18例以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤臨床觀察

孫永臣，劉軍，喬樹林，孟萌，曹俊芝(商丘市第一人民醫(yī)院，河南商丘476100)

18例以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤臨床觀察

孫永臣，劉軍，喬樹林，孟萌，曹俊芝
(商丘市第一人民醫(yī)院，河南商丘476100)

摘要:目的分析以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤的臨床診斷及治療特點(diǎn)。方法選擇以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者18例，常規(guī)進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物、MRI、彩色多普勒超聲等檢查，以明確診斷，根據(jù)臨床特點(diǎn)，分別給予溶栓、抗凝及抗腫瘤等治療。結(jié)果第1次住院時明確腫瘤診斷14例，隨訪時明確診斷4例;其中肺癌3例、胰腺癌1例、胃癌1例、肝癌2例、直腸癌2例、宮頸癌2例、子宮內(nèi)膜癌1例、卵巢癌2例、陰莖癌1例、非霍奇金淋巴瘤3例;臨床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期12例。手術(shù)治療4例，術(shù)后放療2例、化療2 例;單純放療1例;放化療5例;單純化療7例;未治療，死于肺栓塞1例。在治療腫瘤之前，經(jīng)抗凝溶栓治療后深靜脈血栓完全緩解8例;部分緩解6例，給予放療、化療及放化療后4例完全緩解;無效4例，給予化療后1例晚期緩解，3例無效( 1例死于肺栓塞)。4例完全緩解者均出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)后下肢深靜脈血栓形成再發(fā)。結(jié)論以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者入院后應(yīng)及時完善相關(guān)檢查以明確診斷，根據(jù)情況給予溶栓、抗凝及抗腫瘤等治療，預(yù)后較好。

關(guān)鍵詞:惡性腫瘤;下肢深靜脈血栓;腫瘤標(biāo)志物;尿激酶;低分子肝素;華法林

惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者初診時以常見臨床表現(xiàn)為主，但仍有一部分患者初診時臨床癥狀及體征不典型，增加了早期診斷難度，延誤治療時間。深靜脈血栓形成是腫瘤患者的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致其死亡的原因之一［1，2］。但是，以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤臨床少見。2009年8月～2013年2月，我院診治以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者18例，現(xiàn)分析其臨床特點(diǎn)。

1　臨床資料

本組以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者18例，均有不同程度下肢腫脹、皮膚張力增高、皮溫升高、指壓性凹陷等癥狀體征，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為深靜脈血栓形成。其中男7例，女11例;年齡46～72歲，平均年齡53歲;左下肢深靜脈血栓形成7例，右下肢深靜脈血栓形成5例，雙下肢深靜脈血栓形成6例。對所有患者常規(guī)進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物全套檢查，包括CEA、AFP、CA125、CA199、CA724、CA153、NSE、CA242、HCG、CYF211等，以及凝血功能、D-二聚體。對腫瘤標(biāo)志物陽性者結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)完善CT、MRI、彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查，結(jié)合纖維支氣管鏡、肺穿刺、胃鏡、腸鏡及病理活檢等檢查，以明確腫瘤診斷。

2　治療及轉(zhuǎn)歸

深靜脈血栓形成診斷明確后，常規(guī)臥床，抬高患肢，禁止擠壓患肢。6例給予尿激酶靜脈滴注溶栓及抗凝治療，同時聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和華法林抗凝治療，監(jiān)測凝血指標(biāo)，調(diào)整凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2～3。12例給予上述抗凝治療的同時，置入下腔靜脈濾器以預(yù)防肺栓塞。在溶栓、抗凝治療的同時完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確產(chǎn)生血栓的原因，結(jié)合臨床體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)檢查，第1次住院時明確腫瘤診斷14例，隨訪時明確診斷4例;其中肺癌3例、胰腺癌1例、胃癌1例、肝癌2例、直腸癌2例、宮頸癌2例、子宮內(nèi)膜癌1例、卵巢癌2例、陰莖癌1例、非霍奇金淋巴瘤3例;臨床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期12例。手術(shù)治療4例，術(shù)后放療2例、化療2例;單純放療1例;放化療5例;單純化療7例;未治療，死于肺栓塞1例。在治療腫瘤之前，經(jīng)抗凝溶栓治療后深靜脈血栓完全緩解8例;部分緩解6例，給予放療、化療及放化療后4例完全緩解;無效4例，給予化療后1例晚期緩解，3例無效( 1例死于肺栓塞)。4例完全緩解者均出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)后下肢深靜脈血栓形成再發(fā)。5例生存期＜6個月，7例生存期為6～12個月，6例生存期＞12個月。

