1例痔上黏膜環(huán)切術(shù)后繼發(fā)性大出血患者的手術(shù)配合

汪杏珍 周 云

1例痔上黏膜環(huán)切術(shù)后繼發(fā)性大出血患者的手術(shù)配合

汪杏珍 周 云

痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是當(dāng)今治療Ⅲ、Ⅳ期中度、重度痔的新式手術(shù)方法[1]。PPH術(shù)后繼發(fā)性大出血是罕見(jiàn)但嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6%～5.4%[2]。PPH術(shù)后繼發(fā)性大出血患者病情危急,手術(shù)探察止血時(shí),暴露困難。手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵，該手術(shù)的救治對(duì)手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。我院于2014年2月21日出現(xiàn)PPH術(shù)后繼發(fā)性大出血1例,經(jīng)及時(shí)救治,患者轉(zhuǎn)危為安。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,男,66歲,因肛門(mén)墜脹、腫痛伴便血、脫肛半月于 2014年2月20日入院。既往有痔瘡史多年,反復(fù)發(fā)作,近日癥狀加重,肛門(mén)腫物脫出不能還納,遂來(lái)就診。診斷:環(huán)狀混合痔、直腸黏膜脫垂。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于21日在腰麻下行痔上黏膜環(huán)切術(shù)，手術(shù)歷時(shí)40 min，11∶10患者安返病房。術(shù)后1 h，患者痔上黏膜環(huán)切術(shù)后繼發(fā)大出血，出血量較多，15 min出血已約600 ml。查體：血壓105/65 mmHg，心率92次/min，呼吸17次/min?；颊呱裰厩宄嫔n白，焦慮煩躁。予紗布填塞壓迫止血無(wú)效后，12∶40緊急入手術(shù)室行肛內(nèi)探查止血術(shù)。麻醉后協(xié)助患者取左側(cè)臥位，置入肛門(mén)鏡，查找出血點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)痔上黏膜被環(huán)形切除,未完全吻合,大量鮮血噴射狀涌出,立即鉗夾出血部位,10 min后無(wú)明顯活動(dòng)性出血,逐個(gè)縫扎出血點(diǎn),將分離的直腸上下黏膜用3-0可吸收縫線間斷縫合,環(huán)形縫合20針,為防吻合口狹窄,于3點(diǎn)位置吻合口上下掛線。術(shù)畢檢查無(wú)滲血,退出肛門(mén)鏡,置放引流皮管,心電監(jiān)護(hù)觀察30 min,血壓平穩(wěn)后17∶00帶血、帶液回病房?；颊吖彩а?200～2300 ml,共輸少白細(xì)胞紅細(xì)胞1500 ml、血漿500 ml、琥珀酰明膠(代血漿)1000 ml。術(shù)后給予抗感染、止血及換藥等治療,住院15 d,痊愈出院,門(mén)診隨訪,未再發(fā)生出血。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 人員準(zhǔn)備 接到急診手術(shù)通知，立即通知麻醉醫(yī)師，組織器械護(hù)士和巡回護(hù)士進(jìn)行搶救，巡回護(hù)士準(zhǔn)備好物品后和工友在手術(shù)室入口處等待?；颊咭坏绞中g(shù)室，巡回護(hù)士與護(hù)送患者的病區(qū)護(hù)士進(jìn)行患者的基本信息和隨帶物品、患者病情的核對(duì)交接后，則立即送入手術(shù)間。

2.1.2 手術(shù)間、儀器設(shè)備準(zhǔn)備 選擇臨近手術(shù)室入口且設(shè)備齊全的急診手術(shù)間，提前調(diào)節(jié)室溫至22～24 ℃，相對(duì)濕度50%～60%。準(zhǔn)備2套中心吸引裝置，供術(shù)中大出血吸引使用，以便能更好地暴露手術(shù)野，盡快地控制繼續(xù)出血。準(zhǔn)備無(wú)菌燈罩，讓術(shù)者隨時(shí)調(diào)整無(wú)影燈照射角度。準(zhǔn)備電刀、微量輸液泵等常用設(shè)備，并全部接上電源，檢查其運(yùn)行是否正常。

