張 黎,杜傳海,冉 宏,王純寶,張昕昕
隨著人們生活水平的提高,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年升高,威脅著全世界人民的健康,但是通過(guò)正確和有效的治療,冠心病患者的預(yù)期壽命也在逐漸延長(zhǎng)[1]。 目前對(duì)于冠心病的治療方式主要包括藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (percutaneous coronary intervention,PCI), 藥物治療一般適用于三支冠狀動(dòng)脈狹窄均<70%的患者,PCI 治療一般適用于任何冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%的患者[2]。
隨著人們生活水平的提高、 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,患者不僅追求生存率,對(duì)生活質(zhì)量也提出了新的要求,也越來(lái)越關(guān)注其生活質(zhì)量的改善,傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。但是PCI 治療與藥物治療相比,以生活質(zhì)量作為研究終點(diǎn)的研究目前尚少。 因此,本研究重點(diǎn)比較和評(píng)價(jià)PCI 治療與藥物治療對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量的改善情況。
1.1 研究對(duì)象 以成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心內(nèi)科(筆者進(jìn)修學(xué)習(xí)期間收集病例數(shù)據(jù))2012 年8 月~2014 年10 月收治的122 例冠心病患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷冠心病者,包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死;(2)住院期間行冠狀動(dòng)脈造影者,均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定有一支血管狹窄≥70%。其中42 例拒絕行PCI 治療者接受標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防治療(A 組), 另外80 例行PCI 治療(B 組)。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕行冠狀動(dòng)脈造影;(2)冠狀動(dòng)脈造影提示三支血管的狹窄程度均<70%;(3)認(rèn)知功能障礙;(4)嚴(yán)重精神疾病;(5)患惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者;(6)既往曾行PCI 術(shù)者;(7)拒絕參與問(wèn)卷調(diào)查者。
1.2 方法
1.2.1 資料收集 通過(guò)住院病歷及查體, 收集研究對(duì)象的臨床資料,包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù),以及是否合并有高血壓、糖尿病等。
1.2.2 生活質(zhì)量調(diào)查 分別在治療前、 治療后3和6 個(gè)月, 采用QOL-35 量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪調(diào)查。QOL-35 量表包括35 個(gè)條目,分別從總體健康、生活質(zhì)量、獨(dú)立生活能力、心理功能、社會(huì)功能、生活條件領(lǐng)域分析被調(diào)查者的生活質(zhì)量[3]。 調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者解釋QOL-35 量表的目的和內(nèi)容,能獨(dú)立完成量表的患者,由其自己填寫(xiě);不能獨(dú)立完成者, 由調(diào)查者向患者解釋每一項(xiàng)內(nèi)容,根據(jù)患者的意愿幫助患者填寫(xiě)。
1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 用德國(guó)西門(mén)子血管造影機(jī)(SIEMENS AX10M Artis FA), 造影劑為碘海醇,劑量為:100~400 ml, 標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法作選擇性冠狀動(dòng)脈造影。
1.2.4 治療 A 組: 接受標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防治療至6 個(gè)月隨訪結(jié)束, 具體治療方案參照2011AHA/ACCF 冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南[4]。 B 組:給予右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置7F 鞘管,經(jīng)鞘管注入肝素,在透視引導(dǎo)下沿導(dǎo)引鋼絲送入Guiding 管至冠脈口, 送入PTCA 導(dǎo)絲至狹窄部位; 沿導(dǎo)絲將支架球囊導(dǎo)管送至狹窄處,球囊擴(kuò)張后釋放支架; 重復(fù)造影顯示原狹窄消失、無(wú)殘余狹窄,退出支架導(dǎo)管、Guiding 管及導(dǎo)絲,動(dòng)脈穿刺處應(yīng)用壓迫器壓迫止血。PCI 術(shù)后,患者接受標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防治療至6 個(gè)月隨訪結(jié)束。
1.3 隨訪 出院后, 每個(gè)月電話隨訪患者,3 及6個(gè)月時(shí)患者到院復(fù)查,并填寫(xiě)QOL-35 調(diào)查量表;不能按時(shí)到院復(fù)查者,郵寄QOL-35 調(diào)查量表給患者,填寫(xiě)完成后寄回。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)均由兩人錄入并核對(duì)。 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)、 連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法,P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組基本資料 A 組入組患者42 例,B 組80例。6 個(gè)月后A 組有41 例完成隨訪,B 組有78 例完成隨訪??偸гL人數(shù)3 例,失訪率為2.5%。兩組的基線臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P >0.05,表1)。
2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)估 入院時(shí)兩組生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P >0.05);3 個(gè)月隨訪時(shí),B 組的一般健康與生活質(zhì)量明顯高于A 組(P <0.01);6 個(gè)月隨訪時(shí),B 組一般健康與生活質(zhì)量和心理健康評(píng)分較A 組增加明顯(P <0.05 或P <0.01)。 其余獨(dú)立生活能力、社會(huì)功能、生活環(huán)境方面,兩組在各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)明顯差異(P >0.05)。 見(jiàn)表2。
表1 兩組基線臨床資料比較
表2 兩組不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比
本研究采用QOL-35 量表來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量, 不僅因?yàn)镼OL-35 是根據(jù)我國(guó)國(guó)情參照WHO-100 和SF-36 編制的生活質(zhì)量普適量表, 而且它具有較好的重復(fù)性、內(nèi)部一致性、標(biāo)準(zhǔn)效度、結(jié)果效度和判別效度, 是評(píng)估生活質(zhì)量較理想的工具[3]。本研究證實(shí), 冠脈介入治療可以使冠心病患者的一般健康與生活質(zhì)量、心理健康較藥物治療改善明顯。
目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于冠心病的主要治療手段中,藥物治療主要針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度<70%的患者;外科搭橋治療主要針對(duì)多支血管病變程度重,放入支架無(wú)法解決問(wèn)題的患者。 但是采用外科冠脈搭橋手術(shù)治療的患者很少,因?yàn)檫m于此類(lèi)手術(shù)的患者已是冠脈血管病變很重的患者,且為開(kāi)胸手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高,因此很少患者選擇冠脈搭橋手術(shù)。 大部分患者主要采用的是藥物治療或冠脈介入治療。 本研究結(jié)果顯示,冠狀動(dòng)脈PCI 治療較藥物治療能顯著改善患者的一般健康與生活質(zhì)量和心理健康,這對(duì)指導(dǎo)患者和醫(yī)務(wù)工作者的治療方法選擇上有一定幫助。
但是,此研究也存在一定的不足:雖然QOL-35是根據(jù)我國(guó)國(guó)情參照WHO-100 和SF-36 編制的生活質(zhì)量普適量表,具有諸多的優(yōu)點(diǎn),但QOL-35 量表具有一定的局限性,如果綜合采用其他多種量表進(jìn)行評(píng)估可使結(jié)論更具有說(shuō)服力;本研究的病例數(shù)也較少,以后的研究可增加患者的病例數(shù),增加研究結(jié)論的檢測(cè)力度。
[1] Krumholz HM, Peterson ED, Ayanian JZ, et al. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute working group on outcomes research in cardiovascular disease[J]. Circulation, 2005,111(23):3158-3166.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志, 2009,37(1):4-25.
[3] 武陽(yáng)豐,謝高強(qiáng),李瑩,等. 國(guó)人生活質(zhì)量普適量表的編制與評(píng)價(jià)[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2005, 26(10): 751-756.
[4] Smith SJ, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation [J]. Circulation, 2011, 124(22):2458-2473.