SFBT在非意愿妊娠首次人工流產(chǎn)術(shù)前焦慮管理中的應(yīng)用

□鄭伊凡ZHENG Yi-fan 楊 柳YANG Liu 許 雅XU Ya

焦 點(diǎn) 解 決 短 期 治 療（Solution-focused brief therapy，SFBT）是一種以循證解決問(wèn)題方法為核心的短期心理和行為治療技術(shù)，強(qiáng)調(diào)人們擁有資源并能夠?qū)⑦@些資源積極應(yīng)用到行為改變的過(guò)程，目的在于喚起期望的行為，而不是減少問(wèn)題行為，除了能夠達(dá)到治療目標(biāo)、提高心理和社會(huì)功能、減少不良行為、增加自主性和樂(lè)觀性之外，也能夠顯著減少抑郁和焦慮患者的癥狀[1，2]。非意愿妊娠（Unwanted pregnancy）是指不合時(shí)宜或不必要的懷孕，與生活和經(jīng)濟(jì)不良的健康后果有關(guān)，被認(rèn)為是導(dǎo)致公共健康的重大問(wèn)題，其伴隨不良妊娠結(jié)局包括低出生體重兒、早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦抑郁癥、焦慮等[3]，與初次性行為的年齡、性伴侶的數(shù)量、避孕方法、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、丈夫職業(yè)等有關(guān)，一般的行為干預(yù)往往無(wú)法減少非意愿妊娠的發(fā)生[4]，此時(shí)女性不得不選擇人工流產(chǎn)，而其焦慮、抑郁、恐怖、敵對(duì)和人際關(guān)系敏感明顯高于有生育意愿的癥狀早孕孕婦[5]，這些情緒障礙會(huì)增加大量的疾病成本和人們的痛苦。研究認(rèn)為適當(dāng)?shù)男睦磉m應(yīng)措施對(duì)短期心理治療有較好的結(jié)果，團(tuán)體干預(yù)是促進(jìn)同質(zhì)性群體心理健康的優(yōu)選[6]。本研究將焦點(diǎn)解決短期治療以團(tuán)體治療的模式應(yīng)用到醫(yī)院人流診室初次行人流的非意愿妊娠女性術(shù)前焦慮管理中，取得了較好的效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，于2014年1月至2015年3月，選擇本院婦科微創(chuàng)中心首次行人工流產(chǎn)術(shù)的女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，具有獨(dú)立行為能力；（2）非意愿妊娠且為宮內(nèi)妊娠；（3）首次行人工流產(chǎn)術(shù)；（4）既往無(wú)引產(chǎn)史或人流史；（5）術(shù)前無(wú)人工流產(chǎn)禁忌癥（急性傳染病急性發(fā)作期、嚴(yán)重全身性疾病、生殖器官急性炎癥等）；（6）SAS（Self-rating Anxiety Scale，焦慮自評(píng)量表）≥50分[7]；（7）無(wú)精神類疾病史或家族史；（8）有一定的溝通、交流和認(rèn)知能力；（9）自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）計(jì)劃內(nèi)妊娠；（3）既往有人工流產(chǎn)或引產(chǎn)史；（4）術(shù)前藥物流產(chǎn)失敗者；（5）醫(yī)學(xué)因素行為（如胎停、畸胎、非宮內(nèi)妊娠等）；（6）既往有精神類疾病史或家族史；（7）SAS＜50分；（8）非自愿性行為。

本研究共納入240名研究對(duì)象，經(jīng)篩查和匹配，按時(shí)間分為對(duì)照組（n=120）和干預(yù)組（n=120），兩組患者均采用無(wú)痛技術(shù)實(shí)施人工流產(chǎn)，且在一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料的基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.研究方法。對(duì)照組按無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)臨床路徑實(shí)施干預(yù)，由醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者組成的CP (clinical pathway，臨床路徑)管理小組[8]對(duì)首次實(shí)施無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的非意愿妊娠女性進(jìn)行管理，包括初步篩查診斷進(jìn)入路徑、術(shù)前評(píng)估和知情同意的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后評(píng)估和記錄、離院健康教育等。

干預(yù)組在上述基礎(chǔ)上，將患者以團(tuán)隊(duì)治療的形式應(yīng)用SFBT進(jìn)行干預(yù)，首先由心理咨詢師、?？漆t(yī)師、專科護(hù)士和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者為主體建立團(tuán)體治療團(tuán)隊(duì)，并且根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)整理和設(shè)定會(huì)談區(qū)塊和話題，按照構(gòu)建解決的對(duì)話階段、休息階段、正向回饋階段3個(gè)步驟[8]進(jìn)行，每一次團(tuán)體治療的會(huì)晤對(duì)象控制在6～8人，具體方法如下。