3　討論

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康，主要依靠早期診斷、早期治療提高其生存期。但是，一些腫瘤患者的臨床表現(xiàn)不典型，延誤早期診斷和治療。研究表明，惡性腫瘤患者合并靜脈血栓與其生存呈負(fù)相關(guān)［3，4］。原發(fā)性靜脈血栓形成患者的腫瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群，也比繼發(fā)性靜脈血栓形成患者更易發(fā)生惡性腫瘤，有10%～25%的患者在診斷原發(fā)性靜脈血栓形成后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，其中75%以上的患者在1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤［5］。本研究中惡性腫瘤患者均以下肢深靜脈血栓形成為首發(fā)臨床表現(xiàn)，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期患者占2/3，分期晚，預(yù)后差，1年生存率僅33.3%( 6/18)。

腫瘤患者發(fā)生血栓的原因與機(jī)制較為復(fù)雜，深靜脈血栓形成主要發(fā)病機(jī)理是靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)、腫瘤占位效應(yīng)壓迫靜脈血管的近心端導(dǎo)致血液淤滯、血流緩慢等［6］。研究發(fā)現(xiàn)，栓子中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，表明血栓或與瘤栓并存，與腫瘤轉(zhuǎn)移、進(jìn)展相關(guān)，加速疾病進(jìn)程［7］。Khorana等［8］發(fā)現(xiàn)，腫瘤原發(fā)部位與血栓栓塞發(fā)病密切相關(guān)。本研究中18例下肢深靜脈血栓形成的腫瘤患者中，會陰部及盆腔腫瘤8例( 44.4%)，其中直腸癌2例、宮頸癌2例、子宮內(nèi)膜癌1例、卵巢癌2例、陰莖癌1例。提示對下肢深靜脈血栓形成患者要重點(diǎn)檢查會陰部及盆腔器官有無腫瘤發(fā)生。對于腹股溝有腫大的淋巴結(jié)者，一定要取腫大組織活檢明確診斷。惡性腫瘤合并靜脈血栓的患者中血栓再發(fā)率為21%，明顯高于非腫瘤患者［9］。本研究中4例患者出現(xiàn)深靜脈血栓再發(fā)。

對于腫瘤患者并發(fā)深靜脈血栓時是否溶栓存在一定爭議。目前，主流觀點(diǎn)認(rèn)為深靜脈血栓形成患者不主張常規(guī)進(jìn)行溶栓治療。在2009年內(nèi)科患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議中指出，急性下肢近端深靜脈血栓形成患者，尤其是髂靜脈血栓患者和某些廣泛的急性近端深靜脈血栓形成患者，如出血風(fēng)險較低，可考慮溶栓治療［10］。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗凝藥和抗血小板藥不僅可以改善患者的高凝狀態(tài)，而且可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移;抗凝治療能提高腫瘤患者尤其是肺癌患者的生存期［11］。但是，由于腫瘤細(xì)胞的特殊性，溶栓治療可能增加其侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，惡性腫瘤病灶處易發(fā)生出血。本研究中對明確沒有腫瘤壓迫血管引起的血栓患者，我們給予溶栓、抗凝治療;深靜脈血栓形成患者給予單純抗凝治療;有明確腫瘤壓迫者，只給予抗凝治療，同時治療原發(fā)腫瘤，如化療、放療等。給予溶栓和(或)抗凝治療后下肢腫脹癥狀緩解不佳者，如對化療敏感，化療后下肢腫脹會在短期內(nèi)緩解，如卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤［10～12］。

總之，下肢深靜脈血栓可以是惡性腫瘤的首發(fā)癥狀，當(dāng)臨床醫(yī)生遇到下肢血栓類疾病時應(yīng)考慮到惡性腫瘤的可能，及早行相關(guān)檢查及治療，以提高療效、改善預(yù)后。

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收稿日期:( 2014-11-12)

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0094-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R730.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.041