微創(chuàng)椎弓根釘技術治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析

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微創(chuàng)椎弓根釘技術治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析

高共鳴, 農(nóng)魯明, 周棟, 湯雪明, 蔣羽清, 徐南偉

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

關鍵詞:胸腰椎骨折; 微創(chuàng)手術; 椎弓根螺釘

隨著技術進步，C臂機透視下的微創(chuàng)椎弓根螺釘技術得到了臨床廣泛應用[1]。近年來，本院通過該技術治療胸腰椎椎體壓縮性骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月-2014年7月，本科采用微創(chuàng)椎弓根螺釘技術治療胸腰椎椎體壓縮性骨折患者44例，其中男25例，女19例；年齡15～62歲，平均45.3歲。其中胸6椎體骨折1例，胸10椎體骨折1例，胸11椎體2例，胸12椎體骨折13例，腰1椎體骨折14例，腰2椎體骨折7例，腰3椎體骨折3例，腰4椎體骨折3例。根據(jù)AO分型，A1型骨折25例，A2型骨折15例，A3型骨折4例。手術器械全部選擇進口微創(chuàng)椎弓根釘系統(tǒng)，其中采用美敦力CD HORIZON系統(tǒng)17例，史賽克 MANTIS系統(tǒng)10例，辛迪斯Click'X系統(tǒng)8例，強生公司的VIPER系統(tǒng)9例?；颊呷朐汉蠹{入手術需符合以下標準: ① 完善胸腰椎CT、MRI檢查，無明顯椎管內(nèi)占位及神經(jīng)壓迫癥狀，無需術中行椎管減壓; ② 根據(jù)AO骨折分型，除外B型和C型骨折; ③ 椎體壓縮高度不超過50%; ④ 術前檢查排除其他禁忌證，可以耐受手術。

1.2手術方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，首先取仰臥位，病椎下方放置軟墊，呈過伸體位，借助腰橋輔助骨折復位，然后取俯臥位置于手術床墊上。采用傷椎相鄰椎體短節(jié)段置釘?shù)闹委煼桨?。C臂機透視下定位病椎上下相鄰椎體的椎弓根位置，在體表投影處做好標記，分別于標記處縱行切開取4處約1.5 cm皮膚切口，透視下置入穿刺針，到達左右椎弓根外上緣，調(diào)整好內(nèi)傾角后緩慢進針，同時動態(tài)調(diào)整C臂機，觀察側方進針方向，保持與椎板平行。確認進針角度和深度到位后，取出內(nèi)芯，放入導針，然后逐級置入皮膚擴張器，建立置釘通道。導絲引導下攻絲、置入椎弓根螺釘。體外安裝導向套筒，經(jīng)皮從頭側或尾側方向插入連接棒，轉動導向套筒，下壓連接棒，稍加壓后上緊尾釘。具體操作根據(jù)不同系統(tǒng)有所不同。傷口不放置引流管，術后常規(guī)應用抗生素預防感染24 h，術后第2天復查攝片，指導腰背部肌肉鍛煉，術后1周起可在支具保護下逐步下床鍛煉。

1.3療效判定

患者分別于手術后1、3、6、12個月來院復查。術前、術后采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛指數(shù)，采用傷椎楔形角度(VWA)評價椎體前緣高度恢復情況，采用MacNab標準進行療效評定: 術后疼痛完全緩解，能參加正常工作和活動為優(yōu)；偶爾疼痛，不影響正常工作和活動為良；疼痛部分緩解，只能參加較輕的工作和活動為可；疼痛沒有緩解，進一步手術治療為差。

2結果

本組44例均得到隨訪。術前VAS評分平均為(7.5±0.7)分，術后12個月隨訪VAS評分平均為(1.8±0.7)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前VWA角的度數(shù)平均為(20.9±2.0)°，術后VMA角度平均為(11.6±1.5)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)MacNab評價標準，本組優(yōu)35例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率為93.2%。

3討論

近年來微創(chuàng)脊柱手術(MISS)的理念得到了越來越多的認同。傳統(tǒng)的后路開放手術，術中需大量剝離附于棘突的骶棘肌，并且使用牽張器暴露傷口，對腰背部肌肉損傷巨大，導致其喪失神經(jīng)支配并引起血管再生障礙，導致肌肉萎縮，從而引起術后功能障礙和腰背部慢性疼痛[2]。同時，開放手術出血量較多，增加傷口感染風險[3], 術后恢復較慢，因此住院時間也較長[4]。相對而言，微創(chuàng)椎弓根釘技術能盡量減少這方面的損傷。同時，因為全程在透視下置釘，其置釘準確率和成功率也較開放手術更高[5]。

本研究采用了短節(jié)段置釘方法治療胸腰椎椎體壓縮性骨折，取得了良好的臨床效果。有報道[6]認為，附加傷椎的椎弓根螺釘置入能增加脊柱穩(wěn)定性，避免內(nèi)固定失敗。但作者認為，通過合理的手術適應證選擇，在保證臨床療效的前提下，短節(jié)段置釘在手術費用、手術時間等方面有著一定優(yōu)勢。根據(jù)AO分型，A型骨折的基本損傷機制為壓縮應力，壓力導致椎體前方結構破壞，但后方張力帶結構完整，因此有利于使用預彎棒技術撐開椎體，恢復高度。同時，因為微創(chuàng)系統(tǒng)椎弓根螺釘為萬向釘，在撐開力度上不如固定釘，需要嚴格控制納入標準。本研究中作者選擇了椎體高度丟失不超過50%的患者，其手術后恢復效果比較明顯。另外，術前使用仰臥位過伸體位，能借助椎體后方張力帶結構幫助恢復椎體高度，也是重要的一步[7]。

但是，微創(chuàng)置釘手術也有其不足之處。首先，因為全程需要在C臂機透視下操作，手術者暴露于電磁輻射的時間較開放手術明顯增加，這也對手術者的安全防護措施提出了更高的要求；其次，微創(chuàng)手術的適應證也相對較窄，不適用于那些骨折合并脊髓損傷癥狀需要進一步行神經(jīng)探查減壓的患者。另外，微創(chuàng)系統(tǒng)的成本費用也較傳統(tǒng)內(nèi)固定器材高昂，這恐怕也在一定程度上限制了其進一步的廣泛應用。

參考文獻

[1]Palmisani M, Gasbarrini A, Brodano G B, et al. Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J]. Eur Spine, 2009, 18(Suppl 1): 71.

[2]Weber BR, Grod D, Dvorak J, et al. Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle[J].Spine(Phila Pa 1976), 1997, 22(15): 1765.

[3]Oliver I Schmidt,Sergej Strasser,Victoria Kaufmann,et al.Role of early minimal-invasive spine fixation in acute thoracic and lumbar spine trauma[J]. Indian J Orthop, 2007, 41(4): 374.

[4]Ni W F, Huang Y X, Chi Y L, et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures[J]. Spinal Disord Tech, 2010, 23(8): 530.

[5]Knight R Q. Minimally invasive spine surgery[J]. Curr Orthop Pract, 2009, 20: 227.

[6]趙利濤, 郭明柯, 秦耀宗. 微創(chuàng)經(jīng)皮附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療30例胸腰椎骨折的臨床療效評價[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17): 29.

[7]藺福輝, 易小波, 任志宏, 等. 手法復位經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術在胸腰椎骨折中的應用[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2008, 23(4): 314.

通信作者:徐南偉, E-mail: xunanwei1963@aliyun.com

收稿日期:2015-09-20

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-098-02DOI: 10.7619/jcmp.201523032