2.1 構(gòu)建解決的對(duì)話階段。這一階段主要是為患者提供描述問(wèn)題的機(jī)會(huì)，包括了目標(biāo)架構(gòu)、例外架構(gòu)和假設(shè)解決架構(gòu)3個(gè)部分[9]。研究中以合作咨訪為基礎(chǔ)，以說(shuō)清目的為目標(biāo)，以指向未來(lái)為目的，團(tuán)隊(duì)扮演耐心的傾聽者，應(yīng)用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)詢問(wèn)個(gè)案以引導(dǎo)患者思考希望有什么樣的改變，一般以“既然你決定手術(shù)，你最希望改變什么呢？”、“術(shù)前你最擔(dān)心的問(wèn)題是什么？”為切入點(diǎn)，收集不同個(gè)體的心理、生理、社會(huì)需求。如患者擔(dān)心手術(shù)疼痛時(shí)，專業(yè)人員會(huì)耐心細(xì)致地為患者講解無(wú)痛技術(shù)如何應(yīng)用，包括音樂(lè)療法、放松技術(shù)、術(shù)中麻醉、術(shù)后恢復(fù)等緩解疼痛的信息，盡量幫助患者回憶一些曾經(jīng)使其快樂(lè)或成功的事情，“以前你有遇到類似的困難嗎？那時(shí)你是如何處理的？”、“這個(gè)問(wèn)題什么時(shí)候發(fā)生得少呢？”、“關(guān)于男女共同參與避孕，你有什么樣的想法？”，幫助其想象問(wèn)題的解決方法?！叭绻f(shuō)，術(shù)中疼痛這個(gè)問(wèn)題我們解決了，你的行為會(huì)有什么樣的不一樣？”，激發(fā)個(gè)體想象自己發(fā)揮自我資源和優(yōu)勢(shì)后順利走過(guò)困境的奇跡，結(jié)合個(gè)體實(shí)際尋求例外和小的改變，“當(dāng)奇跡發(fā)生后，你的家人會(huì)看到你有何不同？”、“如果有一天，你走出了人流的陰影，你會(huì)看到自己過(guò)什么樣的日子？會(huì)和現(xiàn)在有何不同？”。該階段持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘左右，以“我還有什么忘記問(wèn)了嗎？”、“你還有什么需要的嗎？”結(jié)束首次會(huì)談[10]。為保護(hù)患者隱私，一般建議該階段為一對(duì)一形式會(huì)晤為主。

2.2 休息階段。該階段治療團(tuán)隊(duì)除醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者外，其余成員均將停止與患者接觸，主要是提供患者和專業(yè)人士自我反省的時(shí)間。此時(shí)，團(tuán)體治療的患者同處同一個(gè)休息場(chǎng)所，患者需要思考前一階段治療團(tuán)體布置的“作業(yè)”，如問(wèn)題目標(biāo)的構(gòu)建、實(shí)施等。而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者扮演“病人”的角色融入團(tuán)體中，在休息階段適當(dāng)?shù)谋┞镀洹敖?jīng)歷”和“例外”，適時(shí)引導(dǎo)患者敘述其遇到的困難和抱怨，讓大家都認(rèn)同這一類情緒問(wèn)題確實(shí)是一般人都會(huì)遭遇的，并且加入專業(yè)的看法、解釋或觀點(diǎn)，利用振奮性的引導(dǎo)技巧鼓勵(lì)患者看到問(wèn)題解決的方向，為引起共鳴作鋪墊，一般不直接的駁斥患者的觀點(diǎn)。同時(shí)，專業(yè)治療團(tuán)體成員則將與不同個(gè)體接觸和訪談了解的信息匯總后，通過(guò)尋找問(wèn)題原因，最大化的挖掘個(gè)體和團(tuán)體的優(yōu)勢(shì)和資源，以提煉和擬定該次團(tuán)體治療需要焦點(diǎn)解決的問(wèn)題，提出關(guān)注焦點(diǎn)，并站在患者的角度共同探討問(wèn)題焦點(diǎn)解決的途徑和方案，尋求“做什么可以使問(wèn)題不再持續(xù)下去”的最佳解決方法。

