應(yīng)用質(zhì)量控制小組活動(dòng)減少深靜脈置管的并發(fā)癥

崔冬偉，李玉友，鄭 媛

質(zhì)量控制（QC）小組是廣大員工參與組織質(zhì)量改進(jìn)的一種有效方式[1-2]，能有效改善現(xiàn)有工作問(wèn)題[3]。由于醫(yī)療水平的不斷提高， 深靜脈置管技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但由于患者長(zhǎng)時(shí)間保留管道， 存在發(fā)生導(dǎo)管脫落、 感染、阻塞、靜脈炎、空氣栓塞、靜脈血栓、滲血滲液等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 并發(fā)癥的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)肉體上的痛苦,也增加了護(hù)士的心理壓力及工作量，容易導(dǎo)致患者及其家屬的不滿情緒，引起護(hù)理糾紛[4]。為了減少深靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生，我院于2013 年1 月在心腎內(nèi)科開展了QC 小組活動(dòng)，查找問(wèn)題的癥結(jié)，探尋解決的辦法，設(shè)定解決的目標(biāo)，指導(dǎo)臨床改進(jìn)，使深靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生率大幅下降，現(xiàn)將相關(guān)做法和體會(huì)總結(jié)如下。

1 QC 小組活動(dòng)的做法

1.1 成立QC 小組 在心腎內(nèi)科成立QC 小組， 小組人數(shù)共10 名，以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，護(hù)理部助理員為指導(dǎo)員，其余8 名護(hù)士為組員，包括主管護(hù)師1 名，護(hù)師5 名，護(hù)士2 名。 活動(dòng)時(shí)間為2013 年1～12 月。

1.2 現(xiàn)狀調(diào)查 為找到問(wèn)題的癥結(jié)， 小組成員對(duì)2012年本科深靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，2012 年全年置管患者96 例，出現(xiàn)不同并發(fā)癥53 例，發(fā)生率為55.21%，見表1。

表1 2012年心腎內(nèi)科深靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生情況

1.3 目標(biāo)設(shè)定 通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)研，并結(jié)合醫(yī)院及護(hù)理部相關(guān)規(guī)定，經(jīng)小組全體成員討論，決定將深靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生率減半設(shè)定為此次活動(dòng)目標(biāo)，即：并發(fā)癥發(fā)生率≤27.60%。 從表1 可見， 2012 年1、3、11、12 月深靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率分別 為25.00%、27.27%、22.22%、25.00%，都低于目標(biāo)值27.60%，說(shuō)明本次設(shè)定目標(biāo)具有可行性。

1.4 原因分析 目標(biāo)明確后， 根據(jù)心腎內(nèi)科患者特點(diǎn)及科室實(shí)際情況，小組成員運(yùn)用魚骨圖方法，對(duì)深靜脈置管并發(fā)癥增高的原因進(jìn)行分析討論，梳理出相關(guān)原因見圖1。

1.5 要因確定 小組成員通過(guò)圖1 分析，結(jié)合相關(guān)規(guī)定及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，并參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，小組全體成員討論后，認(rèn)為流程不完善、護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)少、對(duì)患者缺乏多樣化宣教、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)是4 個(gè)主要因素。

1.6 制定對(duì)策 針對(duì)以上原因，制定改進(jìn)對(duì)策，并組織實(shí)施（表2）。

1.7 實(shí)施對(duì)策及效果

1.7.1 完善護(hù)士交接班流程， 提高科室管理水平 （1）規(guī)范交接班流程：每班護(hù)士對(duì)深靜脈置管患者進(jìn)行逐一床旁交接，在交接時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)親自帶領(lǐng)全科當(dāng)班護(hù)士集體參加，QC 小組成員對(duì)交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄和匯總，第2 d 早交班時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)給予講評(píng)。（2）制定各種護(hù)理記錄單：由于深靜脈置管患者比較多，護(hù)理人員在進(jìn)行口頭交接時(shí)，易出現(xiàn)交接不清楚、敷衍，責(zé)任難以劃分。 QC小組成員根據(jù)科室的實(shí)際情況，設(shè)制了《深靜脈置管患者護(hù)理記錄單》、《深靜脈置管患者治療單》、《深靜脈置管患者交接班單》、《深靜脈置管患者并發(fā)癥記錄單》 等護(hù)理表格，利用護(hù)理交班量化評(píng)價(jià)表，明確交班的順序與詳略要求，以避免交班條理不清晰、重點(diǎn)不突出的現(xiàn)象[5]。

