胰胃吻合術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

呂少誠(chéng)， 史憲杰

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭和壺腹周圍疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其術(shù)后并發(fā)癥種類多，發(fā)生率高，胰瘺是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。胰瘺可以繼發(fā)性地引起腹腔感染、出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為15% ～ 20%，而胰瘺的發(fā)生與胰腺功能的重建方式密切相關(guān)[2]。胰胃吻合術(shù)(pancreaticogastrostomy，PG)是將胰十二指腸切除術(shù)后胰腺殘端與胃進(jìn)行吻合重建，從而恢復(fù)胰腺生理功能的一種手術(shù)方式[3]。胰胃吻合術(shù)自應(yīng)用于臨床以來(lái)，其有效性和安全性一直都是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，其操作技巧也隨著研究的不斷深入在逐步改進(jìn)。

1 胰胃吻合術(shù)的發(fā)展歷史

胰管空腸吻合術(shù)仍是目前首選的胰腺吻合方式，但其術(shù)胰瘺發(fā)生率高，使胰腺的重建方式一直備受爭(zhēng)論。胰胃吻合術(shù)最早于1934年由Tripodi等提出并在狗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上證實(shí)其技術(shù)安全可行。其臨床應(yīng)用于1946年由Waugh和Clagett[4]首次報(bào)道，應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)。胰胃吻合術(shù)在出現(xiàn)早期，由于暴露困難、技術(shù)條件等原因，并沒(méi)有在臨床廣泛開展。直到20世紀(jì)90年代，隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是大量關(guān)于胰胃吻合術(shù)的回顧性分析文章的發(fā)表，大部分結(jié)果都表明胰胃吻合術(shù)后胰瘺的發(fā)生率較胰腸吻合低，其臨床應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢(shì)也再次被認(rèn)同[5]。關(guān)于胰胃吻合術(shù)的一系列前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究也在逐步開展，并取得了一定結(jié)果。目前，大多數(shù)相關(guān)研究表明，胰胃吻合術(shù)是一種較胰腸吻合術(shù)更為安全可靠的吻合方法。

2 胰胃吻合術(shù)的技術(shù)方法

胰胃吻合術(shù)主要包括以下幾種：1)Aranha等[6]采用胰腺斷端與胃后壁的單層全層胰胃吻合，吻合完成后胰腺殘端植入胃腔內(nèi)；2)Takano等[7]采用胰腺斷端與胃后壁吻合和漿肌層胰腺包埋的雙層胰胃吻合術(shù)；3)Takao和Shinchi[8]在采用雙層胰胃吻合的同時(shí)，將胰管內(nèi)置入支撐管并進(jìn)行外引流；4)Payne和Murakami等[9-10]則采用胰管與胃黏膜的黏膜對(duì)黏膜吻合和漿肌層胰腺包埋的吻合方式；5)基于捆綁式胰腸吻合術(shù)的原理，Peng等[11]針對(duì)粗大的胰腺殘端空腸套入困難的問(wèn)題，設(shè)計(jì)出捆綁式胰胃吻合術(shù)。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，且對(duì)胰腺殘端血供影響小，在防止術(shù)后胰瘺發(fā)生方面較捆綁式胰腸吻合更為出色。

3 胰胃吻合術(shù)對(duì)胰瘺發(fā)生率的影響

胰胃吻合術(shù)因操作方法不同，術(shù)后胰瘺發(fā)生率也有所不同，一般術(shù)后胰瘺發(fā)生率約為10%。大多數(shù)研究認(rèn)為，其術(shù)后胰瘺發(fā)生率低于胰腸吻合術(shù)。Schlitt等[12]報(bào)道了一組441例胰十二指腸切除術(shù)患者的資料，其中采用胰胃吻合術(shù)250例(56.7%)，胰腸吻合術(shù)191例(43.3%)，胰胃吻合組術(shù)后胰瘺發(fā)生率和死亡率分別為2.8%和1.6%，明顯低于胰腸吻合組的12.6%和5.2%。Oussoultzoglou等[13]報(bào)道了一組250例胰十二指腸切除術(shù)患者的資料，其中胰胃吻合組術(shù)后發(fā)生胰瘺4例，胰瘺發(fā)生率2.3%，且均為A級(jí)胰瘺，保守治療后痊愈；而胰腸吻合組術(shù)后發(fā)生胰瘺17例，胰瘺發(fā)生率為20.4%，其中A級(jí)胰瘺8例，B級(jí)胰瘺9例，死亡2例。國(guó)內(nèi)孔繁忠和周平[14]研究表明，胰胃吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率(14.3%)明顯低于胰腸吻合術(shù)(35.7%)，認(rèn)為胰胃吻合術(shù)相對(duì)于胰腸吻合術(shù)更為簡(jiǎn)便、安全。由此可見(jiàn)，胰胃吻合術(shù)應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)的安全性和有效性均優(yōu)于胰腸吻合術(shù)。

