內(nèi)臟動(dòng)脈瘤治療的進(jìn)展

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內(nèi)臟動(dòng)脈瘤治療的進(jìn)展

Progress of the therapy in visceral artery aneurysms

郭峰,代遠(yuǎn)斌(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

[關(guān)鍵字] 內(nèi)臟動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)治療；栓塞；支架；血管內(nèi)

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(viseral artery aneurysm，VAA)是指腹腔內(nèi)臟器所屬動(dòng)脈及其分支發(fā)生瘤樣病變的總稱，發(fā)病率為2%[1]。其在腹內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率中位列于第三位，低于腹主動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤的發(fā)生率[2]。VAA在臨床中較為罕見，其中以脾動(dòng)脈發(fā)生率最高，為60%，肝動(dòng)脈為20%、腸系膜上動(dòng)脈為6%、腹腔動(dòng)脈為4%、胃及胃網(wǎng)膜動(dòng)脈為4%、空回腸及結(jié)腸動(dòng)脈為3%、胰十二指腸及胰動(dòng)脈為2%、胃十二指腸動(dòng)脈為1.5%、腸系膜下動(dòng)脈低于1%[3]。VAA通常無臨床癥狀，早期診斷困難，其危險(xiǎn)性在于破裂后引起大出血、威脅生命，死亡率達(dá)25%～70%[4]。以往VAA因急腹癥開腹探查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，近年來得益于各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，包括超聲、MRI、DSA、MRA、CTA等，提高了VAA診斷率。故其嚴(yán)重性及高破裂風(fēng)險(xiǎn)也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，并引起廣泛重視。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，改變了以開腹手術(shù)為主的傳統(tǒng)治療模式，因此針對(duì)VAA的各種創(chuàng)新性腔內(nèi)治療技術(shù)的報(bào)道也日益增多。

1治療時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于無癥狀VAA來說，治療時(shí)機(jī)的把握極為關(guān)鍵，瘤體直徑大小是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的標(biāo)準(zhǔn)之一。在瘤體直徑大小引起破裂風(fēng)險(xiǎn)的概率上暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)人認(rèn)為真性動(dòng)脈瘤瘤體直徑小于2 cm破裂風(fēng)險(xiǎn)低。盧占興等[1]對(duì)1例瘤體直徑為1.5 cm的腸系膜動(dòng)脈瘤平均9.1個(gè)月觀察隨訪中，未見瘤體明顯增大或破裂。劉凌曉等[5]報(bào)道了3例瘤體直徑小于2 cm未干預(yù)的VAA，在平均22.6個(gè)月的觀察隨訪中，瘤體無增大破裂跡象。Cochennec等[6]統(tǒng)計(jì)9家研究機(jī)構(gòu)的資料后發(fā)現(xiàn)，在隨訪15～75個(gè)月的過程中，保守治療的356例患者破裂發(fā)生率為0.3%。大量文獻(xiàn)資料報(bào)道，瘤體直徑大于2 cm的VAA均可發(fā)生破裂，特別是瘤體直徑大于2 cm的脾動(dòng)脈瘤在妊娠期終會(huì)破裂[7]。故大多數(shù)治療機(jī)構(gòu)將瘤體直徑大于或等于2 cm作為無癥狀VAA的手術(shù)指征之一。

除瘤體直徑外，與破裂發(fā)生相關(guān)的因素有很多，如妊娠期婦女門脈壓力增高，相應(yīng)導(dǎo)致VAA發(fā)生破裂概率也明顯增高。此外，感染、胰腺炎、纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈炎等也被認(rèn)為是引起VAA發(fā)生和破裂的高危因素。故在治療指征上除考慮瘤體直徑外，還應(yīng)綜合多因素考慮，采取更為合理的治療方式。