2.1.3 特殊器械及物品準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備肛腸科常規(guī)器械外，還需準(zhǔn)備各類型號(hào)肛門(mén)鏡以及各種規(guī)格縫線。另外，準(zhǔn)備大量大紗布、紗墊、明膠海綿、止血紗布等，準(zhǔn)備好各種急救藥品于搶救車內(nèi)推至手術(shù)間門(mén)口。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 積極維持循環(huán)血量穩(wěn)定 (1)迅速開(kāi)放兩條靜脈通道，選擇上肢粗大血管,供術(shù)中快速、大量的輸液輸血使用。(2)PPH系微創(chuàng)手術(shù)，患者創(chuàng)傷小、出血少，所以術(shù)前未予常規(guī)備血,由于此患者出血量大，所以穿刺靜脈前應(yīng)做好標(biāo)本血樣的采集，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握各種試管的用途與選擇，標(biāo)本及時(shí)送檢，保證快速的檢查檢驗(yàn)回報(bào)，以指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。(3)由于患者失血量大，巡回護(hù)士充分估計(jì)出血量，提前與血庫(kù)聯(lián)系，及早準(zhǔn)備大量血制品供術(shù)中大出血時(shí)及時(shí)供應(yīng)，以維持患者的有效循環(huán)血量。大量輸血可造成枸櫞酸鈉積聚，與血中游離鈣結(jié)合，降低血鈣。因此，每輸入庫(kù)血1000 ml，靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣10 ml，防止發(fā)生低血鈣[3]。

2.2.2 體位及患者安全保障 患者入手術(shù)室后，認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、住院號(hào)，確保無(wú)誤。由于患者年齡較大，加之手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因此維持一個(gè)充分暴露術(shù)野而又舒適的體位十分必要。患者麻醉后取90°左側(cè)臥位，胸部及背部各置軟枕1個(gè),借助手術(shù)中單固定軟枕,使軀體保持穩(wěn)定,無(wú)前后傾倒現(xiàn)象；頭部墊置頭圈,左上肢治療巾包裹，處于功能位置于托手板上，手板外展不超過(guò)90°，防止損傷臂叢神經(jīng)；右手自然放于胸前；患者兩腿盡量蜷曲,臀部置于床邊緣, 下肢用約束帶將膝關(guān)節(jié)和小腿固定于床沿，使用襯墊妥善保護(hù)。

2.2.3 加強(qiáng)病情觀察 (1)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識(shí)、心率、血壓、呼吸、氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。(2)術(shù)中準(zhǔn)確記錄出血量，包括吸引瓶?jī)?nèi)的出血、彎盤(pán)內(nèi)的血塊以及紗布的吸血量。及時(shí)向術(shù)者及麻醉醫(yī)師匯報(bào)，遵醫(yī)囑及時(shí)擴(kuò)容、輸血，確保患者術(shù)中安全。(3)觀察尿量，為醫(yī)師正確補(bǔ)液提供依據(jù)。(4)輸血時(shí)，由于速度較快，要注意觀察患者是否發(fā)生輸血反應(yīng)，以便能早期發(fā)現(xiàn)，盡快地對(duì)癥處理，同時(shí)防止大量快速輸血、輸液造成急性心力衰竭等并發(fā)癥。

2.2.4 防止低體溫的發(fā)生 患者出血量多，麻醉、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中輸注大量庫(kù)存血，王郁等[4]報(bào)道，成人每輸注1000 ml環(huán)境溫度下液體或1 U冷藏血可降體溫0.25 ℃。因此，術(shù)中應(yīng)預(yù)防患者低體溫的發(fā)生。低體溫可導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機(jī)制障礙，切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，感染增加，藥物代謝速度降低，引起嚴(yán)重的心肺疾患等。因此，巡回護(hù)士需要采取綜合性保溫措施[5]，包括術(shù)前30～60 min開(kāi)啟手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在22～24 ℃，濕度為50%～60%；患者胸部以上覆蓋棉被，雙小腿穿棉腿套，輸注的液體和沖洗液放入恒溫箱升溫至34～37 ℃；庫(kù)血取回后放于室內(nèi)升溫后再輸注，使患者體溫保持在正常范圍。

2.2.5 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 患者術(shù)中出血量大，用到的紗布和特殊縫針較多，護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中填塞止血的紗布和縫合針做到心中有數(shù),必須認(rèn)真清點(diǎn)無(wú)誤，以防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。輸血、用藥前要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保留空安瓿，并做好記錄；空血袋集中存放，術(shù)后統(tǒng)一用黃色醫(yī)用垃圾袋裝好留置24 h。

2.2.6 重視心理護(hù)理 患者神志清醒，由于術(shù)后出血再次入手術(shù)室縫扎止血加之出血量大、縫扎時(shí)間長(zhǎng)，使患者產(chǎn)生煩躁、憤怒以及憂郁恐懼等不良情緒。護(hù)理人員要理解患者的心情，給予誠(chéng)摯安慰和勸解，可以適當(dāng)介紹有關(guān)手術(shù)人員技術(shù)和對(duì)手術(shù)的重視，使患者身心放松，感到安全。與患者交談時(shí)，語(yǔ)言要帶有鼓舞性，要充滿堅(jiān)定信心，使患者相信有高明的醫(yī)師，采取有效的手術(shù)方式來(lái)為其手術(shù)，從而對(duì)手術(shù)結(jié)果充滿信心[6]。同時(shí)做好與家屬的有效溝通，疏導(dǎo)他們的情緒，消除其恐懼心理。

