微通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結石療效分析

陳洪波　江克華　胡曉暉　朱圣亮　向小龍

1武漢大學恩施臨床學院泌尿外科　恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

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微通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結石療效分析

陳洪波1江克華1胡曉暉1朱圣亮1向小龍1

1武漢大學恩施臨床學院泌尿外科恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科 445000 湖北恩施

[摘要]目的：探討行微通道經皮腎鏡取石術后結石殘留行二期輸尿管軟鏡治療馬蹄腎多發(fā)結石的臨床療效、安全性。方法：回顧性分析自2012年1月～2014年10月收治的馬蹄腎多發(fā)結石或鑄型結石患者共16例，連硬外麻醉下行斜側臥位微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術，術后1周復查KUB或CT評估結石清除率，對于殘留結石者，于術后第7天行二期輸尿管軟鏡手術，術后留置雙 J管，術后1周復查KUB，對患者的結石清除率等進行分析。結果：本組16例患者在年齡、性別、結石的部位、結石面積等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，所有患者均一次性建立微通道成功，平均手術時間(70±31)min，術中平均出血(420±240)ml，術中并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16)，為結腸損傷，術后復查KUB或CT提示結石殘留者11例，其殘留結石大小為0.8～2.0 cm，平均結石大小為1.6 cm，結石位于上盞以及中盞2例，中盞及下盞4例，下盞2例，三個腎盞均有殘留結石2例，輸尿管上段結石1例；于7 d后行逆行輸尿管軟鏡手術，手術時間為(62±21)min，1周后復查，結石清除率為87.5%(14/16)，1例術后輸尿管石街形成，1例腎下盞結石殘留，2例均行ESWL后結石排出，術后3個月復查肌酐為82～248 μmol/L，平均(98±56)μmol/L，較術前下降，所有患者均隨訪3～12個月，未見結石復發(fā)以及相關并發(fā)癥發(fā)生。結論：斜側臥位微通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術治療馬蹄腎多發(fā)結石，安全有效，且并發(fā)癥少，值得推廣。

[關鍵詞]馬蹄腎；微通道經皮腎鏡碎石術；輸尿管軟鏡；鑄型結石，結石清除率

馬蹄腎大部分發(fā)育較差，伴有旋轉不良，腎盂位于腎的前方，輸尿管跨過兩腎間的峽部，腎血管具有較大的變異。由于輸尿管被推擠引起排尿不暢，易發(fā)生腎積水，并繼發(fā)感染、結石，且在臨床上馬蹄腎結石的發(fā)病比較常見[1]。目前治療馬蹄腎結石方法報道較多，有微通道經皮腎鏡(mini-percutaneous nephrostolithotomy, mPCNL)、輸尿管軟鏡等微創(chuàng)方法[2～6]，但療效卻不盡相同?，F(xiàn)對我們收治的16例馬蹄腎結石患者行斜側臥位經皮腎鏡取石術后結石殘留患者聯(lián)合行逆行輸尿管軟鏡手術的療效進行評價、分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月～2014年10月共收治16例馬蹄腎結石患者，男10例，女6例，年齡19～62歲，平均(36.2±20.6)歲。體重54～70 kg，平均58 kg。術前影像學檢查如泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT加結石3D等均確診為馬蹄腎并腎多發(fā)、鑄型結石，其中左腎結石9例，右腎結石7例，其中平均結石表面積(410±192)mm2，合并有無或輕度腎積水4例，中度腎積水10例，重度腎積水2例；合并有尿路感染3例，高血壓1例，糖尿病1例，腎功能不全5例；既往有ESWL治療病史2例。對于術前存在泌尿系感染、高血壓、糖尿病、腎功能不全患者均給以對癥治療，待各項指標均改善后再行手術治療；術前根據(jù)CT或KUB平片計算結石大小，計算方法為：面積=長×寬×π×0.25(mm2)[7]。

1.2手術方法

所有患者均采用連硬外麻醉，麻醉成功顯效后取截石位，行患側輸尿管逆行插管并留置導尿管，固定，再取斜側仰臥位，其體位擺放方法為：在患側肩部及臀部分別用3 L水袋所制氣囊墊高，使患側腰肋部(即手術野)懸空，同時使患側盡量靠近手術床邊緣。此時患者身體冠狀面與水平成45°，手術床呈折刀位，患側下肢下垂伸直，背伸并稍內旋，對側髖關節(jié)外旋、膝關節(jié)屈曲，雙側膝關節(jié)之間放置布墊，增加患側下肢伸直所形成的張力，兩條膠布呈交叉固定胸腹壁及骨盆。在超聲引導下定位穿刺，常規(guī)取第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間區(qū)域進行穿刺，由逆行插入的輸尿管導管注入生理鹽水造成人工腎積水，明確腎集合系統(tǒng)及穿刺部位后，取16或18號腎穿刺針穿刺，有落空感或穿刺到結石后拔出針芯，見有清亮尿液流出提示穿刺成功，然后置入斑馬導絲，使其進入腎盂內盤曲或進入輸尿管內，抜出針鞘，沿斑馬導絲用筋膜擴張器進行擴張，由F12開始，以F2遞增逐級擴張至F18，建立PCNL的工作通道，置入腎鏡，尋找結石，并觀察結石的大小、位置等，采用鈥激光碎石，將結石逐一擊碎并清石，術后于輸尿管內置入F5雙J管1根內引流，然后在穿刺通道中留置F16號腎造瘺管1根，縫合、固定造瘺管并接袋，結束手術，術后1周復查，確定有無結石殘留及是否需要輔助治療。

