103例胃腸間質(zhì)瘤患者臨床資料分析

楊英，丁嚴波，孫靜(常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州213000)

103例胃腸間質(zhì)瘤患者臨床資料分析

楊英，丁嚴波，孫靜
(常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州213000)

胃腸道間質(zhì)瘤( GIST)是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分，可發(fā)生于食管至肛門的全消化道，其中60%～70%起源于胃，20%～30%起源于小腸［1］。本研究回顧性分析了103例GIST患者的臨床資料，探討其臨床特點及診斷治療方法。

資料分析:選擇2011年1月～2014年8月在常州市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的103例GIST患者，所有患者均完整切除腫瘤無局部殘留，且均經(jīng)術(shù)后病理予以確診。其中男46例、女57例，年齡20～84歲，胃間質(zhì)瘤89例(胃底48例、胃體30例、胃竇11例)、小腸間質(zhì)瘤14例。臨床首發(fā)癥狀為腹部脹痛不適43例，消化道出血13例，腹部包塊4例，腸梗阻5例，體檢發(fā)現(xiàn)32例，接受其他手術(shù)發(fā)現(xiàn)6例。同時伴有食管癌2例，胃癌3例。85例術(shù)前接受腹部CT檢查，平掃表現(xiàn)為軟組織密度均勻或伴有囊性變或壞死灶，增強后呈中度至明顯強化;術(shù)前63例接受胃鏡檢查，胃鏡檢查主要表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面多光滑，其中伴表面潰瘍5例; 42例接受術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查，主要表現(xiàn)為低回聲團塊，多起源于固有肌層。89例胃間質(zhì)瘤患者中19例接受腹腔鏡下胃部分切除術(shù)，33例接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，37例接受開腹手術(shù)，其中25例接受胃部分切除術(shù)，10例胃大部切除術(shù)，2例胃全切除( 1例還接受了脾臟切除術(shù))。14例小腸間質(zhì)瘤患者接受開腹小腸部分切除術(shù)，其中1例十二指腸降部巨大間質(zhì)瘤患者接受胰十二指腸切除術(shù)，1例網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移患者接受小腸部分切除術(shù)加大網(wǎng)膜切除術(shù)，1例回腸末端小腸間質(zhì)瘤患者接受右半結(jié)腸加小腸部分切除術(shù)。10例術(shù)后應(yīng)用格列衛(wèi)治療。所有手術(shù)患者均無圍手術(shù)期死亡。33例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者中2例因術(shù)中穿孔大不能行內(nèi)鏡下修補改為腹腔鏡下修補術(shù)，19例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥，開腹患者中2例發(fā)生術(shù)后出血、2例出現(xiàn)切口感染。所有患者瘤體最大直徑0.9～20 cm，有黏膜下向腔內(nèi)或漿膜外生長，部分較大的腫瘤有囊性變、壞死和出血，切面灰白、質(zhì)硬或魚肉狀，鏡下可見梭形細胞或上皮樣細胞，部分危險度高的腫瘤細胞核大、深染，可見核分裂象。所有手術(shù)切除組織標本用甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察，并進行免疫組化分析。其中95例CD117陽性，92例CD34陽性，5例SMA陽性，S-100均陰性。生物學(xué)行為惡性潛能分級按NIH確定胃腸間質(zhì)瘤分級標準( 2008)進行危險度分級［2］，其中極低危險20例、低度危險28例、中度危險32例、高度危險23例。

討論: GIST是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成，免疫組化過表達CD117和CD34，屬于消化道間葉性腫瘤。一般認為CD117和CD34是鑒別GIST與平滑肌腫瘤和神經(jīng)鞘瘤的重要標記物。CD117免疫組化染色在GIST的陽性率為80%～100%，CD34陽性率為70%～80%。同組病例中CD117陽性率為92.2%，CD34陽性率為89.3%，S-100全部陰性，SMA陽性率為4.8%。

GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，較小病灶多無癥狀，多因其他原因接受胃鏡或CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)，大的病灶可出現(xiàn)消化道梗阻、腫瘤表面形成潰瘍出血等癥狀，部分患者可在腹部觸及包塊。本研究中胃間質(zhì)瘤患者中消化道出血8例，14例小腸間質(zhì)瘤患者中消化道出血5例、梗阻5例。術(shù)前各種影像學(xué)檢查對于胃腸間質(zhì)瘤的診斷有重要意義，B超、CT、胃鏡及超聲內(nèi)鏡是常用的影像學(xué)檢查方法。胃間質(zhì)瘤在胃鏡下表現(xiàn)為胃黏膜下隆起性病變，表面光滑，單發(fā)多見，部位以胃底以及胃體多見，有時可見潰瘍，腫瘤位于黏膜下，質(zhì)地硬。胃間質(zhì)瘤起源于黏膜肌層以及固有肌層，其中以起源于固有肌層多見，超聲內(nèi)鏡能清晰顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)以及鄰近組織或器官的結(jié)構(gòu)，能定位并顯示病變與管壁的關(guān)系，探查病變的起源層次、大小、回聲及邊界，對胃間質(zhì)瘤的診斷有不可替代的優(yōu)勢。對于起源于固有肌層的胃間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡主要表現(xiàn)胃壁第4層的低回聲病灶，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，部分病灶可見液性暗區(qū)，向腔內(nèi)外突出，有時與胃平滑肌瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤難以區(qū)分，需靠術(shù)后病理才能確診。有研究［3，4］指出，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進行細針穿刺活檢進行病理以及免疫組化分析可增加其診斷陽性率。

