選擇性動脈栓塞后骨盆腫瘤切除及重建術的手術配合

Surgery cooperation for pelvic tumor resection and reconstruction after selective arterial embolization

姚麗媛,甘曉琴　(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術室，重慶 400042)

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·臨床實踐·

選擇性動脈栓塞后骨盆腫瘤切除及重建術的手術配合

Surgery cooperation for pelvic tumor resection and reconstruction after selective arterial embolization

姚麗媛,甘曉琴(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術室，重慶 400042)

[摘要]目的總結選擇性動脈栓塞后骨盆腫瘤切除及重建術的手術配合要點。方法2例患者分別為骨盆軟骨瘤和骨盆骨肉瘤，采用選擇性動脈栓塞后骨盆腫瘤切除及重建術。術前全面評估并認真準備；術中熟練配合手術，盡量縮短手術時間；要求巡回護士熟悉手術步驟，了解手術進程，根據血壓變化，隨時調整輸液、輸血速度，器械護士認真清點術前、術中、術后物品，保證準確無誤，以防異物遺留術野。結果手術時間6～7 h，術中出血2 000～2 600 mL，輸液5 000 mL左右，輸紅細胞1 200～2 000 mL，輸血漿400～800 mL，手術過程順利，術后回訪患者預后良好。結論骨盆腫瘤切除及重建手術難度大、風險高，充分的術前準備、術中配合及護理對縮短手術時間、減少術中出血、降低術后并發(fā)癥起著至關重要的作用。

[關鍵詞]動脈栓塞；骨盆腫瘤；手術配合

骨盆腫瘤大多以原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤發(fā)生較多。由于骨盆本身的生理及解剖因素，不易暴露，血供豐富，術中出血較多，重建困難。廣泛切除易損傷骨盆腔內的臟器、血管及神經、增加并發(fā)癥甚至休克及死亡的危險[1-2]。減少術中出血、縮短手術時間是保障手術成功的關鍵。我院于2014年以來完成2例選擇性動脈栓塞后骨盆腫瘤切除及骨盆重建手術，均取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將手術配合報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者2例，均為男性。第1例患者44歲，左大腿外側疼痛半年，加重伴發(fā)左髂部包塊及疼痛1個月入院。跛行步入病房，左髂骨內側可捫及1個7 cm×8 cm大小包塊，質硬，與周圍界限較清，活動度差。查骨盆CT及磁共振，并行包塊穿刺活檢，考慮為骨盆軟骨瘤。手術歷時7 h，出血2 000 mL，輸液4 450 mL,輸紅細胞1 200 mL。 第2例患者28歲，因左髂部疼痛2個月入院，跛行入病房，左髂部外后側可捫及1個10 cm×8 cm大小包塊，局部皮溫不高，壓痛明顯，行穿刺檢提示，左骨盆骨肉瘤。手術時間6 h，出血2 600 mL,輸液5 350 mL,輸紅細胞2 000 mL,血漿800 mL。

1.2方法

1.1.1手術方法全麻成功后，患者取截石位，將輸尿管導管經尿道膀胱插入左側輸尿管留置，再插入尿管固定，各接1個尿袋。然后患者取平臥位，應用Seldinger技術經右側股動脈穿刺插管，對左髂內動脈進行栓塞，再將10 mm×40 mm球囊放置左髂總動脈備用。成功后行外科腫瘤切除手術，取左髖關節(jié)外側入路切口，電刀分離肌肉及筋膜，見髂骨下段凸向盆腔20 cm×8 cm大小腫瘤包塊，包膜完整，用擺鋸截斷左恥骨及左坐骨，從髂前下棘上約1 cm水平向后截骨，完整取出左髂骨、部分恥骨及部分坐骨。術中滅菌注射用水反復沖洗切口，安裝定制假體，關節(jié)復位，松緊合適，用生理鹽水、雙氧水、碘伏反復沖洗傷口，徹底止血，放置引流管清點物品無誤后，逐層關閉切口。透視見人工關節(jié)在位，位置良好。拔出輸尿管導管、左髂總動脈球囊導管，穿刺點壓迫止血并加壓包扎。