多數(shù)VAA破裂前常無任何癥狀，多發(fā)現(xiàn)于影像學(xué)檢查，可伴有腹痛、腹部觸及搏動(dòng)性腫塊等。有資料報(bào)道，胃動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤易發(fā)生破裂，破裂率高達(dá)90%，肝動(dòng)脈瘤為20%～44%，腹腔動(dòng)脈瘤為13%[8]。合并胰腺炎、門脈高壓的妊娠期婦女，破裂率則更高[9]。郭建明等[10]報(bào)道了10例VAA破裂患者中有7例同時(shí)合并胰腺炎。VAA存在高破裂率，因此死亡率高，應(yīng)積極治療[11]。瘤體破裂后引起失血性休克，多因無法及時(shí)治療而死亡，死亡率約為25%～70%，假性動(dòng)脈瘤則更高，為70%～100%[12]。鑒于VAA的高破裂率及死亡率，我們應(yīng)對(duì)其采取積極的態(tài)度。

2治療方法

筆者認(rèn)為VAA一經(jīng)確診，如大于2 cm或伴有破裂高危因素的應(yīng)采取積極的治療態(tài)度，需根據(jù)患者具體情況選擇傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡或腔內(nèi)介入治療。在腔內(nèi)治療技術(shù)成熟前，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療是治愈VAA的主要手術(shù)方式，但因其存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、死亡率高等缺點(diǎn)，正逐為微創(chuàng)手術(shù)替代。楊玨等[13]統(tǒng)計(jì)報(bào)道了我國(guó)58例手術(shù)切除VAA的患者中，9例死亡，死亡率高達(dá)15.5%。此外，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛使用，體現(xiàn)出微創(chuàng)、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，也正逐漸成為一種可行的治療方式，但治療范圍局限于未破裂的VAA或血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的患者。腔內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、高效、安全、可反復(fù)操作等，更適用于VAA的治療，克服了前二者術(shù)式的缺點(diǎn)，尤其針對(duì)某些特殊情況，如無法行開放手術(shù)者、瘤體暴露困難者、瘤體破裂者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者等。因此腔內(nèi)治療已成為治療VAA的主要手段。臨床上VAA的腔內(nèi)治療主要包括栓塞術(shù)和支架植入術(shù)兩種，目的都是降低瘤體腔壓力防止瘤體破裂。

2.1栓塞術(shù)

栓塞術(shù)是目前較常用的腔內(nèi)治療方法，主要用于囊狀VAA或栓塞后不影響靶器官血供的VAA。常用的栓塞材料包括：普通彈簧圈、微彈簧圈、無水酒精、PV顆粒等。此外，近期也有關(guān)于使用電解可脫彈簧圈(guglielmi detachable coils，GDC)和組織黏合劑(NBCA)的相關(guān)報(bào)道。主要術(shù)式包括單瘤體填塞、單流入動(dòng)脈栓塞、瘤體填塞輔助流入動(dòng)脈栓塞、瘤體填塞輔助流入和流出動(dòng)脈栓塞、三明治法栓塞、彈簧圈漂流法等。

使用栓塞術(shù)治療VAA的主要風(fēng)險(xiǎn)是栓塞后靶器官缺血。因此從解剖上講，脾動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈瘤等都可通過栓塞達(dá)到治療目的。脾可由胃短、胃網(wǎng)膜左、胰尾等側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈供血，雖栓塞脾動(dòng)脈后梗死率為40%，但不易形成大面積梗死或產(chǎn)生膿腫[14]。張一帆等[15]報(bào)道了使用彈簧圈栓塞9例脾動(dòng)脈瘤，術(shù)后1例出現(xiàn)面積約10%的輕度脾梗死，1例因肝癌死亡，其余8例在6～24個(gè)月的隨訪觀察中栓塞良好。郭建明[10]等報(bào)道了11例脾動(dòng)脈瘤術(shù)后4例出現(xiàn)部分脾梗死，梗死率為36.4%，對(duì)癥治療后疼痛、發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)。目前有資料顯示脾動(dòng)脈瘤經(jīng)栓塞后成功率85%～100%，二次手術(shù)率4.5%[16]。