通過(guò)交接班流程改進(jìn)，促進(jìn)交接雙方及全體護(hù)士共同巡視，使每一位護(hù)士都熟悉患者的病情，并能準(zhǔn)確、及時(shí)地反映病情變化。 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查表明，護(hù)士按時(shí)巡視率達(dá)到了100%。

圖1 深靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生率高的原因

1.7.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士操作技術(shù) （1）現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：科室除不斷組織學(xué)習(xí)深靜脈置管護(hù)理知識(shí)外，還不斷加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。指定年資較長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的資深護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，現(xiàn)場(chǎng)傳授；開展“一對(duì)一”幫帶活動(dòng)，人人練習(xí)、人人過(guò)關(guān)，確保每一位護(hù)士都能熟練掌握深靜脈置管的護(hù)理技術(shù)。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核：QC 小組成員根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，制定出《深靜脈置管患者護(hù)理操作考核表》，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。 現(xiàn)場(chǎng)考核遵循平時(shí)操作流程，按照考核內(nèi)容，公平、公開組織實(shí)施。

科內(nèi)護(hù)理人員共15 人， 參加考核15 人， 參訓(xùn)率為100%。 通過(guò)培訓(xùn)，13 人考核成績(jī)＞90 分，2 人＞85 分，達(dá)到每位護(hù)士操作考核成績(jī)合格。

1.7.3 制定多樣化知識(shí)宣傳，提高患者知曉率 （1）制定多樣化的深靜脈置管患者宣教資料，如《深靜脈置管患者護(hù)理手冊(cè)》、《怎樣預(yù)防深靜脈置管并發(fā)癥》、《深靜脈置管患者自我保健手冊(cè)》等，并針對(duì)不同患者的病情及認(rèn)知能力采取不同的宣教方式，如講解、示范等，使每一位置管患者都能了解和掌握深靜脈置管知識(shí)，做好自我保健。（2）為加強(qiáng)對(duì)患者宣教執(zhí)行監(jiān)管，建立《深靜脈置管患者宣教登記單》，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教后填寫，其中包括宣教內(nèi)容、形式及護(hù)士簽名、患者及家屬簽名，確保宣教工作落實(shí)到每一位患者，并保證內(nèi)容完整。

通過(guò)多樣化的宣教，使患者更多掌握了深靜脈置管的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)和自我保健意識(shí)增強(qiáng)。

表2 改進(jìn)對(duì)策及時(shí)間

1.7.4 加強(qiáng)執(zhí)行監(jiān)督， 落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 QC 小組成員堅(jiān)持每月對(duì)深靜脈置管患者護(hù)理工作完成情況及各種護(hù)理記錄情況進(jìn)行檢查和總結(jié)，對(duì)檢查情況進(jìn)行公示。 如發(fā)現(xiàn)多次檢查不合格者，給予經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)工作完成質(zhì)量高的護(hù)士，提名表?yè)P(yáng)，執(zhí)行獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)了護(hù)理人員的責(zé)任感。

2 結(jié)果

上述對(duì)策實(shí)施在2013年9 月底全部完成。 QC 小組成員對(duì)2013 年10～12 月本科深靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行逐月統(tǒng)計(jì)（表3）， 結(jié)果并發(fā)癥發(fā)生率降低為25.00%，低于設(shè)定目標(biāo)值（27.60%），更顯著低于2012 年的發(fā)生率（55.21%）。 與此同時(shí)，QC 小組成員分析問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)精神、QC 知識(shí)、創(chuàng)新能力、解決問(wèn)題等能力也得到明顯提高。

表3 2013年10～12月深靜脈置管并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

3 討論

通過(guò)此次活動(dòng)，提高了科室深靜脈置管的護(hù)理質(zhì)量，也提高了患者深靜脈置管的認(rèn)知率， 使患者掌握了自我管理方法，有效減少了并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)了護(hù)患溝通，確保了護(hù)理安全。同時(shí)，提升了護(hù)士的技術(shù)水平和職業(yè)自豪感[6]。開展QC 小組活動(dòng)，核心是強(qiáng)調(diào)讓成員主動(dòng)、自發(fā)地參與活動(dòng)[7]，通過(guò)本次活動(dòng)，小組成員的質(zhì)量意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)和參與意識(shí)都有所增強(qiáng)， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力逐步得到提高，為小組活動(dòng)的更好開展打下了牢固的基礎(chǔ)。

下一步小組成員將繼續(xù)深化對(duì)深靜脈置管患者的管理，把各項(xiàng)規(guī)章制度納人科室的管理?xiàng)l例，嚴(yán)格堅(jiān)持日常管理，并不斷提高管理質(zhì)量和水平，促進(jìn)整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使深靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)降低。

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