超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在診斷乳腺癌SLN 轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值

高 雁，李小鵬

乳腺癌作為一種惡性乳房腫瘤疾病，近年來發(fā)病率日益升高，WHO 所屬國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)就全球近年來癌癥狀況發(fā)布報(bào)告指出，乳腺癌的發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，是婦女中最常見的癌癥，已成為威脅婦女健康的主要疾病[1-2]。目前主要通過判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移來確定具體手術(shù)方案，這對(duì)乳腺癌的手術(shù)方式、臨床分期、是否術(shù)前化療及制定術(shù)后治療方案都非常重要。 前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)是腋窩淋巴結(jié)中的一個(gè)特殊淋巴結(jié)，是原發(fā)腫瘤發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個(gè)淋巴結(jié)，SLN 活檢的結(jié)果能準(zhǔn)確地判斷腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移， 其準(zhǔn)確性可達(dá)95%以上，所以準(zhǔn)確判斷SLN 是否轉(zhuǎn)移已成為治療乳腺癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。 雖然SLN 活檢術(shù)在臨床上取得了較好的效果，但也存在損傷大、不經(jīng)濟(jì)、深部淋巴結(jié)取材難等問題。 所以近來超聲引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)受到廣泛關(guān)注，其具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，這就為乳腺癌轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判斷提供了更加合適的診斷方式。本研究通過觀察分析超聲引導(dǎo)穿刺活檢對(duì)乳腺癌診斷的臨床效果，探討其是否更加適用于對(duì)乳腺癌患者癌轉(zhuǎn)移的診斷。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012 年3 月～2014 年3 月來筆者醫(yī)院就診的120 例乳腺癌患者，均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)切除病檢證實(shí)，女性，年齡35～72(49.43±13.24)歲，均無術(shù)前新輔助化療史，無既往放療或腋窩手術(shù)史，患者均知情同意。

1.2 儀器 采用Vivid 7 Dimension 型彩超儀（美國(guó)通用電氣公司）, 使用15L8W 寬頻線陣高分辨力探頭, 頻率7.0 MHz。 造影劑采用SonoVue, 主要成分為六氟化硫(SF6)微泡。 細(xì)針穿刺抽吸采用22 號(hào)穿刺針。

1.3 方法 常規(guī)超聲檢查：患者取仰臥位，雙臂上舉，將腋窩及雙側(cè)乳房充分顯示，必要時(shí)取適當(dāng)側(cè)位，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的腋窩超聲檢查，以檢測(cè)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)進(jìn)行超聲造影。 超聲造影：在乳腺腫塊采取十字定位法注射造影劑1 ml, 并按摩促進(jìn)吸收，探測(cè)追蹤淋巴結(jié)，第一個(gè)增強(qiáng)的淋巴結(jié)即被認(rèn)定為SLN。 穿刺活檢：術(shù)前麻醉，超聲引導(dǎo)穿刺，采用十字定位法進(jìn)行穿刺。 手指輕壓皮膚固定淋巴結(jié)，再將穿刺引導(dǎo)針刺入皮下；如超聲造影多個(gè)淋巴結(jié)增強(qiáng)時(shí)，選直徑最大、形態(tài)學(xué)變化最大的穿刺；對(duì)疑似轉(zhuǎn)移病灶區(qū)域，多次穿刺，標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。 將超聲引導(dǎo)活檢的SLN 病理結(jié)果與腋窩清掃術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果對(duì)比， 以腋窩淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn), 評(píng)估超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的靈敏度、特異性、正確率[4]：靈敏度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))；特異性=真陽性數(shù)/區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)；正確率=(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/前哨淋巴結(jié)成功數(shù)。

1.4 前哨淋巴結(jié)穿刺的選擇標(biāo)準(zhǔn)[5-6]（1）體積較大或最大；（2）皮質(zhì)厚度增加或皮質(zhì)分葉，縱橫徑比增加，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，層次被破壞或完全消失；（3）淋巴結(jié)內(nèi)部有鈣化或液化者；（4）周圍皮質(zhì)回聲區(qū)異常增多，淋巴結(jié)血流分布紊亂，內(nèi)部血流豐富；（5）淋巴結(jié)邊界模糊，中心髓質(zhì)回聲區(qū)不清或消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比分析計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行組間比較，P ＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下乳腺癌SLN 檢出情況 本研究120 例中，術(shù)前超聲造影成功檢出SLN 108 例（檢出率為90%），SLN 共檢出204 個(gè)。其中44 例檢測(cè)到1枚SLN，36 例檢測(cè)到2 枚，24 例檢測(cè)到3 枚，4 例檢測(cè)到4 枚。 104 例術(shù)中成功取出SLN， 準(zhǔn)確率為96.3%，總計(jì)取出SLN 191 個(gè)。穿刺活檢術(shù)后，4 例有短暫頭暈、心慌、出冷汗等不適癥狀，但經(jīng)休息后可自行緩解，其余患者均無不適，無深部出血等不良反應(yīng)。