對(duì)于一些瘤頸較大的脾動(dòng)脈瘤來說，使用普通彈簧圈栓塞有引起異位栓塞的可能。電解可脫彈簧圈能較好地規(guī)避該風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。GDC可自行貼附瘤腔內(nèi)壁形成“筐籃”結(jié)構(gòu)，能為隨后普通彈簧圈的填塞提供骨架，同時(shí)術(shù)者可在電解釋放前根據(jù)情況調(diào)整釋放位置，提高安全性和有效性[19]。李春孟等[20]使用GDC聯(lián)合微彈簧圈治療了8例脾動(dòng)脈瘤，均一次成功，在平均5～18個(gè)月的隨訪中，脾動(dòng)脈瘤無血流通過，無梗死發(fā)生。除GDC外，呂明華等[21]報(bào)道使用NBCA(組織黏合劑)聯(lián)合彈簧圈治療3例脾動(dòng)脈瘤，均獲成功，并發(fā)癥輕，隨訪中無血流再通。該材料為液體，特點(diǎn)是在血液中遇到電解質(zhì)后立即聚合形成硬塊，不易溶解，具有阻斷血流快速、可阻斷小血管、減少?gòu)椈扇κ褂昧康葍?yōu)點(diǎn)。

目前關(guān)于三明治法栓塞的報(bào)道也日益增多，此法是選擇適當(dāng)大小的彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈的流入和流出道，從而達(dá)到隔絕瘤腔的目的。為了避免彈簧圈移位，操作時(shí)應(yīng)選用直徑至少大于栓塞處管徑2 mm的彈簧圈。李明明[22]等收治6例巨大脾動(dòng)脈瘤，使用該法治療后效果滿意，未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。有時(shí)臨床中也常常遇到載瘤動(dòng)脈過于迂曲，普通導(dǎo)管無法通過難以栓塞，此時(shí)可選用微導(dǎo)管技術(shù)通過血管實(shí)施栓塞。同時(shí)劉凌曉等[14]提出“彈簧圈漂流法”，也取得了不錯(cuò)的治療效果，即將彈簧圈直接釋放入瘤腔，隨血流流至動(dòng)脈遠(yuǎn)端，從而達(dá)到自行栓塞的目的。

肝擁有肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血系統(tǒng)，側(cè)支循環(huán)豐富，栓塞后不易造成嚴(yán)重的臟器缺血。但需在實(shí)施栓塞前明確門靜脈通暢情況，了解患者既往是否存在與肝臟或胰腺相關(guān)手術(shù)史，因?yàn)槭中g(shù)可能破壞側(cè)支循環(huán)，加劇缺血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。胃十二指腸動(dòng)脈瘤、胰十二指腸動(dòng)脈瘤等動(dòng)脈瘤因瘤體不易暴露，解剖復(fù)雜，同時(shí)又伴有豐富的側(cè)支循環(huán)，故栓塞后梗死率低。因此栓塞術(shù)則成為理想的治療方式。殷恒諱等[11]收治的46例VAA中，肝動(dòng)脈瘤6例，胃十二指腸動(dòng)脈瘤3例，栓塞后均取得滿意的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。

栓塞術(shù)目前已逐漸成為較成熟的術(shù)式，但與其相關(guān)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)仍值得我們高度警惕。如操作過程中血管的損傷或瘤體破裂、與造影劑相關(guān)的過敏反應(yīng)、血栓形成、非目標(biāo)血管的栓塞、栓塞不徹底引起的瘤體增大等。其他如栓塞后器官因缺血出現(xiàn)梗死表現(xiàn)，如發(fā)熱、惡心嘔吐、膿腫或敗血癥等都是常見的癥狀。因此實(shí)施栓塞術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，同時(shí)定期行影像學(xué)檢查，如有相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)，需積極對(duì)癥治療。

2.2支架植入術(shù)

支架植入術(shù)主要適用于管徑較粗的動(dòng)脈(最小應(yīng)大于6 mm)，流入道和流出道管徑相似或近似的動(dòng)脈，尤其是當(dāng)靶器官血供必須得到保留時(shí)，如腎動(dòng)脈瘤、腸系膜動(dòng)脈瘤。這些臟器缺少豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞后可能導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血梗死，其后果是災(zāi)難性的。因此筆者認(rèn)為在治療腎、腸等這些缺少側(cè)支循環(huán)器官所發(fā)生的動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)盡可能保證靶器官血供，減少缺血梗死的發(fā)生。

