卵巢過度刺激綜合征病情上升期、平臺穩(wěn)定期及下降消退期的治療特點

曾海濤

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣州 510000）

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是常發(fā)生于控制性超排卵的一種醫(yī)源性的并發(fā)癥［1］，其發(fā)生與患者的卵巢儲備、內(nèi)分泌代謝狀態(tài)、是否妊娠等因素，及其所用的促排卵藥物種類、劑量、治療方案密切相關(guān)。隨著臨床醫(yī)師對促排卵治療安全的重視及臨床促排卵方案改進(jìn)、拮抗劑藥物引入、全胚胎冷凍、單囊胚移植、卵母細(xì)胞體外成熟等技術(shù)推廣，OHSS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著下降。

OHSS的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為OHSS的發(fā)生涉及卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管內(nèi)皮生長因子、前列腺素、血管活性物質(zhì)、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、一氧化氮等多因素，而非由單一的致病因素或病理生理機(jī)制所引起。目前如何治療OHSS仍存在大量爭議和疑問。

國際上對OHSS的病情分類有多種方法，最常采用根據(jù)臨床癥狀、體征、超聲檢查等指標(biāo)制訂的Golan分類法。2010 年預(yù)防OHSS 的臨床指南中的分類是根據(jù)B 超和實驗室檢查結(jié)果對臨床癥狀進(jìn)行客觀評價，更具指導(dǎo)意義［2］。

根據(jù)OHSS病理生理及癥狀的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，可分為上升期、平臺穩(wěn)定期和下降消退期。

一、上升期分為潛伏期及快速進(jìn)展期

1.潛伏期：在控制性超排卵晚期，多卵泡發(fā)育，出現(xiàn)超排卵過激癥狀，取卵前腹稍脹、胸悶，血管內(nèi)皮功能輕度受損，白細(xì)胞計數(shù)開始持續(xù)上升，持續(xù)至取卵后兩天。防治對策：減少Gn劑量、GnRH-a誘導(dǎo)排卵、避免使用HCG、使用二甲雙胍等。

2.快速進(jìn)展期：排卵后黃體形成及妊娠黃體形成時期，早期OHSS持續(xù)3～5d，晚期OHSS持續(xù)5～7d。前期先出現(xiàn)胸悶加重、胃區(qū)疼痛、胃腸蠕動減少，繼而出現(xiàn)尿量減少或無尿、腹脹痛、胸水或腹水迅速增加、不能平臥、呼吸急促，B超示卵巢增大、血流豐富，血液及尿液濃縮，白細(xì)胞計數(shù)急速上升，血管內(nèi)皮功能明顯受損，超敏反應(yīng)蛋白、炎性因子、D 二聚體水平快速升高。防治對策：糖皮質(zhì)激素和阿司匹林等抑制自身炎癥反應(yīng)、擴(kuò)容、預(yù)防血栓、抽放胸腹水等對癥支持治療。

二、平臺穩(wěn)定期

早發(fā)OHSS 持續(xù)1 周左右，晚發(fā)OHSS 持續(xù)2～4周。腹脹胸悶、氣促癥狀無加重，開始耐受，胸腹水仍然產(chǎn)生，呈平衡狀態(tài)，尿量開始明顯增加。B超示卵巢大小無變化、血流無增加，血液和尿液濃縮逐步改善，血管內(nèi)皮功能無進(jìn)一步受損，白細(xì)胞計數(shù)、超敏反應(yīng)蛋白、炎性因子水平快速下降，D 二聚體水平波動，后期出現(xiàn)肝功能受損。防治對策：糖皮質(zhì)激素和阿司匹林等抑制自身炎癥反應(yīng)、擴(kuò)容、防治血栓、抽放胸腹水、護(hù)肝等對癥支持治療。

三、下降消退期

早發(fā)OHSS 持續(xù)1 周左右，晚發(fā)OHSS 持續(xù)2～4周。自覺癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，胸腹水迅速減少、體重持續(xù)下降，尿量進(jìn)一步增加達(dá)3 000 ml以上。B超示卵巢大小逐漸變小。白細(xì)胞計數(shù)、超敏反應(yīng)蛋白、炎性因子、D 二聚體水平逐漸降至正常水平。血管內(nèi)皮功能逐漸恢復(fù)正常。防治對策：防治血栓。