2.2 超聲引導(dǎo)下乳腺癌SLN 穿刺活檢與清掃術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷81 例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性， 經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢測(cè)均為真陽性，陽性預(yù)測(cè)率為100%；超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷23 例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，后經(jīng)腋窩清掃術(shù)后病理檢測(cè)，其中4 例為癌轉(zhuǎn)移， 呈假陰性，19 例為真陰性， 陰性預(yù)測(cè)率為82.6%；超聲引導(dǎo)穿刺活檢診斷SLN 的靈敏度、特異性、正確率分別為95.2%(81/85)，100%(81/81)，96.1%(100/104)，見表1。

表1 乳腺癌SLN穿刺活檢與清掃術(shù)后病理診斷結(jié)果比較

3 討論

傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)因其術(shù)后副作用過大已經(jīng)不再使用，現(xiàn)在改良手術(shù)已經(jīng)全面普及，改良手術(shù)可以很好地保留胸大肌或胸小肌，盡可能地保留患者乳房的形狀，緩解患者術(shù)后的心理壓力。 相較于擴(kuò)大根治型手術(shù)，SLN 活檢術(shù)是比較保守的治療方法，大量臨床試驗(yàn)報(bào)道，通過對(duì)SLN 的活檢可以反映腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。 因此，普遍認(rèn)為SLN 若無轉(zhuǎn)移，則腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，所以SLN 活檢結(jié)果陰性的患者，臨床可以不需要進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃。 Fisher 等[7]對(duì)1851 例乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)后隨診調(diào)查后認(rèn)為，通過SLN 活檢對(duì)證實(shí)SLN 陰性的患者不再行腋窩淋巴結(jié)清掃是可行的。 SLN 活檢手術(shù)的效果值得肯定，但是損傷性太大，且臨床上對(duì)位置較深、與血管相鄰的淋巴結(jié)、不易觸及之淋巴結(jié)的診斷存在一定的困難[8]。

近年來高頻彩色多普勒超聲的運(yùn)用已經(jīng)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中顯現(xiàn)出較好的前景，尤其超聲引導(dǎo)下的乳腺癌SLN 的活檢技術(shù)近年來研究應(yīng)用比較廣泛。 韓濤等[9]通過對(duì)乳腺癌患者實(shí)施超聲造影引導(dǎo)乳腺癌SLN 針刺活檢， 結(jié)果顯示SLN 的活檢準(zhǔn)確率達(dá)87.5%， 證明了這項(xiàng)技術(shù)的可靠性。王娟等[10]使用超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)87 例乳腺癌患者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明其對(duì)乳腺癌患者有無淋巴轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)高，診斷指數(shù)達(dá)到93.8%，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)穿刺活檢SLN 的成功檢出率為96.3%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的SLN 檢測(cè)結(jié)果類似。近年來文獻(xiàn)報(bào)道美藍(lán)染色對(duì)SLN 的檢出率為94.86 %， 放射性核素Tc- 硫膠體顯像對(duì)SLN 的檢出率為97.44 %[11-12]。 同時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺活檢對(duì)SLN 活檢的靈敏度、特異性、正確率分別為95.3%、100%、96.1%，達(dá)到了很高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于4 例假陰性的檢出， 分析原因可能與局部淋巴結(jié)解剖變異、SLN 穿刺活檢技術(shù)還不夠嫻熟有關(guān)，有待進(jìn)一步的改進(jìn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢乳腺癌SLN，可對(duì)乳腺癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出較為準(zhǔn)確的判斷，具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，有助于乳腺癌患者的臨床診斷、手術(shù)方案選擇、判斷預(yù)后及療效評(píng)估，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 黃勇，王靜,倫增軍.乳腺癌組織中Survivin 及C-erbB-2 的表達(dá)及臨床相關(guān)性[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(12)： 1425-1428.

[2] 曾利軍,陳建魁,于農(nóng),等.血清CEA、CEA153 和CYFRA21-1 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值[J]. 臨床誤診誤治, 2011,24(6)：72-74.

[3] Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer： The Almanac Trial[J]. J Natl Cancer Inst,2006,98(9)：599.

[4] 于志強(qiáng),李志旺,韋偉,等. 超聲造影指導(dǎo)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的價(jià)值[J].中國(guó)老年雜志，2013,33：533-535.

[5] 張萌，韓曉娜，庫建偉.超聲引導(dǎo)穿刺活檢對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010,7（9）：71-73.

[6] Sidib S，Coulibaly A，Traor S，et al. Role of ultrasonography in the diagnosis of axillary lymph node metastases in breast cancer：a systematic review[J]. Mali Med，2007，22(4)：9-13.

[7] Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trail comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002, 347(16) ： 1233-1241.

[8] Im KH，Son EJ，Kim EK，et al. The safety and efficiency of the ultrasound-guided large needle core biopsy of axillalymph nodes[J]. Yonsei Med J，2008，49(2)：249-254.

[9] 韓濤，米成嶸, 王文.超聲引導(dǎo)細(xì)針抽取活組織檢查探測(cè)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010,26（9）：1762-1763.

[10] 王娟，王蔚蔚，魏春紅，等.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,15（3）：203-205.

[11] 楊君, 蔣國(guó)勤.美藍(lán)法行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 37(2)：177-178 .

[12] 原凌, 劉建中, 田富國(guó), 等.99Tcm- 硫膠體前哨淋巴結(jié)檢測(cè)聯(lián)合超聲對(duì)早期乳腺癌的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2008 ,24(1)：123-126 .