常用的支架有覆膜支架、自膨支架等。與栓塞材料相比，支架的優(yōu)勢(shì)是能最大限度的保證靶器官的供血。張重明等[23]收治11例腎動(dòng)脈瘤，1例單用覆膜支架隔絕瘤體，在DSA引導(dǎo)下，將自膨支架跨過瘤頸放置，導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過支架網(wǎng)孔到達(dá)瘤腔，再沿該導(dǎo)管釋放彈簧圈數(shù)枚，達(dá)到栓塞目的。術(shù)后隨訪35個(gè)月支架通暢；1例使用覆膜支架聯(lián)合栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪4個(gè)月，發(fā)生面積約30%的部分腎梗死。衛(wèi)任等[24]采用自膨支架聯(lián)合微彈簧圈治療1例腎動(dòng)脈瘤，術(shù)后出現(xiàn)小部分腎梗死。近期小口徑覆膜支架、多層裸支架在臨床上的使用也逐漸增多，蔣嵐杉等[25]采用小口徑覆膜支架治療2例腸系膜上動(dòng)脈瘤，1例術(shù)后隨訪失敗，1例隨訪13.6個(gè)月，支架通暢，無移位和狹窄發(fā)生。該支架已在與外周動(dòng)脈相關(guān)的急性出血性疾病中得到廣泛應(yīng)用，特點(diǎn)是內(nèi)層有碳涂層，可阻止負(fù)電荷蛋白質(zhì)附著，防止血栓發(fā)生，尤其適用于瘤體位置特殊的VAA[26-28]。Ferrero等[29]和Zhang等[30]使用多層裸支架治療6例腸系膜上動(dòng)脈瘤，短期治療效果滿意。Ruffino[31]在治療VAA時(shí)采用新型預(yù)制多層裸支架，短期效果顯著，隨訪6個(gè)月87.5%患者瘤體內(nèi)形成血栓，75%患者瘤體縮小，管腔100%通暢；隨訪1年后，93.3%患者瘤體內(nèi)形成血栓，11.1%患者支架閉塞[32]；目前5例患者在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)2例瘤體完全隔絕并回縮，2例發(fā)生支架內(nèi)閉塞，期間均無瘤體破裂發(fā)生[33]。

支架的使用可最大程度維持靶器官血供，但在實(shí)際操作中因解剖位置的變化，有時(shí)必須聯(lián)合彈簧圈栓塞才能達(dá)到治療目的，這就有引起靶器官缺血梗死的風(fēng)險(xiǎn)。此外，支架植入后關(guān)于抗血小板和抗凝藥物的使用仍未達(dá)成一致[34]。腔內(nèi)治療的早期效果較理想，但在臨床的觀察中，可見再通或再發(fā)的現(xiàn)象，同時(shí)患者術(shù)后失訪率較高，遠(yuǎn)期術(shù)后效果不確切，仍存在瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)[35-36]。

3總結(jié)與展望

VAA隱匿性高，早期診斷困難，需引起高度重視。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)治療顯示出了相對(duì)更明顯的優(yōu)勢(shì)。血管的解剖特點(diǎn)及載瘤動(dòng)脈與靶器官的供血關(guān)系在治療中扮演著重要的角色。筆者認(rèn)為無論是栓塞術(shù)還是支架植入術(shù)都各有利弊，都應(yīng)讓患者得到最好的治療效果。目前腔內(nèi)治療的短期效果顯著，遠(yuǎn)期仍存在諸多并發(fā)癥影響治療效果，因此在臨床工作中還需繼續(xù)觀察研究。筆者相信隨著材料工藝的革新進(jìn)步，與腔內(nèi)治療技術(shù)相關(guān)的材料性能會(huì)得到突破性發(fā)展，進(jìn)而希望能克服治療過程中的種種制約因素，取得更好的療效。

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(編輯：魏源)

[收稿日期]2014-08-29[修回日期] 2014-09-17

doi:10.11659/jjssx.08E014018

[中圖分類號(hào)]R816.2；R543.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)01-0095-03