2.3 正向回饋階段。針對(duì)非意愿妊娠首次人流的女性的敏感性、自尊性、社會(huì)性等特點(diǎn)，SFBT為指導(dǎo)的團(tuán)體治療倡導(dǎo)和鼓勵(lì)患者正向思考，認(rèn)為所有個(gè)體都是具有情緒控制資源的，是最了解自己?jiǎn)栴}的專家，并且能夠擁有解決自我問(wèn)題的能力[1]。此階段是將不同的患者集合在同一場(chǎng)所，由心理咨詢師組織團(tuán)體會(huì)晤，首先需營(yíng)造一個(gè)積極、正向、樂(lè)觀的氣氛，將共同面對(duì)的問(wèn)題暴露在患者面前，并鼓勵(lì)患者盡情表達(dá)自我思維，并提倡適度的爭(zhēng)辯。然后，治療團(tuán)體則將問(wèn)題的解決方法和建議與患者分享，指導(dǎo)患者以刻度化評(píng)量自我的表述和行為，“以1到10，10分為滿分，1分為最糟糕，以你現(xiàn)在的心境，那么你覺得現(xiàn)在你處于計(jì)分的什么位置？”，如得分較高則立即給予患者支持性的肯定，并且以振奮性鼓舞贊許、喝彩、加油，如“你真棒！”、“你是怎么做到的？”。如自我評(píng)量得分過(guò)低，則不批評(píng)不駁斥，此時(shí)治療團(tuán)體應(yīng)該選擇沉默，給予恰當(dāng)?shù)耐ｎD，繼而詢問(wèn)“你覺得需要什么才能夠再進(jìn)1分？”，督促患者有目的的反芻性沉思和回答并改變計(jì)劃，給予鼓勵(lì)，“要勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí)，不要逃避……”，進(jìn)而努力尋找解決問(wèn)題的答案。此階段，不管目標(biāo)是否達(dá)到，建議會(huì)談時(shí)，多詢問(wèn)幾次“還有呢？”。當(dāng)然，在整個(gè)團(tuán)體治療過(guò)程中，如個(gè)體的負(fù)性情緒預(yù)計(jì)會(huì)蔓延，治療團(tuán)隊(duì)需及時(shí)的阻止和抑制不良反應(yīng)，防止不良循環(huán)。

3.評(píng)價(jià)工具。本研究采用Zung焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[7]調(diào)查。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.842，共包括了20個(gè)條目，采用Likert4 級(jí)計(jì)分法計(jì)分，“1”～“4”分別表示沒有或者很少時(shí)間有(＜1天/周)、有時(shí)有(1-2天/周)、大部分時(shí)間有(3-4天/周)、絕大部分或全部時(shí)間有(5-7天/周)。其中，第5，9，13，17，19條目正性陳述，按4～1順序反向計(jì)分，其余15項(xiàng)負(fù)性陳述，按1-4順序評(píng)分。各條目計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，焦慮程度越高，反之則越低，其中SAS得分≤50 分為正常，51-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。本研究，在研究干預(yù)前后共發(fā)放和回收了480份問(wèn)卷，有效回收率為100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，計(jì)量單位采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS得分比較（

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS得分比較（

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討論

非意愿妊娠主要是不使用和/或避孕失敗引起的，對(duì)女性及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的后果，數(shù)據(jù)顯示，13%的女性會(huì)選擇流產(chǎn)以結(jié)束妊娠[11]，而焦慮癥發(fā)生率達(dá)32%[12]，特別是未婚先孕者，其面臨的社會(huì)、生活、工作壓力明顯高于已婚者。雖然有些負(fù)性體驗(yàn)為個(gè)體加工其創(chuàng)傷事件所必須，適度的焦慮等負(fù)性情緒的存在可能有一定程度的警醒作用，但是，一旦焦慮成為精神障礙類疾病，將顯著影響其生活質(zhì)量。因而，醫(yī)務(wù)人員需適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從心理學(xué)理論的視角，消除患者人流術(shù)前的顧慮?；谂R床路徑的人工流產(chǎn)技術(shù)一般強(qiáng)調(diào)流程管理，能夠顯著提高門診人流患者的健康教育效果及服務(wù)滿意度，縮短就診時(shí)間，并降低費(fèi)用[13]，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、患者均有較大益處，然而，大多數(shù)時(shí)間內(nèi)往往忽略了患者術(shù)前的焦慮等負(fù)性情緒的干預(yù)。從表1可見，基于CP的干預(yù)能夠降低患者術(shù)前的焦慮水平，但是不及焦點(diǎn)解決短期團(tuán)體治療模式干預(yù)的效果顯著（t=2.507，P=0.013）。