mPCNL術后7 d行逆行輸尿管軟鏡手術(RIRS)，全麻下，先取截石位，拔除雙J管，在斑馬導絲引導下置入 F14輸尿管軟鏡鞘。進入奧林巴斯電子軟鏡，尋及結石后，然后置入200 μm鈥激光光纖碎石。術后均留置雙J管。術后7 d行KUB復查，評估結石清除率(SFR)，并于術后4周拔除雙J管。

2結果

本組16例患者均一次性成功建立穿刺手術微通道，患者均安全、順利完成手術，未改開放手術，mPCNL平均手術時間為(70±31)min，術中平均出血量為(420±240)ml，術中發(fā)生一例結腸穿刺損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16)，經過術后禁食水、胃腸減壓等對癥治療后治愈，術后1周復查KUB或CT，其中提示結石殘留者11例，其殘留結石直徑為0.8～2.0 cm，平均結石大小為1.6 cm，結石位于上盞以及中盞2例，中盞及下盞4例，下盞2例，三個腎盞均有殘留結石2例，輸尿管上段結石1例；于mPCNL術后7 d行RIRS，RIRS手術時間為(62±21)min，術后留置雙J管1根，1周后復查，其SFR為87.5%(14/16)，1例術后輸尿管石街形成，1例腎下盞結石殘留，2例術后均行ESWL治療，術后3個月復查血肌酐為82～248 μmol/L，平均(105±56)μmol/L，較術前腎功能改善12例，腎功能穩(wěn)定3例，輸尿管惡化1例，所有患者均隨訪3～12個月，未見結石復發(fā)以及相關并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

馬蹄腎是腎融合畸形中最常見的先天性疾病，其發(fā)病率約為1/400～1/1 000，男性發(fā)病率高于女性，比例約2∶1。一般是因為腎峽部騎跨在主動脈及下腔靜脈的前面，且輸尿管騎跨在峽部的前面下行，從而出現(xiàn)輸尿管梗阻造成腎積水及結石等并發(fā)癥，其中結石是常見并發(fā)癥，有20%～60%的馬蹄腎患者并發(fā)結石[7,8]。馬蹄腎出現(xiàn)結石后一般臨床癥狀發(fā)展較緩慢，其治療多為開放性手術，在行取石的同時對輸尿管的橫阻部位進行松解或直接切除峽部，以恢復腎臟的正常位置及輸尿管的正常走向。

近幾年來，隨著微創(chuàng)技術在泌尿外科的廣泛應用，mPCNL現(xiàn)已成為治療上尿路結石常用且有效的手段，具有損傷少、出血少等特點，但對于馬蹄腎結石其結石清除率較正?；颊叩??；仡櫺苑治鑫覀兪罩蔚鸟R蹄腎結石患者資料發(fā)現(xiàn)，采用B超引導下定位穿刺，16例患者穿刺均一次性成功，該定位穿刺法可以清楚地觀察腎臟結構周圍組織臟器[9]，對于X線陰性結石也可以很好顯示，對于穿刺腎盞的選擇尤為重要，由于馬蹄腎下極向中線移位，且集合系統(tǒng)狹長，腎下極腎皮質厚、血管豐富，再者由于腎臟旋轉不良，腎盂位于腎臟的前方，故穿刺存在較大變異，我們的經驗是盡量選擇腎上盞為穿刺腎盞，這樣可最大限度避免大出血并并發(fā)癥的發(fā)生，同時又能最大范圍兼顧各腎盞結石的處理，但應避免穿刺過度傾向腹側，以免損傷腹腔臟器，本組患者出現(xiàn)1例結腸損傷，是由于患者腎臟過度靠近腹側所致。本資料病例平均手術時間為(70±31)min，術中平均出血量為(420±240)ml，術中并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%(1/16)，為穿刺致結腸損傷，經過術后積極治療后治愈，術后1周行KUB或CT復查，提示結石殘留者11例，其殘留結石直徑為0.8～2.0 cm，平均結石大小為1.6 cm，結石位于上盞以及中盞2例，中盞及下盞4例，下盞2例，三個腎盞均有殘留結石2例，輸尿管上段結石1例。有研究發(fā)現(xiàn)，mPCNL術后出血與穿刺通道、鹿角形結石、鑄型結石、解剖異常等相關，為降低馬蹄腎解剖結構異常帶來的手術風險性，我們對于mPCNL術后結石殘留患者，聯(lián)合RIRS，可達到上盞以及經皮腎鏡不可操作的盲區(qū)，避免多通道穿刺，以降低手術風險性，提高結石的清除率。