1.2.2護理方法術前1 d訪視患者進行心理護理干預，有效地疏導患者的緊張情緒[3]，讓患者了解手術過程中的相關知識，更好地配合手術。此外還要詳細閱讀病歷，了解患者的全身情況，并進行全面評估。 器械配合要熟悉手術步驟，熟練掌握手術器械名稱，用途及使用方法，迅速準確及時有效地配合術者手術，盡量縮短手術時間。巡回配合要了解手術方式是正確安置體位的關鍵，在不影響患者呼吸、循環(huán)的條件下，協(xié)助醫(yī)生正確擺放體位，充分暴露手術野。提前將手術間溫度調至27 ℃，鋪單后再將溫度調至22～24 ℃，術中沖洗液加溫至人體溫度37 ℃[4]，輸液、輸血均采用自控式加溫儀對輸注的液體加溫后再輸注。術中嚴密觀察各種監(jiān)測指標變化，統(tǒng)計尿量及失血量，及時輸血，并準確有效記錄。此手術創(chuàng)面較大、較深，應與器械護士認真清點術前、術中、術后物品，以保證準確無誤，防異物遺留術野。因手術需使用骨水泥，骨水泥又極易引起中毒反應，如心血管抑制反應(低血壓休克)，空氣、脂肪進入靜脈導致肺栓塞，甚至可能發(fā)生心搏驟停[5]，所以要求巡回護士熟悉手術步驟，了解手術進程，根據血壓變化，隨時調整輸液、輸血速度。

2結果

手術時間6～7 h，術中出血2 000～2 600 mL，輸液5 000 mL左右，輸紅細胞1 200～2 000 mL，輸血漿400～800 mL，手術過程順利，術后回訪患者預后良好。

3討論

血管栓塞術在很大程度上可以減少術中出血，充分暴露手術野，為完整切除腫瘤，縮短手術時間，提高手術效果，提供保障[6]。因骨腫瘤患者在心理上有不同程度的異常，巡回護士術前訪視應盡可能增強患者治療疾病的信心，解除患者后顧之憂。進入患者體內的液體都必須進行加溫，以避免患者出現(xiàn)低體溫及低血壓現(xiàn)象。術前器械、物品的充分準備，術中快捷有效、準確到位的配合，保障手術順利進行。骨科手術不可避免的要進行術中X線定位，職業(yè)暴露中的射線防護措施及設備應保障工作人員及公眾的健康與安全[7]。

因手術為選擇性動脈栓塞后進行骨盆腫瘤切除及骨盆重建手術，手術需安排在一體化復合雜交手術室手術進行，無菌要求高。骨科器械，血管縫合器械，各種止血材料，縫線，均應檢查日期，完好性以備使用。術中嚴格執(zhí)行無菌技術和無瘤原則，嚴密觀察手術進程。術中未使用的器械應以無菌單遮蓋，減少感染概率。手術過程中及時用生理鹽水紗布保護創(chuàng)面，將腫瘤用紗布包裹，當腫瘤切除后，所有接觸腫瘤的器械與腫瘤一起及時放于標本盆內妥善保管，嚴禁將切除腫瘤時用過的器械和紗布再次使用于正常組織，并用滅菌注射用水反復沖洗，切口周圍加蓋無菌單，更換所有紗布、器械、手套等物品。術中傳遞假體時使用不接觸傳遞，避免直接傳遞，減少接觸，降低感染概率。

人工半骨盆置換手術較大，出血較多，護理人員必須具有強烈的責任心，豐富的專業(yè)知識，嚴格的無菌技術和查對制度，術中密切配合醫(yī)生嚴密監(jiān)護患者的生命體征，準確記錄尿量、失血量，及時提示醫(yī)生輸液、輸血補充血容量。有效全面的護理配合及護理是縮短手術時間，提高手術質量的關鍵。骨盆腫瘤切除及重建手術難度大、風險高，充分的術前準備、術中配合及護理，對縮短手術時間、減少術中出血、降低術后并發(fā)癥、起著至關重要的作用。

[參考文獻]

[1] 孫偉,馬小軍,張帆，等.半骨盆置換術治療骨盆惡性腫瘤的中遠期隨訪[J].中國矯形外科雜志，2012，20(19):1797.

[2] 馬貴,田建明,葉華,等.骨盆腫瘤術前經導管動脈栓塞治療的價值[J].臨床放射學雜志,2002,21(11):897.

[3] 喻其敏，羅小艷.心理護理干預對骨科擇期手術患者心理狀況的作用[J].局解手術學雜志，2010，19(4):301.

[4] 黃曉明.腹腔沖洗液溫度對胃腸手術術后麻醉蘇醒及并發(fā)癥的影響[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(10):147.

[5] 彭偉雄,梁潔紅.骨水泥型人工股骨頭置換術中嚴重骨水泥反應的臨床分析[J].中華關節(jié)外科雜志,2011,5(4):451.

[6] 李海濤,解皓,柴斌,等.骶骨腫瘤術前動脈栓塞的療效分析[J].臨床合理用藥志,2010,3(9):28.

[7] 趙用強,吳家兵,盧銳,等.醫(yī)用診斷X射線防護工作中的問題探討[J].中國輻射衛(wèi)生雜志,2012,21(1):18.

(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2014-10-06[修回日期] 2014-10-18

doi:10.11659/jjssx.06E014206

[中圖分類號]R681.6；R687.3；R472.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)01-0098-02