但也有學(xué)者提出了相反的結(jié)論[15]。Bassi和Malleo[16]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，151例行胰十二指腸切除術(shù)患者隨機(jī)分為胰胃吻合組和胰腸吻合組，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率分別為13%和16%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bock等[17]通過(guò)對(duì)1990年以來(lái)關(guān)于胰胃吻合和胰腸吻合術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，目前研究并不能證明胰胃吻合術(shù)優(yōu)于胰腸吻合術(shù)，但胰胃吻合術(shù)同樣是一種安全的胰腺殘端重建方式。

4 胰胃吻合術(shù)對(duì)胰腺功能的影響

胰腺是人體最重要的分泌器官之一，具有內(nèi)分泌和外分泌功能。胰腺的內(nèi)分泌功能是指胰腺的胰島細(xì)胞、A細(xì)胞、G細(xì)胞等所分泌的胰島素、胰高血糖素、胃泌素等激素的分泌調(diào)節(jié)功能[18]。胰腺的外分泌功能是指胰腺分泌的胰液中包含胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等多種消化酶，其功能是中和胃酸，促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的消化吸收。

胰腺的內(nèi)分泌功能具有豐富的儲(chǔ)備資源，胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生糖尿病的報(bào)道極少，而胰胃吻合術(shù)與其他胰腺吻合術(shù)相比，并未切除更多的胰腺實(shí)質(zhì)。因此，從理論上，胰胃吻合術(shù)不會(huì)增加術(shù)后胰腺內(nèi)分泌功能不足的發(fā)生率[19]。Jang等[20]回顧性分析34例胰十二指腸切除術(shù)后1年患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中吻合方式分為胰胃吻合組和胰腸吻合組，采用口服糖耐量試驗(yàn)，結(jié)果表明，兩組糖耐量結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能的影響沒(méi)有差異。Ishikawa等[21]回顧性分析51例胰十二指腸切除術(shù)后3個(gè)月患者的血糖相關(guān)檢查，OGTT試驗(yàn)結(jié)果顯示，胰胃吻合組(26例)正常糖耐量、糖耐量受損及糖尿病患者比例分別為62%、23%、15%，而胰腸吻合組(25例)的比例分別為56%、32%、25%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，胰胃吻合術(shù)并不會(huì)增加胰腺內(nèi)分泌功能障礙的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

胰腺切除術(shù)后，會(huì)導(dǎo)致胰腺的外分泌功能相對(duì)減少，而胰液分泌的減少也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙和消化道癥狀。Jang等[20]對(duì)34例胰十二指腸切除術(shù)后1年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生存質(zhì)量、胃腸道癥狀進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，胰胃吻合與胰腸吻合組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Rault等[22]對(duì)52例胰十二指腸切除術(shù)后2年患者進(jìn)行了胰腺外分泌功能評(píng)估，胰胃吻合與胰腸吻合組在體質(zhì)量減輕、消化道癥狀方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)馬晉平等[23]分別于術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月比較胰胃吻合和胰腸吻合術(shù)后患者的體質(zhì)量指數(shù)、前白蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，認(rèn)為胰胃吻合術(shù)和胰腸吻合術(shù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