3 討 論

3.1 熟練運(yùn)用吻合器是確保痔上黏膜環(huán)切術(shù)成功的關(guān)鍵 PPH具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、肛門(mén)狹窄率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床,但仍存在一定并發(fā)癥,以手術(shù)后大出血較為嚴(yán)重[7]。術(shù)后出血的常見(jiàn)原因?yàn)椋?1)縫合荷包時(shí)反復(fù)進(jìn)出針或縫合過(guò)深導(dǎo)致局部血腫。(2)縫合組織不均勻?qū)е挛呛辖M織對(duì)合不均、吻合張力不夠、局部吻合組織的吻合釘脫落或缺乏。(3)吻合器進(jìn)出肛管時(shí)或術(shù)后吻合口檢查操作粗暴[8]。其中吻合器鈦釘脫落是導(dǎo)致出血的重要原因之一。造成吻合器鈦釘脫落的原因可能是彈簧管上彈片松懈,使抵釘座和彈簧管產(chǎn)生間隙,切割縫合時(shí),抵釘座距離過(guò)遠(yuǎn)或脫落,切割不完整,縫合釘不回頭,連續(xù)桿變形,使釘倉(cāng)在沒(méi)有擊發(fā)的情況下刀片自動(dòng)彈出,使鈦釘部分脫落,造成只切割不縫合[9]，因而造成腸黏膜未完全吻合。護(hù)理人員在手術(shù)配合中應(yīng)注意:(1)PPH術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查吻合器的質(zhì)量,將調(diào)節(jié)桿懸至頂端，檢查鈦釘有無(wú)脫落，是否能正常閉合,并熟練掌握其性能。(2)使用過(guò)程中如聽(tīng)到異常響聲,需要提醒醫(yī)師再次檢查吻合器質(zhì)量，必要時(shí)更換吻合器。(3)術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作,直腸黏膜應(yīng)完整縫合,在擰緊調(diào)節(jié)鏍桿時(shí)同時(shí)盡力收緊縫線,防止直腸黏膜切割不完整。擊發(fā)前護(hù)士做好計(jì)時(shí)(讀秒)準(zhǔn)備，待醫(yī)師擊發(fā)后保持吻合器的閉合時(shí)間20～60 s[8]，再緩慢松開(kāi)手柄。(4)吻合后遞干凈紗布給醫(yī)師仔細(xì)擦拭檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)縫扎加固。只有規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)后管理，才能取得良好的效果，避免和減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。

3.2 術(shù)中充分暴露為手術(shù)提供清晰的手術(shù)視野是保證手術(shù)安全順利完成的關(guān)鍵 術(shù)野的充分暴露是外科手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于肛門(mén)直腸手術(shù)，由于術(shù)野為兩側(cè)臀部皮膚、肌肉及結(jié)蒂組織夾蔽，手術(shù)野的暴露是否充分成為手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。再加之大量出血，使得術(shù)野更加模糊，又大大增加了手術(shù)的難度。我院 PPH手術(shù)多使用左側(cè)臥位、手術(shù)助手人工徒手牽拉兩側(cè)臀部組織的方法。在手術(shù)過(guò)程中，助手既要幫助術(shù)者顯露術(shù)野，又要協(xié)助術(shù)者進(jìn)行止血打結(jié)等操作，在手術(shù)操作和手術(shù)野的暴露中難免顧此失彼；由于肛門(mén)部操作空間狹小，如果再增加一位助手又會(huì)相互干擾，給手術(shù)者及一助的手術(shù)操作帶來(lái)不便。于是巡回護(hù)士改用膠布牽拉的方法暴露術(shù)野。術(shù)前使用粘貼膠布一端粘在患者臀部?jī)蓚?cè)與肛門(mén)平行旁開(kāi)5 cm處；另一端稍用力拉至手術(shù)臺(tái)床緣并粘緊。拉力以徹底暴露肛門(mén)為度，同時(shí)根據(jù)醫(yī)師需要調(diào)整手術(shù)床的高度，適當(dāng)調(diào)節(jié)頭低腳高位[11]，充分暴露術(shù)野，保證了手術(shù)順利完成。

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(本文編輯 崔蘭英)

212003 鎮(zhèn)江市 江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院手術(shù)室

汪杏珍：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.090

2014-04-16)