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    中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤診斷及治療研究進(jìn)展

    2015-04-04 07:03:15黃冠又曹楚南甘鴻川貴陽市第二人民醫(yī)院貴陽550081
    山東醫(yī)藥 2015年10期
    關(guān)鍵詞:鑒別診斷臨床特點(diǎn)病理學(xué)

    黃冠又,曹楚南,甘鴻川(貴陽市第二人民醫(yī)院,貴陽550081)

    ·綜述·

    中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤診斷及治療研究進(jìn)展

    黃冠又,曹楚南,甘鴻川(貴陽市第二人民醫(yī)院,貴陽550081)

    摘要:中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤是一種較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,關(guān)于其生物學(xué)特性尚不十分清楚,治療仍存在較大爭議。手術(shù)全切腫瘤仍是治療中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的理想方法,但因其惡性程度及術(shù)后復(fù)發(fā)率高,患者預(yù)后通常較差。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)、腫瘤病理學(xué)及顯微外科手術(shù)的發(fā)展,中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的診斷和治療取得較大進(jìn)步。本文就該腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理診斷和治療等作一綜述。

    關(guān)鍵詞:中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤;臨床特點(diǎn);病理學(xué);鑒別診斷

    松果體實(shí)質(zhì)腫瘤是松果體細(xì)胞來源的實(shí)質(zhì)性細(xì)胞腫瘤,約占松果體區(qū)腫瘤的14%~27%[1]。根據(jù)2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類[2],可將松果體實(shí)質(zhì)腫瘤分為四類:WHOⅠ級的松果體細(xì)胞瘤(PC)、WHOⅡ/Ⅲ級的中分化松果體實(shí)質(zhì)腫瘤(PPTID)、WHOⅡ/Ⅲ級的松果體區(qū)乳頭狀腫瘤(PTPR)及WHOⅣ級的松果體母細(xì)胞瘤(PB)。PPTID是一種少見的松果體實(shí)質(zhì)腫瘤,具體發(fā)病原因不清,診斷較為困難,治療方法也有較大爭議?,F(xiàn)就該病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、組織病理學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷及治療等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1臨床表現(xiàn)

    PPTID在任何年齡均可發(fā)病,無明顯性別差異,生長速度和生物學(xué)行為不一,成人是發(fā)病高峰期,高發(fā)年齡為38歲左右。瘤體多呈膨脹性生長,邊界不清,因占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高,患者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、視物重影、記憶力下降等癥狀,部分患者還可出現(xiàn)上視不能、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)及腦干功能障礙等。當(dāng)腫瘤壓迫周圍中腦導(dǎo)水管,導(dǎo)致腦室受壓后可引起不同程度的梗阻性腦積水[3]。PPTID可合并松果體卒中,表現(xiàn)為顱高壓三聯(lián)征以及上丘腦綜合征(即Parinaud綜合征)。

    2影像學(xué)表現(xiàn)

    PPTID的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。腫瘤大多邊界不清,呈分葉狀,可廣泛侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)。CT檢查顯示腫瘤可為等密度或高密度,部分腫瘤可能存在鈣化[4,5]。當(dāng)腫瘤較大、侵犯中腦頂蓋或擠壓導(dǎo)水管時(shí)易出現(xiàn)梗阻性腦積水。部分腫瘤可伴有囊變、出血或壞死[5]。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)顯示腫瘤信號不均勻,呈高低混雜信號,其平均最小表觀彌散系數(shù)(ADC)值介于PC與PB之間,可為鑒別松果體實(shí)質(zhì)腫瘤提供診斷依據(jù)[6]。PPTID內(nèi)血管流空現(xiàn)象較常見,可能是被腫瘤包繞的鄰近血管或腫瘤自身的滋養(yǎng)血管[7]。對于腫瘤惡性度稍高的PPTID,磁共振波譜(MRS)可表現(xiàn)為膽堿(Cho)峰值增高,而N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰值降低[5]。

    3組織病理學(xué)和遺傳學(xué)

