丙泊酚靶控全身輸注麻醉在骨外傷危重患者急診中的應(yīng)用

艾 倫，王 燕，李立新

隨著我國人口流動量的增加，骨外傷的發(fā)生在逐漸增加，特別是股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折[1-2]。并且由于許多老年患者生理功能減退，常合并有心腦血管疾病，器官系統(tǒng)儲備功能減少，使其對麻醉和手術(shù)的耐受性明顯降低，對麻醉的要求也更高[3-4]。特別是循環(huán)系統(tǒng)代償能力減弱的患者，表現(xiàn)為術(shù)中血壓波動較大，為此需要在麻醉中維持血液循環(huán)平穩(wěn)，維持心肌氧供需平衡[5-6]。 在麻醉方法中，當(dāng)前丙泊酚靶控全身輸注麻醉應(yīng)用比較多，丙泊酚能通過抑制中性粒細胞聚集及趨化因子的釋放而抵抗外在因素所引起的機體損傷，并且對中性粒細胞的趨化、吞噬功能及過氧化陰離子產(chǎn)生無影響，有利于促進患者康復(fù)[7-9]。 筆者探討了丙泊酚靶控輸注全麻在骨外傷危重患者急診中的應(yīng)用，希望為臨床合理使用麻醉方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011 年9 月～2013 年12 月在我院進行急診的骨外傷危重患者120 例為研究對象，納入標準：急診入院，需要手術(shù)內(nèi)固定治療；ASA Ⅰ～Ⅱ級；對本研究知情同意；既往無麻醉鎮(zhèn)痛藥耐受或成癮史；年齡30～60 歲；體重指數(shù)19～30 kg/m2。排除標準：存在復(fù)雜的病理性肥胖/阻塞性睡眠呼吸暫停；圍術(shù)期需要輸血；合并有心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病。 本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。 按照患者入院順序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表法原則分為治療組60 例與對照組60 例，兩組的性別、年齡、體重指數(shù)、ASA 分級、手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對比(n=60)

1.2 麻醉方法 所有患者急診入手術(shù)室后建立靜脈輸液通道，積極監(jiān)測生命體征。 治療組選擇丙泊酚靶控輸注，麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司， 國藥準字H20843344)1.5 mg/kg；切皮前靜注芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20341236)8 μg/kg，然后靶控輸注丙泊酚36 μg/(kg·h)；同時靜脈持續(xù)輸注鹽酸瑞芬太尼0.3 μg/(kg·h)， 維庫溴銨0.08 mg/(kg·h)。 對照組選擇吸入七氟烷(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H28731145)全麻。兩組術(shù)后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方：芬太尼15 μg/kg+0.9%生理鹽水，鎖定時間15 min，背景劑量2 ml/h，自控追加劑量2 ml/次。

1.3 觀察指標 平均動脈壓(MAP)與心率(HR)：于麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后2 min、手術(shù)開始及術(shù)畢時，采用5621 型生命體征監(jiān)測儀(北京三博公司生產(chǎn))分別監(jiān)測記錄兩組的MAP 與HR。

麻醉恢復(fù)情況觀察：觀察兩組術(shù)后的自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼及應(yīng)答時間。

可溶性白介素-2 受體(sIL-2R)和白介素-2(IL-2)檢測：分別于麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后2 min、手術(shù)開始及術(shù)畢時抽取患者肘靜脈血， 低溫分離血清后，采用HP1344 型酶聯(lián)免疫測定儀(上海生工生產(chǎn))測定各時間點血清sIL-2R 和IL-2 的含量。

不良反應(yīng)： 觀察兩組術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，主要包括惡心、嘔吐、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料用±s 表示， 組間比較采用獨立樣本t 檢驗與方差分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP 與HR 監(jiān)測結(jié)果對比 所有患者都完成手術(shù)，所有患者的MAP 與HR 值在誘導(dǎo)后2 min 與誘導(dǎo)前比較明顯降低(P ＜0.05)，而MAP 和HR 在組間相比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，其余時間點的上述值在組內(nèi)與組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。 見表2。

2.2 兩組各時間點血清sIL-2R 和IL-2 含量的對比 麻醉誘導(dǎo)后， 兩組IL-2 都呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，但誘導(dǎo)后各時間點治療組的IL-2 都明顯高于對照組(P ＜0.05)；兩組不同時間點的sIL-2R 值在組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表3。

2.3 兩組麻醉后恢復(fù)情況對比 治療組的自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼及應(yīng)答時間都明顯短于對照組(P ＜0.05，表4)。

表2 兩組不同時間點的MAP與HR監(jiān)測結(jié)果對比（n=60）

表3 兩組不同時間點的應(yīng)激反應(yīng)血液細胞因子檢測結(jié)果對比(n=60)

表4 兩組麻醉后恢復(fù)情況對比(n=60)

2.4 不良反應(yīng)對比 經(jīng)過觀察， 術(shù)后治療組與對照組的頭暈(1 例、0 例)、惡心嘔吐(3 例、1 例)、皮膚瘙癢(1 例、2 例)等不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

近年來我院收治的骨外傷危重患者越來越多，雖然隨著手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)時間及臥床時間明顯縮短，減少了患者的痛苦。 但是很多患者常合并有多種疾病，機體重要器官貯備功能明顯下降，對麻醉藥物的敏感性增強，對于麻醉的要求比較高[10-11]。