也有報(bào)道稱胰胃吻合術(shù)后脂肪瀉的發(fā)病率較胰腸吻合術(shù)后高。Jang等[20]研究表明，胰胃吻合組術(shù)后脂肪瀉的發(fā)生率為64%(9/14)，明顯高于胰腸吻合組的15%(3/20)。Rault等[22]研究也表明，胰胃吻合組術(shù)后嚴(yán)重脂肪瀉的發(fā)生率明顯高于胰腸吻合組。Lemaire等認(rèn)為，可能與胰酶未激活、胰管與胃吻合口的狹窄、胰腺萎縮、神經(jīng)激素分泌異常等相關(guān)[24]。胰液對(duì)于脂肪的消化吸收具有不可替代的作用。當(dāng)胃腸道環(huán)境中pH＞3時(shí)胰酶才開始進(jìn)行性激活，pH＞5時(shí)淀粉酶和脂肪酶分別超過(guò)70%和75%被激活，而胰胃吻合術(shù)后，在胃內(nèi)的酸性環(huán)境影響下，胰酶未被充分激活，進(jìn)而影響腸道對(duì)脂肪的消化吸收，導(dǎo)致脂肪瀉。

5 胰胃吻合術(shù)的遠(yuǎn)期效果

胰胃吻合術(shù)后，隨著胰腺功能的逐漸恢復(fù)和人體胃腸道功能的適應(yīng)，其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和糖耐量的影響也越來(lái)越小，但胰胃吻合術(shù)存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。胰胃吻合術(shù)后，由于胰管直接開口于胃黏膜，胃黏膜的增生或食物有導(dǎo)致主胰管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，引起反復(fù)發(fā)作的胰腺炎[25]。Nakagawa等[26]胃吻合模型結(jié)果顯示，胃內(nèi)的高酸環(huán)境會(huì)腐蝕胰胃吻合術(shù)后胰腺斷端，最終導(dǎo)致主胰管開口狹窄，進(jìn)而引起胰腺炎、胰瘺等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Murakami等[27]報(bào)道了一組43例胰胃吻合術(shù)后患者，其中5例隨訪時(shí)間超過(guò)9年，1例因主胰管開口被胃黏膜覆蓋，反復(fù)胰腺炎而需再次行胰腸吻合手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

6 胰胃吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)

胰十二指腸切除術(shù)中理想的胰腺殘端吻合方式應(yīng)具備以下特點(diǎn)[28-29]：1)吻合方式簡(jiǎn)單易操作，對(duì)患者創(chuàng)傷??；2)吻合口張力小，利于吻合口的愈合；3)胰腸吻合口與其他吻合口分離，避免因胰瘺而繼發(fā)導(dǎo)致其他吻合口瘺的發(fā)生；4)胰腸吻合口周圍避開腹腔重要血管，避免因胰瘺而繼發(fā)引起腹腔大出血；5)保證殘留胰腺的外分泌功能；6)操作無(wú)需復(fù)雜器械和特殊縫線，利于推廣應(yīng)用。

胰胃吻合術(shù)在理論上有以下優(yōu)勢(shì)[30-32]：1)手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，吻合口大小可根據(jù)胰腺殘端的粗細(xì)進(jìn)行調(diào)節(jié)；2)胰十二指腸切除術(shù)后胰腺殘端緊鄰胃后壁，吻合口無(wú)張力；3)胃壁肌層較厚，血供豐富，有利于吻合口愈合；4)胰胃吻合術(shù)后胰腺和膽道通路分開，降低了胰瘺繼發(fā)膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)；5)胃后壁無(wú)腹腔重要血管，減少了術(shù)后腹腔大出血的發(fā)生率；6)早期通過(guò)持續(xù)性胃腸減壓可進(jìn)一步降低吻合口張力，促進(jìn)吻合口愈合，同時(shí)也能減少胰液在胃內(nèi)的存留；7)胃內(nèi)的酸性環(huán)境不利于胰酶的激活，從而降低了術(shù)后胰腺炎和胰瘺的發(fā)生率；8)通過(guò)胃鏡、超聲內(nèi)鏡可以直接觀察胰腺斷面和吻合口情況，利于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和治療；9)操作僅用常規(guī)縫線和技巧即可完成，利于推廣應(yīng)用。

7 結(jié)語(yǔ)

胰胃吻合術(shù)是一種安全可行的消化道重建方法，為胰十二指腸切除術(shù)后胰腺功能的重建提供了一種新的選擇[33]。但其相對(duì)于胰腸吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)還有待于進(jìn)一步大樣本前瞻性臨床研究證實(shí)。臨床醫(yī)生應(yīng)該在實(shí)際工作中根據(jù)患者自身特點(diǎn)選擇合適的吻合方法，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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