng)驗，增強對手術(shù)的信心。需要指出的是，肥胖癥患者或多或少均存在不同程度的心理性疾病，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的關(guān)愛對他們是極大的鼓勵，基層外科醫(yī)師應改變僅行手術(shù)的觀念，建立“減重一家親”的理念，是提高手術(shù)團隊知名度、拉近與患者距離行之有效的手段。

表1 常見不適的預防與處理

8 總結(jié)

近年，減重與代謝外科手術(shù)在我國逐漸得到外科醫(yī)師的認可，除在大的醫(yī)療中心規(guī)模開展外［12-13］，越來越多的地市級基層醫(yī)療機構(gòu)外科醫(yī)師也開始投身于減重與代謝外科事業(yè)，但限于我國人群對肥胖問題認識的不足，往往在起步階段即面臨患者招募、團隊組建、科普宣傳等方面的困難。在這種情況下，診療團隊除了應借鑒上級醫(yī)療機構(gòu)在團隊建設(shè)、手術(shù)規(guī)范等方面的經(jīng)驗外，還應充分認識到我國三線城市人群在信息渠道、知識層次、接受能力等方面與大中城市的差異及技術(shù)水平方面的差距，開展本地化的科普宣傳與患者的招募工作，初期嚴格篩選病例，合理選擇術(shù)式，確保手術(shù)的安全與效果。減重與代謝外科在地市級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的起步是充滿困難的過程，但只要我們持之以恒地付出精力去宣傳與推廣，積累病例，改進診療流程，其會有更廣闊的發(fā)展前景。

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