    PPTID的組織病理學(xué)顯示細(xì)胞分布呈彌漫性片狀或分葉狀排列,腫瘤細(xì)胞密度大小不一,密度中等或相對稀疏,核染色質(zhì)加深,核分裂活性呈中低水平,核形不規(guī)則,鏡下腫瘤組織可表現(xiàn)為PC和PB的特征,當(dāng)表現(xiàn)為PC特征時(shí)可見特征性的松果體細(xì)胞瘤菊形團(tuán),核分裂不多,無腫瘤性壞死,當(dāng)病理表現(xiàn)為PB時(shí),可見彌漫性、巢片狀分布,可見Hormer-Wright菊形團(tuán)、Flexner-Wintersteiner菊型團(tuán),此時(shí)核分裂象較多,可見腫瘤性壞死[8]。免疫組織化學(xué)染色可顯示突觸素(SYN)、神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)和神經(jīng)絲蛋白陽性[9],有時(shí)嗜鉻素A或視網(wǎng)膜S抗原等可呈陽性[10]。腫瘤的細(xì)胞擴(kuò)增指數(shù)KI67 LI可用于不同病理級別松果體區(qū)實(shí)質(zhì)腫瘤的分級,PPTID擴(kuò)增指數(shù)介于PB與PC之間。PPTID依據(jù)有絲分裂及NF蛋白表達(dá)情況可分為WHOⅡ級和Ⅲ級,當(dāng)有絲分裂數(shù)低于6個(gè),NF蛋白呈低表達(dá),細(xì)胞核大小不均且核仁清楚時(shí),WHO分級為Ⅱ級,提示預(yù)后較好;當(dāng)有絲分裂數(shù)大于6個(gè)、存在細(xì)胞壞死時(shí),WHO分級為Ⅲ級,患者預(yù)后較差[11]。

    關(guān)于PPTID分子遺傳學(xué)研究較少,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PPTID中出現(xiàn)染色體12q、4q、5p和5q擴(kuò)增以及染色體22、9q和16q缺失,而在PC中未檢測出這些染色體的基因擴(kuò)增或缺失[12]。另有學(xué)者經(jīng)RT-PCR分析,發(fā)現(xiàn)PPTID與PB均可出現(xiàn)PRAME、CD24、POU4F2及HOXD1基因的高表達(dá),而在PC中以上基因均呈低表達(dá),認(rèn)為這四種基因可作為PPTID病理分級的候選基因[13]。

    4鑒別診斷

    PPTID應(yīng)與松果體區(qū)其他腫瘤相鑒別,如生殖細(xì)胞瘤、PC、PB及PTPR等。①生殖細(xì)胞瘤:是松果體區(qū)最常見的腫瘤,一般多好發(fā)于男性兒童,CT平掃一般表現(xiàn)為均勻的等或稍高密度影,鈣化斑常被腫瘤包埋,MRI顯示T1WI上腫瘤呈等低信號,T2WI上呈等高信號,邊界一般清楚,呈圓形或分葉狀,顯著強(qiáng)化[14]。當(dāng)影像學(xué)不能鑒別這兩種疾病時(shí),血液和腦脊液腫瘤標(biāo)記物陽性對于生殖細(xì)胞瘤有較好的診斷價(jià)值,同時(shí)行診斷性放療或立體定向活檢可明確腫瘤性質(zhì)。②PC:由分化好的成熟松果體細(xì)胞構(gòu)成,WHO分類上PC在組織學(xué)上相當(dāng)于WHOⅠ級,腫瘤生長緩慢,無異型性,可見松果體菊形團(tuán),較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)后相對較好[8]。CT平掃呈等或稍高密度,可見點(diǎn)狀鈣化。MRI掃描T1WI、T2WI一般呈等信號或T2WI高信號,增強(qiáng)掃描腫瘤明顯均勻強(qiáng)化[14]。在組織病理學(xué)表現(xiàn)上,腫瘤細(xì)胞形態(tài)較一致,核仁不明顯,腫瘤細(xì)胞擴(kuò)增指數(shù)稍低,一般低于7%,核分裂象少見,無腫瘤性壞死[10]。③PB:多發(fā)生于兒童,是一種高度惡化、原始胚胎性松果體實(shí)質(zhì)腫瘤,組織學(xué)分級為WHOⅣ級。CT掃描往往呈大的分葉狀,邊界不清,密度均勻,增強(qiáng)后可強(qiáng)化,鈣化少見;MRI掃描T1WI上呈低或等信號,T2WI呈不均勻稍高信號,增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化,與PPTID類似,部分腫瘤可見壞死、囊變、出血等表現(xiàn)[7]。PB組織學(xué)上腫瘤細(xì)胞核分裂象多見,細(xì)胞排列密集,類似于髓母細(xì)胞瘤結(jié)構(gòu),核深染不見核仁,可見大片壞死,KI-67擴(kuò)增指數(shù)在8%以上[10]。④ PTPR:以成人多見,以頭痛為最常見癥狀,是一種發(fā)生于松果體區(qū)罕見的神經(jīng)上皮腫瘤,影像學(xué)上部分可有囊變,有明顯強(qiáng)化[8]。PTPR的病理特點(diǎn)是乳頭狀結(jié)構(gòu)的形成,組織學(xué)上可形成實(shí)性巢狀排列,核分裂象在0~10/HPF,可有壞死出現(xiàn)。免疫組化染色一般有角蛋白及人微管相關(guān)蛋白2(MAP-2)陽性[15]。