GIST有潛在惡性，腫瘤無論大小都有遠處轉(zhuǎn)移危險，術(shù)前診斷困難，治療上多予以手術(shù)切除。胃間質(zhì)瘤通常于胃壁內(nèi)呈膨脹性生長，很少發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以局部切除為主，手術(shù)治療可采用開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。較開腹手術(shù)，腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)好，故腹腔鏡下應(yīng)用切線吻合器楔形切除病變逐漸成為主要的手術(shù)方式。但因缺少胃鏡的輔助有時很難確定切除范圍，尤其對于主要表現(xiàn)為突向胃腔內(nèi)間質(zhì)瘤，腹腔鏡從漿膜面常不能發(fā)現(xiàn)瘤體，常切除過多的正常胃壁組織，另外對于特殊部位的間質(zhì)瘤如賁門及幽門附近的腫瘤，手術(shù)難度較大，且切除過多胃壁組織后破壞胃壁正常的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且影響患者生存質(zhì)量，故腹腔鏡手術(shù)切除也具有一定局限性。近十年來隨著內(nèi)鏡切除技術(shù)的發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)以及衍生而來的內(nèi)鏡下全層切除術(shù)的出現(xiàn)，間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下切除成為一種新的微創(chuàng)手術(shù)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可以完整剝離絕大部分來源于固有肌層的間質(zhì)瘤，同時提供完整的病理診斷資料，對于＜5 cm、術(shù)前判斷為良性的間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可以一次性完整剝離，不改變胃的解剖結(jié)構(gòu)，患者恢復(fù)快、治療時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，具有與外科手術(shù)相同的治療效果，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。本研究33例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者僅有2例因術(shù)中穿孔較大，不能在內(nèi)鏡下治療轉(zhuǎn)而行腹腔鏡下修補術(shù)，其余患者均無明顯并發(fā)癥，住院時間明顯縮短，術(shù)后3月胃鏡檢查提示愈合良好。但內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要依靠內(nèi)鏡觀察有無腫瘤殘留，無法判斷周圍是否有腫瘤浸潤，就根治性而言不如外科手術(shù)，需定期內(nèi)鏡復(fù)查有無復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)開展時間短，隨訪期短，遠期療效有待進一步觀察。腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)要遵循腫瘤切除的原則，術(shù)中要注意無瘤操作，避免腫瘤破裂致腹腔種植與術(shù)后復(fù)發(fā)。部分間質(zhì)瘤體積較大時腹腔鏡下操作存在一定困難，術(shù)中風(fēng)險高，故NCCN和ESMO曾建議只對≤2 cm的胃腸間質(zhì)瘤采用腹腔鏡手術(shù)［5］。但近幾年有較多文獻報道對于體積較大胃腸間質(zhì)瘤成功的應(yīng)用腹腔鏡切除，且術(shù)中無腫瘤破裂，術(shù)后隨訪患者未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，故體積大小并不是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證。2012年ESMO不贊成大胃腸間質(zhì)瘤行腹腔鏡手術(shù)［6］。對于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)而言，目前還沒有形成統(tǒng)一的共識意見，但有多篇文獻［7］報道內(nèi)鏡下切除大間質(zhì)瘤的可行性，故目前一般認為對于直徑＜5 cm的胃間質(zhì)瘤應(yīng)用內(nèi)鏡下治療是可行的。＞5 cm以上的間質(zhì)瘤，無論腹腔鏡手術(shù)或內(nèi)鏡下手術(shù)風(fēng)險都加大，且易造成腫瘤破裂，故建議以開腹手術(shù)為主，若瘤體浸潤周圍組織、器官，則應(yīng)同時切除受侵犯的鄰近組織。

相對于胃間質(zhì)瘤而言，小腸間質(zhì)瘤不易早期診斷，多在消化道出血或梗阻時CT、B超等檢查才發(fā)現(xiàn)。本研究中小腸間質(zhì)瘤共14例，發(fā)現(xiàn)時體積大( 3～20 cm)，手術(shù)方式均采用開腹手術(shù)行小腸部分切除，患者術(shù)后危險度分級以中度以及高度危險為主，這也與本研究中小腸間質(zhì)瘤體積巨大有關(guān)。對于小腸間質(zhì)瘤亦有報道行腹腔下切除治療，但因本研究中患者小腸間質(zhì)瘤體積大，腔鏡切除風(fēng)險大不易無瘤切除，故均采用開腹手術(shù)。

甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))為一種分子靶向治療藥物，能針對性地抑制酪氨酸激酶受體，從而導(dǎo)致腫瘤細胞增殖受抑，誘導(dǎo)細胞凋亡，對防止GIST術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要意義。故對術(shù)后診斷為高危險度患者建議予以格列衛(wèi)治療，提高患者生存率，但此藥價格昂貴，本研究23例屬于高危險度患者中僅9例使用此藥序貫治療?，F(xiàn)有新型的藥物sunitinib上市，它能同時靶向作用于多個酪氨酸激酶，可以延長抗格列衛(wèi)患者的生存時間，是格列衛(wèi)耐藥患者的替代治療藥物。

參考文獻:

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［5］Blay JY，Bonvalot S，Casali P，et al.Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors.Report of the GIST ConsensusConference of 20-21 March 2004，under the auspices of ESMO［J］.Ann Oncol，2005，16( 4) : 566-578.

［6］ESMO/European Sarcoma Network Working Group.Gastrointestinal stromal tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up［J］.Ann Oncol，2012，23 ( Suppl 7) : vii49-55.

［7］凌亭生，裴慶山，呂瑛，等.內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的療效及安全性評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30( 2) : 90-93.

收稿日期:( 2015-03-17)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.042