理想的麻醉方法與麻醉藥物應(yīng)能使誘導(dǎo)平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善， 有效抑制應(yīng)激反應(yīng)且對循環(huán)抑制輕，術(shù)后蘇醒迅速，無藥物殘留作用。 在傳統(tǒng)的吸入麻醉與硬膜外阻滯麻醉中，由于很多患者存在腰椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，導(dǎo)致穿刺困難，同時體位變換也會給患者帶來更大的痛苦；硬膜外阻滯有可能鎮(zhèn)痛不全，給患者帶來風(fēng)險，所以全身麻醉越來越被廣大麻醉醫(yī)生和患者所接受。 丙泊酚是一種起效快、復(fù)蘇迅速的短效麻醉劑[12]，其可通過非中樞神經(jīng)系統(tǒng)機制來減少心血管阻力和容量，對心血管的影響輕微，從而維持生命體征的穩(wěn)定。 本研究結(jié)果表明，骨外傷危重患者采用丙泊酚靶控輸注全麻后，血壓和心率變化不明顯，在術(shù)中的安全性好，同時也不產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。

T 淋巴細胞主要功能是介導(dǎo)細胞免疫， 在調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[13]。 IL-2 由活化的T細胞產(chǎn)生， IL-2 作用于T 細胞表面的IL-2 受體，能增強自然殺傷細胞的活性，在骨外傷患者的細胞免疫中發(fā)揮十分重要的作用。 而骨外傷患者血清中的免疫抑制作用主要是由sIL-2R 增多引起的。 本研究兩組誘導(dǎo)后IL-2 值都呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，不過誘導(dǎo)后治療組的IL-2 值都明顯高于對照組(P ＜0.05)。兩組不同時間點的sIL-2R 值在組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義，說明丙泊酚靶控全身輸注麻醉并不會對患者的免疫功能產(chǎn)生明顯影響。

藥理學(xué)研究表明，丙泊酚全身靜脈麻醉能迅速透過血腦屏障，產(chǎn)生順行性遺忘、催眠、抗驚厥、抗焦慮等作用，具有起效快，持續(xù)時間短，蘇醒快而完全等特點[14]。也有研究認為，在丙泊酚靶控全身輸注麻醉中，小劑量丙泊酚有直接的止吐作用，可增強鎮(zhèn)痛效果[9]。 而本研究結(jié)果顯示，治療組的自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼及應(yīng)答時間都明顯短于對照組(P ＜0.05)，證實了上述理論。

總之，相對于吸入全麻，丙泊酚靶控輸注全麻在骨外傷危重患者急診中的應(yīng)用能縮短麻醉后自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼及應(yīng)答時間，值得推廣應(yīng)用。

[1] 胡俊祥，祝如堅，楊之普.微創(chuàng)空心釘治療股骨頸骨折[J].河南外科學(xué)雜志，2008，14(3)：69-71.

[2] 吳琳. 丙泊酚七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在老年患者手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23(1)：24-26.

[3] 黃海城,宋伏虎,李傳翔,等.帕瑞昔布鈉對骨代謝的影響及丙泊酚的干預(yù)作用[J].中華實驗外科雜志,2014,31(1)：138-141.

[4] Gregory AC. The debate for non-anesthesiologist-administered propofol sedation in endoscopy rages on： who will be the "King of Prop"[J]?Gastrointestinal Endoscopy, 2011,73(4)：773-776.

[5] 呂嬌陽，孫明軒.高齡患者靜脈應(yīng)用瑞芬太尼與芬太尼麻醉的臨床對比觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(13)：175-177.

[6] Kiriyama S, Naitoh H, Kuwano H. Propofol sedation during endoscopic treatment for early gastric cancer compared to midazolam[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(34)： 11985-11990.

[7] Kuo WC，Keegan RD. Comparative cardiovascular, analgesic， and sedative effects of medetomidine，medetomidine-hydromorphone，and medetomidine-butorphanol in dogs[J]. Am J Vet Res，2014，65(7)：931-937.

[8] 尹紅，王俊科.老年患者瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注全憑靜脈麻醉的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(9)：777-780.

[9] Kawasaki T， Kawasaki C， Ogata M， et al. The effect of local anesthetics on monocyte CD14 and human leukocyte, antigen-DR expression[J]. Anesth Analg，2014，98(6)：1024-1029.

[10] 葉治，陽紅衛(wèi)，郭曲練, 等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟醚麻醉在顱內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用比較[J]. 中國醫(yī)師雜志，2009，11(10)：1407-1408.

[11] 劉靖，米衛(wèi)東，張宏.全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉恢復(fù)質(zhì)量及用藥相關(guān)費用的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(4)：309-312.

[12] 張橋.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位中的應(yīng)用[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,31(1)：55-56.

[13] 黃興龍,丁淑梅.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對骨科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)情況及炎性細胞因子的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥,2014,21(4)：572-574.

[14] Gotoda TI, Kusano C, Nonaka M, et al. Non-anesthesiologist administrated propofol (NAAP) during endoscopic submucosal dissection for elderly patients with early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2014, 17(4)：686-691.