mPCNL術后行二期RIRS，首先是拔除經皮腎鏡手術時留置的雙J管，其留置的雙J管主要作用為：①擴張輸尿管，從而利于RIRS鏡鞘進入輸尿管；②預防殘留結石下移引起輸尿管梗阻，導致腎積水以及腎功能損害。為了最大限度的降低術中灌洗壓力，避免敗血癥等并發(fā)癥，本組患者采用F12～F14輸尿管軟鏡鞘，另外，留置的腎造瘺管開放，亦可使灌洗液從腎造瘺管排出而降低腎內壓，避免感染性休克等的發(fā)生。RIRS手術時間為(62±21)min，術后留置雙J管1根，1周后復查，其SFR為87.5%(14/16)，1例術后輸尿管石街形成，1例腎下盞結石殘留，2例術后均行ESWL治療，術后3個月復查血肌酐為82～248 μmol/L，平均為(105±56)μmol/L，較術前明顯好轉，未見結石復發(fā)以及相關并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，應用mPCNL聯(lián)合RIRS治療馬蹄腎多發(fā)結石，可減少穿刺通道，減少出血，提高結石清除率，保護腎功能，是一種安全、有效的手術方法，值得推廣，但需要根據(jù)手術者技術的熟練程度以及患者個體化特點制定手術方案。

[參考文獻]

[1]Torricelli FC, Monga M. Urolithiasis in horseshoe kidney with duplex collecting system, Urology,2013,82(3): e20-21.

[2]Etemadian M, Maghsoudi R, Abdollahpour V, et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidney: our 5-year experience. Urol J, 2013,10(2): 856-860.

[3]Atis G, Resorlu B, Gurbuz C, et al. Retrograde intrarenal surgery in patients with horseshoe kidneys, Urolithiasis, 2013, 41(1): 79-83.

[4]Skolarikos A, Binbay M, Bisas A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidneys: factors affecting stone-free rate. J Urol, 2011,186(5): 1894-1898.

[5]Ray AA, Ghiculete D, D'A Honey RJ, et al. Shockwave lithotripsy in patients with horseshoe kidney: determinants of success. J Endourol, 2011,25(3): 487-493.

[6]Chouaib A, AI-Qahtani S, Thoma A, et al. Horseshoe kidney stones: benefit of flexible ureterorenoscopy with holmium laser. Prog Urol, 2011,21(2): 109-113.

[7]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:181,372.

[8]吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社,2004:496.

[9]李羽佳.B超引導下微創(chuàng)經皮腎鏡取石術.中國醫(yī)師雜志,2012,14(3): 381-382.

論著

Efficacy of mini-invasive percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde intrarenal surgery for renal stones in horseshoe kidney

ChenHongbo1JiangKehua1HuXiaohui1ZhuShenliang1XiangXiaolong1

(1Department of Urology, the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture, Enshi Clinical College of Wuhan University, Enshi 445000, China)

Corresponding author: Jiang Kehua, tjjkh@sina.com

AbstractObjective: To explore the efficacy of the technique by combining mini-invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) with retrograde intrarenal surgery (RIRS) in a second stage to treat the complex renal stones in horseshoe kidney. Methods: mPCNL with a single F16-F18tract was performed first and RIRS was carried out at a second stage in solitary kidneys of 16 patients. The clinical data and curative effect indexes were evaluated. Results: No significant difference was found in age, sex, stone location, stone size of the 16 cases (P>0.05). Of the 16 mPCNL cases, mean operative of mPCNL was (70±31) min, the average blood loss was (420±240) mL, and the incidence of complications was 6.3% (1/16). At 7th day after mPCNL, 11 cases had residual stones with a mean size of 1.6 (0.8-2.0) cm. The mean operative time of RIRS was (62±21) min, and stone-free rate after RIRS was 87.5% (14/16). Two cases accepted ESWL. At the 3rd to 12th month during the follow-up period, renal function became stable or improved. Conclusions: mPCNL combined with RIRS could be an effective and safe option for complex stones in horseshoe kidney with less bleeding, minor complications and better renal function preservation.

Key wordshorseshoe kidney; mini-percutaneous nephrolithotomy; retrograde intrarenal surgery; complex renal stone

[文章編號]2095-5146(2015)05-274-03

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]A

收稿日期：2015-07-17

通訊作者：江克華,tjjkh@sina.com