OHSS其核心病理生理機(jī)制為自身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮功能受損，繼發(fā)出現(xiàn)血管通透性增加、體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙，出現(xiàn)腹水、胸腔積液、少尿、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損、血液濃縮及血栓形成等，OHSS 認(rèn)為是毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome）的 一 種。毛 細(xì) 血 管 滲 漏綜合征表現(xiàn)為急性可逆性的毛細(xì)血管高滲透性增高，血漿成分從血管滲透到組織間隙和腔隙，導(dǎo)致急性進(jìn)行性全身性水腫、低蛋白血癥、體重增加、血液濃縮、血壓及中心靜脈壓均降低、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損和少尿，嚴(yán)重時可發(fā)生多器官功能衰竭［3］。其治療需在保證循環(huán)的條件下限制入水量，過多的補(bǔ)液可引起組織間隙水腫和胸腹腔積水。人血清白蛋白的分子量為69KD，可通過損傷的血管內(nèi)皮間隙滲漏到組織間隙和腔隙，組織間隙膠體滲透壓增高，導(dǎo)致更多的水分滲漏到組織間隙和腔隙，故在提高血漿膠體滲透壓時要少用白蛋白；應(yīng)以人工膠體補(bǔ)充血容量，如羥乙基淀粉（賀斯和萬紋，前者分子量為200KD；后者為130KD），起到堵漏作用。多個前瞻性對照實驗也均證實預(yù)防性應(yīng)用賀斯雖不能杜絕OHSS的發(fā)生，但明顯減少了中、重度OHSS的發(fā)病人數(shù)［4-5］。

另外，有研究報道顯示OHSS高?；颊哂诖倥怕延盟幍?天開始口服甲潑尼龍16mg／d直到胚胎移植后13d再逐漸減量，結(jié)果顯示中、重度OHSS的發(fā)生率下降75%［1，6］。這些研究肯定了強(qiáng)的松在OHSS上升期的降低OHSS發(fā)病程度的作用，尤其是在黃體形成時期。使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量糖皮質(zhì)激素，增加血管的完整性，抑制血管內(nèi)皮損傷，改善毛細(xì)血管通透性，抑制自身炎癥反應(yīng)，抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，減少血管活性物質(zhì)的釋放，有減輕血管血漿成分漏出和消除組織水腫的作用；糖皮質(zhì)激素能增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素的作用；此外，還能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解轉(zhuǎn)變?yōu)樘?，減少葡萄糖的利用，同時增加胃液分泌，增進(jìn)食欲。強(qiáng)的松為中效糖皮質(zhì)激素，其水鈉潴留及排鉀作用比可的松小，抗炎及抗過敏作用較強(qiáng)，口服簡單便捷，副作用少，故比較常用。地塞米松其藥理作用效能更強(qiáng)，0.75mg的抗炎活性相當(dāng)于5mg強(qiáng)的松，可肌肉注射或靜脈點滴，多用于重度急性發(fā)展期，快速抑制炎癥。

［1］ Delvigne A，Rozenberg S.Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome（OHSS）［J］.Hum Reprod Update，2003，9：77-96.

［2］ 全松，陳薪.卵巢過度刺激綜合征的防治［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26：761-765 .

［3］ Stein DM，Scalea TM.Capillary leak syndrome in trauma：what is it and what are the consequences？［J］.Adv Surg，2012，46：237-253.

［4］ Youssef MA，Al-Inany HG，Evers JL，et al.Intra-venous fluids for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome［DB］.Cochrane Database Syst Rev，2011，16；（2）：CD001302.

［5］ Gamzu R，Almog B，Levin Y，et al.Efficacy of hydroxyethyl starch and haemaccel for the treatment of severe ovarian hyperstimulation syndrome［J］.Fertil Steril，2002，77：1302-1303.

［6］ Aboulghar M.Treatment of ovarian hyperstimulation syndrome［J］.Semin Reprod Med，2010，28：532-539.