    5治療方法

    PPTID的手術(shù)治療方法主要有手術(shù)切除、放療及化療,其中手術(shù)切除腫瘤是較為理想的方法[9]。PPTID因其位于松果體區(qū),位置深在,周圍毗鄰重要結(jié)構(gòu),如丘腦、中腦、腦室壁等,手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)較大,有時(shí)為了保留患者的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量,腫瘤不能做到全切,術(shù)后輔以放、化療,可獲得較好預(yù)后[16]。松果體區(qū)腫瘤常用手術(shù)入路包括:幕下小腦上入路、枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen)、經(jīng)胼胝體后方入路、幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)側(cè)腦室三角部入路等[17]。于洮等[4]傾向于Poppen入路切除松果體實(shí)質(zhì)腫瘤,認(rèn)為Poppen入路能充分利用自然間隙,對腦組織損傷較輕,可減少對周圍結(jié)構(gòu)的損傷,患者術(shù)后恢復(fù)快,提出術(shù)中的精細(xì)操作及重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)尤其重要,可避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。PPTID常伴有梗阻性腦積水,神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不僅可有效緩解腦積水產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓,也可獲得腫瘤的組織學(xué)診斷,目前也成為治療松果體區(qū)腫瘤的方法[18]。放療對于中高度惡性松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的療效較好,Lee等[19]報(bào)道惡性松果體實(shí)質(zhì)腫瘤放療后預(yù)后明顯好于未放療者。對于PC和部分PPTID患者,全腦脊髓放療聯(lián)合化療可一定程度延緩腫瘤細(xì)胞播散轉(zhuǎn)移并延長患者的生存期。關(guān)于PPTID的化療治療相關(guān)報(bào)道較少,有報(bào)道1例PPTID患者腫瘤壓迫中腦和丘腦,大部分切除腫瘤后,術(shù)后行分割放療,4個(gè)月后復(fù)查示殘余腫瘤長入下丘腦和三腦室,經(jīng)甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿(PCV)的化療方案治療,共6個(gè)療程,最后復(fù)查MRI見殘余腫瘤完全消失[20]。松果體實(shí)質(zhì)腫瘤的化療方案較多,但其治療效果并未有充分的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。近年來有學(xué)者對PPTID進(jìn)行表皮生長因子受體Ⅲ型突變體(EGFRvⅢ)檢測,未發(fā)現(xiàn)有EGF受體基因擴(kuò)增表達(dá),認(rèn)為EGFRvⅢ有可能成為今后松果體實(shí)質(zhì)腫瘤基因治療的靶點(diǎn)[21]。

    6預(yù)后

    研究表明WHOⅢ級的PPTID的惡性生物學(xué)行為明顯高于WHOⅡ級,Ⅱ級和Ⅲ級PPTID的5年生存率分別為74%和39%,而復(fù)發(fā)率則分別為26%和56%,直徑超過2.5 cm的高級別腫瘤預(yù)后較差,說明PPTID仍有較高的復(fù)發(fā)率。

    綜上所述,PPTID的診斷較困難,臨床表現(xiàn)主要以三腦室后結(jié)構(gòu)受壓及梗阻性腦積水癥狀多見,表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀。影像學(xué)上也缺乏特異性,與PB很難鑒別,雖不能明確診斷,但對于鑒別良性、惡性腫瘤仍有很大意義。PPTID的明確診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查。

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    (收稿日期:2014-11-29)

    通信作者:甘鴻川

    中圖分類號:R736.5

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    文章編號:1002-266X(2015)10-0095-03

    doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.037

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