一方面，短期團(tuán)體心理治療能夠有效的改善個(gè)體心理癥狀，適用于預(yù)防和治療心理問(wèn)題，而且非指令性的治療更有效[13]。本研究中的焦點(diǎn)解決短期團(tuán)體治療模式強(qiáng)調(diào)積極參與，以奇跡詢問(wèn)技術(shù)、例外詢問(wèn)技術(shù)、量化詢問(wèn)技術(shù)、認(rèn)知分析技術(shù)、贊美技術(shù)等技術(shù)手法，治療師與個(gè)體間的關(guān)系處于交互方式積極解讀事件，以其專業(yè)的指導(dǎo)性和非專制性治療手段引導(dǎo)患者自我要求、自我發(fā)現(xiàn)、自我實(shí)現(xiàn)、自我忽視、自我肯定、自我責(zé)備，改變了只落實(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的心理治療技術(shù)。而且構(gòu)建解決對(duì)話階段、休息階段、正向回饋階段的循環(huán)，探討解決問(wèn)題可能存在的偏離“正?！焙鸵粠樵杆季S，著重關(guān)注患者的心理重塑、能力和反省，通過(guò)收集動(dòng)機(jī)問(wèn)題的類型和嚴(yán)重程度的信息提出焦點(diǎn)問(wèn)題的焦點(diǎn)解決方法，從初始化問(wèn)題、建立對(duì)話、設(shè)定目標(biāo)、尋找例外、加大贊美等流程中評(píng)估、治療、自我評(píng)價(jià)和再評(píng)價(jià)，既改善了協(xié)作和溝通，強(qiáng)調(diào)了自我能力和目標(biāo)成果的互助，又增加個(gè)體的信任、積極和信心，提高了情緒自我控制的效能，顯著的緩解了患者的術(shù)前焦慮情緒（見表1）。

另一方面，影響技術(shù)轉(zhuǎn)移的因素包括了實(shí)踐、同伴和組織的支持，以及SFBT工作角色間的直接沖突[14]。本研究中，創(chuàng)新性的將“標(biāo)準(zhǔn)化病人”納入團(tuán)體治療中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者扮演“病人”的角色，以同盟者的身份加入團(tuán)體治療中，在相互接觸中，以平等為原則，等待適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)暴露自己的“經(jīng)歷”和“例外”，將問(wèn)題是如何發(fā)生、與以往有何不同、效果如何等“經(jīng)驗(yàn)”分享給患者，協(xié)助其能夠詳細(xì)、明確、有效的認(rèn)知，并通過(guò)概念化的經(jīng)驗(yàn)使患者產(chǎn)生自我認(rèn)知，從而引發(fā)自我潛力和效仿榜樣[15]。同時(shí)，在自然的狀態(tài)下引導(dǎo)患者正向思考，加強(qiáng)情感交流和提供社會(huì)支持，患者較容易接受他人的鼓勵(lì)并采用和執(zhí)行，最終能夠意識(shí)到許多人都是這樣走過(guò)來(lái)的，人流伴隨的焦慮等負(fù)性情緒并不是無(wú)法逾越的，這些只是暫時(shí)的困境，個(gè)體體驗(yàn)到這些焦慮等負(fù)性情緒是必然經(jīng)歷的，需要更多的關(guān)注未來(lái)的積極面，進(jìn)而產(chǎn)生行為改變的意愿和行動(dòng)并最終解決問(wèn)題。而且，這一臨時(shí)的團(tuán)體具有同質(zhì)性的特點(diǎn)，患者的現(xiàn)狀、目標(biāo)清晰、同性，以醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者為焦點(diǎn)的團(tuán)體治療有效的促進(jìn)團(tuán)體形成、加強(qiáng)團(tuán)體凝聚力，同質(zhì)性群體間的相互支持達(dá)到更有效的控制情緒的效果，緩解了術(shù)前壓力，并提高了術(shù)前適應(yīng)性，降低了術(shù)前焦慮水平（見表1）。

小結(jié)

人工流產(chǎn)對(duì)于女性來(lái)說(shuō)是一種心理、生理和社會(huì)性創(chuàng)傷，特別是非意愿妊娠者，不管是已婚或未婚者，均不得不面對(duì)人流帶來(lái)的各種軀體和心理并發(fā)癥。

焦點(diǎn)解決短期團(tuán)體治療模式充分激發(fā)患者行動(dòng)、參與和承諾，注重引導(dǎo)、增加正性情緒、促進(jìn)認(rèn)知加工、提供社會(huì)支持、指導(dǎo)應(yīng)對(duì)方式等有利于減輕人流術(shù)前的焦慮水平。

本研究?jī)H針對(duì)非意愿妊娠首次行人流術(shù)的女性進(jìn)行術(shù)前焦慮干預(yù)，納入的研究對(duì)象和研究時(shí)限存在一定的局限性，如何改善和增加避孕知識(shí)的理想平臺(tái)，指導(dǎo)正確并堅(jiān)持使用有效的避孕措施以預(yù)防非意愿妊娠，并且在識(shí)別一些人口因素和性行為風(fēng)險(xiǎn)等基礎(chǔ)上制定干預(yù)計(jì)劃，促使女性個(gè)體免受或少受環(huán)境的傷害是急需解決的社會(huì)問(wèn)題。

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