李 博,張 兵
脛骨平臺骨折治療效果取決于關(guān)節(jié)面對合程度及對合后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定程度等,傳統(tǒng)開放手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬發(fā)生率高等缺點。 目前應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折成為新的治療方法。 本研究采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折,對其近遠期療效進行統(tǒng)計,以分析我院對該治療技術(shù)的掌握情況, 總結(jié)存在不足,指導(dǎo)臨床提高脛骨平臺骨折的治療水平。
1.1 病例資料 選取2013 年1 月~2015 年1 月82 例脛骨平臺骨折患者為研究對象, 納入標準:有明確外傷史, 經(jīng)影像學(xué)檢查明確為脛骨平臺骨折;排除嚴重肝腎功能損害者, 排除拒絕手術(shù)治療者。所有患者按照入院的先后順序編號,采用隨機數(shù)字表法分成兩組,對照組41 例,男29 例,女12 例,平均年齡(36.5±2.1)歲,平均病程(2.1±1.5)d;致傷原因:車禍傷17 例,重物砸傷11 例,跌傷6 例,其他傷7例;Schatzker 分型:Ⅱ型8 例,Ⅲ型10 例,Ⅳ型16例,Ⅴ型3 例,Ⅵ型4 例。 觀察組41 例,男30 例,女11 例,平均年齡(36.7±2.3)歲,平均病程(2.3±1.3)d;致傷原因:車禍傷15 例,重物砸傷10 例,跌傷7 例,其他傷9 例;Schatzker 分型:Ⅱ型7 例,Ⅲ型11 例,Ⅳ型17 例,Ⅴ型4 例,Ⅵ型2 例。 兩組在性別、年齡、致傷原因等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P >0.05),具有可比性。 患者均簽署知情同意書,本研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 治療方法 對照組予傳統(tǒng)手術(shù)方法治療,采用脛骨近端前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口, 逐漸打開關(guān)節(jié)囊,在直視下復(fù)位脛骨平臺骨折,根據(jù)骨折類型選擇螺釘或鋼板內(nèi)固定。 觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療,麻醉成功后上止血帶, 取膝前內(nèi)外側(cè)標準入路進鏡,持續(xù)沖洗鏡下關(guān)節(jié)腔,清除血凝塊或組織損傷碎塊后,對關(guān)節(jié)腔進行檢查,探查前后交叉韌帶是否斷裂,對脛骨平臺骨折的位置、程度及范圍進行探查。單純的脛骨平臺骨折用關(guān)節(jié)鏡探鉤撬起塌陷骨折塊,使用克氏針完全復(fù)位,沿克氏針走向,使用可吸收螺釘或空心螺釘進行固定;撬起困難者則經(jīng)皮做一1 cm×1.5 cm 骨窗,在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,用撬撥器將塌陷的平臺復(fù)位,直至關(guān)節(jié)軟骨面平整,間隙處使用自體骨或人工骨進行填充,再經(jīng)皮或小切口用空心螺釘固定骨折塊。 有軟骨剝落時,在關(guān)節(jié)鏡下進行軟骨缺損區(qū)修復(fù);合并半月板或關(guān)節(jié)韌帶損傷者,在鏡下進行相應(yīng)處理。
兩組術(shù)后均早期主動進行股四頭肌功能鍛煉,用CPM 機功能訓(xùn)練,術(shù)后1 w 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸2 ml,1 次/w, 連續(xù)5 次;3~4 個月后,X 線片證實骨折愈合后開始完全負重行走。
1.3 隨訪 患者出院后1 w、4 w、8 w、3 個月、6個月,到院隨訪,了解患者疼痛等癥狀改善情況,X線檢查骨痂愈合情況;6 個月隨訪時, 測定患者的Rasmussen 放射學(xué)評分,評價臨床療效。
1.4 觀察指標及療效評定 參考文獻[1]進行療效評定:近期效果以術(shù)后相關(guān)情況作為指標,觀察記錄患者住院時間、術(shù)后制動時間、骨折愈合時間、疼痛消失正常時間。 遠期效果則為隨訪6 個月時,根據(jù)患者治療前后Rasmussen 功能評分確定[2-3],包括疼痛、行走能力、臨床體征、膝關(guān)節(jié)活動范圍、穩(wěn)定性,每項最高分均為6 分,最高總分為30 分。 優(yōu)為總分≥27 分,良為20~26 分,可為10~19 分,差為6~9 分。 臨床總有效率=(優(yōu)+良+可) 例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理,采用t 檢驗對比分析計量資料,采用χ2檢驗對比分析計數(shù)資料,P <0.05 表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標比較 觀察組治療后住院時間、術(shù)后制動時間、骨折愈合時間、疼痛消失時間明顯短于對照組(P<0.05),而兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P >0.05),見表1。
2.2 兩組遠期療效比較 治療后觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(P <0.05);而觀察組總有效率雖高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。見表2。
傳統(tǒng)的手術(shù)治療手術(shù)切口大、 對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞大,術(shù)后軟組織壞死、感染等并發(fā)癥均較常見[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,傳統(tǒng)的恢復(fù)關(guān)節(jié)面、堅強內(nèi)固定等治療觀念逐漸被更新。 對脛骨平臺骨折的治療,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌妼浗M織保護、直接或間接復(fù)位生物學(xué)固定為主要目的。
目前對關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的適應(yīng)證是不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折; 骨折移位或塌陷在5 mm 以上,合并有關(guān)節(jié)腔其他結(jié)構(gòu)損傷。 但在術(shù)前要做好充分準備,常規(guī)進行三維重建來決定手術(shù)入路和內(nèi)固定選擇[5]。
結(jié)合相關(guān)報道[6-8],認為關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折主要有以下幾個方面優(yōu)勢:(1) 關(guān)節(jié)鏡下視野能克服手術(shù)盲區(qū),能直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)損傷情況;(2) 關(guān)節(jié)鏡下更能了解軟骨面骨折手術(shù)后的平整性,采取關(guān)節(jié)鏡相關(guān)設(shè)備,能了解脛股關(guān)節(jié)是否匹配,能降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率;(3)能觀察螺釘是否進入關(guān)節(jié)腔, 能觀察骨折復(fù)位穩(wěn)定性;(4)手術(shù)創(chuàng)傷小,能早期功能鍛煉,功能恢復(fù)良好;(5)可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)沖洗,可去除血凝塊,纖維素等滲出,能清除軟骨和半月板碎屑等。
從本研究觀察組治療情況看,關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折,在近期療效,如術(shù)后制動時間、住院時間、骨折愈合時間、疼痛消失時間上,均明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)治療方法; 遠期對患者各項骨功能的恢復(fù),也具有明顯優(yōu)勢,說明關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折在近遠期療效方面, 確實優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方案,與相關(guān)臨床研究結(jié)果一致[9-10],且我院的硬件設(shè)施、人員技術(shù)水平具備了熟練運用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的實力。
綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下輔助治療脛骨平臺骨折近遠期臨床效果顯著, 能在小創(chuàng)口下恢復(fù)關(guān)節(jié)面,且能觀察修復(fù)韌帶、半月板等重要組織,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間快等優(yōu)勢,值得臨床推廣運用。
表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標比較(n=41)
表2 兩組遠期療效比較[n(%)]
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