抗生素骨水泥聯(lián)合VSD治療慢性骨髓炎的手術(shù)配合

霍青等

摘要：目的 抗生素骨水泥（PMMA）聯(lián)合（vacuum sealing drainage，VSD）治療慢性骨髓炎的臨床療效。方法 我院2011年3月～2014年3月收治的23例不同年齡，不同性別，不同部位的慢性骨髓炎患者術(shù)前常規(guī)取細菌培養(yǎng)，手術(shù)徹底清除，術(shù)中標(biāo)本病檢+骨缺損部位填塞抗生素骨水泥，術(shù)后VSD持續(xù)封閉負壓吸引。結(jié)果 感染均得到控制，局部軟組織無腫脹和壓痛，炎性指標(biāo)逐步恢復(fù)正常，患者傷口均愈合出院。結(jié)論 清創(chuàng)后骨缺損部位填塞抗生素骨水泥+術(shù)后VSD封閉吸引是治療慢性骨髓炎的較好方法。

關(guān)鍵詞：抗生素骨水泥；VSD；慢性骨髓炎；手術(shù)配合

慢性骨髓炎在臨床上較為常見。其病程復(fù)雜，病程漫長，易并發(fā)慢性竇道.皮膚瘢痕及缺損等。近年來骨科感染出現(xiàn)了許多新情況和新特點。嚴重開放性外傷感染日益增多，成為感染的重要原因，其次隨著抗生素的廣泛應(yīng)用或應(yīng)用錯誤甚至濫用，使許多致病菌產(chǎn)生了耐藥性。國內(nèi)外的臨床醫(yī)生為找到更好治療慢性骨髓炎的方法一直進行著不懈的努力[1]我院對慢性骨髓炎經(jīng)過手術(shù)治療清創(chuàng)后使用一期骨缺損部位填塞抗生素骨水泥+VSD封閉負壓吸引的方法進行治療取得很好效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年3月～2014年3月，本科收治的23例慢性骨髓炎患者，其中股骨7例，脛骨11例，跟骨3例，肱骨2例，男性16例，女性7例；年齡18～52歲，平均34.5歲。病因：11例為外傷感染，9例為內(nèi)固定術(shù)后感染，3例為糖尿病感染。大多數(shù)發(fā)病急驟，全身不適，食欲減退，發(fā)熱高達37.8～39.5℃，可出現(xiàn)畏寒，出汗等菌血癥表現(xiàn)。白細胞計數(shù)增高，血培養(yǎng)陽性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)準備術(shù)前完善常規(guī)實驗室檢查，特別是血常規(guī)，凝血，血沉，C反應(yīng)蛋白，肝腎功能，常規(guī)攝片，必要時CT檢查，在未使用抗生素之前取分泌物標(biāo)本細菌培養(yǎng)[2]。入院時患者體溫均低熱或者急性期升高，周圍血常規(guī)檢查白細胞，中性多核粒細胞，血沉，C反應(yīng)蛋白增高，細菌培養(yǎng)陽性，主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

1.2.2術(shù)前處理全身+局部抗生素治療，早期應(yīng)用足量而有效的抗生素，并根據(jù)關(guān)節(jié)液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗的結(jié)果選用抗生素。對患者應(yīng)注意降溫，補液，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。局部自動，早期自動于功能位置及適當(dāng)活動，保持關(guān)節(jié)活動度，使患部得到休息，減少炎癥擴散，減輕疼痛。

1.2.3手術(shù)配合手術(shù)方法 手術(shù)分二階段進行。第1階段：入院后先予以清創(chuàng)（及/或內(nèi)固定取出）及外支架固定術(shù)。手術(shù)中嚴格的無菌操作，徹底清除病灶包括：炎性軟組織，死骨，死腔，竇道的搔刮，必要時延長傷口，徹底清除異物及失活組織（包括骨及軟組織），仔細檢查神經(jīng)、血管損傷。術(shù)中標(biāo)本病檢+細菌培養(yǎng)，然后沖洗創(chuàng)口內(nèi)游離組織和骨碎屑及血塊。清創(chuàng)后大量3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，聚維侵泡創(chuàng)口30min，重新鋪單更換手術(shù)器械，創(chuàng)面不能閉合者，術(shù)畢自骨膜下距創(chuàng)口約4～5cm處，以負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引5～7d后根據(jù)情況可以予以再次清創(chuàng)，骨缺損處予以抗生素（根據(jù)藥敏均選萬古霉素）骨水泥（3g萬古霉素配比40g骨水泥）充分填充，填塞時需要加壓，使骨水泥充分擠壓進入骨缺損部位的松質(zhì)骨內(nèi)，填充時應(yīng)注意盡量封閉遠近端骨髓腔及骨斷端，創(chuàng)面不能閉合者予以帶蒂或游離組織瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。第2階段：第一次手術(shù)后6～8w，各項感染指標(biāo)正常后，取除外支架同時石膏固定，2w后選擇恰當(dāng)手術(shù)入路，仔細取出骨水泥，保護包裹骨水泥所形成的生物膜，打通骨干端髓腔，取自體髂骨植骨，選用鋼板螺釘或外支架固定[3，4]。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后創(chuàng)口應(yīng)用VSD封閉負壓吸引不需要每日換藥，（每周在手術(shù)室無菌操作下更換一次VSD海綿體貼膜），保持封閉吸引術(shù)持續(xù)有效+骨水泥抗生素的作用，術(shù)后復(fù)查X片，每周查血常規(guī)，血沉做比較，術(shù)后7～10d指標(biāo)正常后，可先停止沖洗，再觀察，保持皮膚干燥，防止細菌繁殖，直到創(chuàng)口愈合出院，出院后門診及電話隨訪。

2 結(jié)果

23例慢性骨髓炎患者，感染均得到控制，局部軟組織無皮溫升高，無腫脹和壓痛，炎性指標(biāo)血常規(guī)檢查，白細胞，血沉逐步恢復(fù)正常，患者傷口經(jīng)延長換藥時間后均愈合出院。

3 討論

大多數(shù)慢性骨髓炎是因急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時，病情發(fā)展的結(jié)果。根據(jù)慢性骨髓炎的病理變化及治療原則，我院骨科醫(yī)生在慢性骨髓炎的治療上，采用抗生素骨水泥+VSD封閉負壓吸引術(shù)治療慢性骨髓炎，也提出了自己新的觀點和治療方法。

3.1術(shù)前討論 在骨髓炎的抗菌治療中，應(yīng)根據(jù)細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選用有效的抗生素。可以通過2種途徑給藥，一是全身用藥，術(shù)前術(shù)后經(jīng)靜脈滴注全身應(yīng)用抗生素。另一種是局部用藥萬古霉素?zé)o論在抗菌能力還是副作用方面都是作為抗生素骨水泥治療的首選[5]，對于慢性骨髓炎的常見菌種金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌又有針對性的強效殺菌作用。

3.2術(shù)中討論 病癥清除后用抗生素骨水泥填塞遺留的骨腔，能在局部較長時間持續(xù)穩(wěn)定的釋放抗生素，局部使用抗生素較全身使用抗生素濃度高數(shù)百倍。藥物完全埋人病變部位，抗生素骨水泥加壓填塞，一期完全消滅骨缺損和死腔，對于骨缺損的部位，骨水泥與骨的緊密螯合起到了部分支撐作用。應(yīng)用抗生素骨水泥填充的方式，即能夠填補骨缺損，完成部分骨的力學(xué)支撐，同時保證髓內(nèi)及骨周圍有較高的抗生素濃度。

3.3術(shù)后討論 VSD負壓治療是目前治療急性、慢性難愈合創(chuàng)面非常有效的一種方式。一般骨傷科使用比較多。使用VSD的優(yōu)點在于：①可控制的負壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合；同時為全方位的主動引流提供了動力。②生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會。③全方位的引流，是將傳統(tǒng)的點狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜?，保證了能隨時將創(chuàng)面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除體外。從總體效果來說，①減少換藥次數(shù)（5～7d更換）。②減輕換藥痛苦。③加快創(chuàng)傷愈合，縮短病程。

綜合查閱相關(guān)文獻資料，通過我科23例慢性骨髓炎患者臨床實踐取得滿意療效。對于慢性骨髓炎患者，采用抗生素應(yīng)用及徹底清創(chuàng)，在骨缺損部位填塞抗生素骨水泥+VSD封閉負壓引流術(shù)是治療慢性骨髓炎的較好效果之一，值得手術(shù)推廣。

參考文獻：

[1]王興義.我國骨髓炎的現(xiàn)狀與對策[J].中國矯形外科雜志，2008.2；16（4）：316.318.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，1244-1299.

[3]Masquelet AC，Begue T.The concept of induced membranefor reconstruction of long bone defects[J].Orthop Clin NorthAm，2010，41（1）：27-37.

[4]O.M.Aho，P.Lehenkari，J.Ristiniemi，et al.Themechanism of action of induced membranes in bone repair[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American，2013，95（7）：597-604.

[5]王愛民，王子明，唐桂陽等.萬古霉素骨水泥在感染人工髖關(guān)節(jié)翻修作用中的實驗研究與臨床觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014；6（6）：603-607.

編輯/許言