藥物與介入治療對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量影響的研究

張 黎，杜傳海，冉 宏，王純寶，張昕昕

隨著人們生活水平的提高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率逐年升高，威脅著全世界人民的健康，但是通過(guò)正確和有效的治療，冠心病患者的預(yù)期壽命也在逐漸延長(zhǎng)[1]。 目前對(duì)于冠心病的治療方式主要包括藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (percutaneous coronary intervention,PCI)， 藥物治療一般適用于三支冠狀動(dòng)脈狹窄均＜70%的患者，PCI 治療一般適用于任何冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%的患者[2]。

隨著人們生活水平的提高、 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者不僅追求生存率，對(duì)生活質(zhì)量也提出了新的要求，也越來(lái)越關(guān)注其生活質(zhì)量的改善，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。但是PCI 治療與藥物治療相比，以生活質(zhì)量作為研究終點(diǎn)的研究目前尚少。 因此，本研究重點(diǎn)比較和評(píng)價(jià)PCI 治療與藥物治療對(duì)冠心病患者生活質(zhì)量的改善情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心內(nèi)科（筆者進(jìn)修學(xué)習(xí)期間收集病例數(shù)據(jù)）2012 年8 月～2014 年10 月收治的122 例冠心病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷冠心病者，包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死；（2）住院期間行冠狀動(dòng)脈造影者，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定有一支血管狹窄≥70%。其中42 例拒絕行PCI 治療者接受標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防治療（A 組）， 另外80 例行PCI 治療（B 組）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕行冠狀動(dòng)脈造影；（2）冠狀動(dòng)脈造影提示三支血管的狹窄程度均＜70%；（3）認(rèn)知功能障礙；（4）嚴(yán)重精神疾病；（5）患惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者；（6）既往曾行PCI 術(shù)者；（7）拒絕參與問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)住院病歷及查體， 收集研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)，以及是否合并有高血壓、糖尿病等。

1.2.2 生活質(zhì)量調(diào)查 分別在治療前、 治療后3和6 個(gè)月， 采用QOL-35 量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪調(diào)查。QOL-35 量表包括35 個(gè)條目，分別從總體健康、生活質(zhì)量、獨(dú)立生活能力、心理功能、社會(huì)功能、生活條件領(lǐng)域分析被調(diào)查者的生活質(zhì)量[3]。 調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者解釋QOL-35 量表的目的和內(nèi)容，能獨(dú)立完成量表的患者，由其自己填寫(xiě)；不能獨(dú)立完成者， 由調(diào)查者向患者解釋每一項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)患者的意愿幫助患者填寫(xiě)。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 用德國(guó)西門(mén)子血管造影機(jī)（SIEMENS AX10M Artis FA）， 造影劑為碘海醇，劑量為：100～400 ml， 標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法作選擇性冠狀動(dòng)脈造影。

1.2.4 治療 A 組： 接受標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防治療至6 個(gè)月隨訪結(jié)束， 具體治療方案參照2011AHA/ACCF 冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病二級(jí)預(yù)防指南[4]。 B 組：給予右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置7F 鞘管，經(jīng)鞘管注入肝素，在透視引導(dǎo)下沿導(dǎo)引鋼絲送入Guiding 管至冠脈口， 送入PTCA 導(dǎo)絲至狹窄部位； 沿導(dǎo)絲將支架球囊導(dǎo)管送至狹窄處，球囊擴(kuò)張后釋放支架； 重復(fù)造影顯示原狹窄消失、無(wú)殘余狹窄，退出支架導(dǎo)管、Guiding 管及導(dǎo)絲，動(dòng)脈穿刺處應(yīng)用壓迫器壓迫止血。PCI 術(shù)后，患者接受標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防治療至6 個(gè)月隨訪結(jié)束。

1.3 隨訪 出院后， 每個(gè)月電話隨訪患者，3 及6個(gè)月時(shí)患者到院復(fù)查，并填寫(xiě)QOL-35 調(diào)查量表；不能按時(shí)到院復(fù)查者，郵寄QOL-35 調(diào)查量表給患者，填寫(xiě)完成后寄回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)均由兩人錄入并核對(duì)。 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)、 連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料 A 組入組患者42 例，B 組80例。6 個(gè)月后A 組有41 例完成隨訪，B 組有78 例完成隨訪?？偸гL人數(shù)3 例，失訪率為2.5%。兩組的基線臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05，表1）。

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)估 入院時(shí)兩組生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）；3 個(gè)月隨訪時(shí)，B 組的一般健康與生活質(zhì)量明顯高于A 組（P ＜0.01）；6 個(gè)月隨訪時(shí)，B 組一般健康與生活質(zhì)量和心理健康評(píng)分較A 組增加明顯（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 其余獨(dú)立生活能力、社會(huì)功能、生活環(huán)境方面，兩組在各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)明顯差異（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表1 兩組基線臨床資料比較

表2 兩組不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

3 討論

本研究采用QOL-35 量表來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量， 不僅因?yàn)镼OL-35 是根據(jù)我國(guó)國(guó)情參照WHO-100 和SF-36 編制的生活質(zhì)量普適量表， 而且它具有較好的重復(fù)性、內(nèi)部一致性、標(biāo)準(zhǔn)效度、結(jié)果效度和判別效度， 是評(píng)估生活質(zhì)量較理想的工具[3]。本研究證實(shí)， 冠脈介入治療可以使冠心病患者的一般健康與生活質(zhì)量、心理健康較藥物治療改善明顯。

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于冠心病的主要治療手段中，藥物治療主要針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜70%的患者；外科搭橋治療主要針對(duì)多支血管病變程度重，放入支架無(wú)法解決問(wèn)題的患者。 但是采用外科冠脈搭橋手術(shù)治療的患者很少，因?yàn)檫m于此類(lèi)手術(shù)的患者已是冠脈血管病變很重的患者，且為開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，因此很少患者選擇冠脈搭橋手術(shù)。 大部分患者主要采用的是藥物治療或冠脈介入治療。 本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈PCI 治療較藥物治療能顯著改善患者的一般健康與生活質(zhì)量和心理健康，這對(duì)指導(dǎo)患者和醫(yī)務(wù)工作者的治療方法選擇上有一定幫助。

但是，此研究也存在一定的不足：雖然QOL-35是根據(jù)我國(guó)國(guó)情參照WHO-100 和SF-36 編制的生活質(zhì)量普適量表，具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，但QOL-35 量表具有一定的局限性，如果綜合采用其他多種量表進(jìn)行評(píng)估可使結(jié)論更具有說(shuō)服力；本研究的病例數(shù)也較少，以后的研究可增加患者的病例數(shù)，增加研究結(jié)論的檢測(cè)力度。

[1] Krumholz HM, Peterson ED, Ayanian JZ, et al. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute working group on outcomes research in cardiovascular disease[J]. Circulation, 2005,111(23)：3158-3166.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志, 2009,37(1)：4-25.

[3] 武陽(yáng)豐，謝高強(qiáng)，李瑩，等. 國(guó)人生活質(zhì)量普適量表的編制與評(píng)價(jià)[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2005, 26(10)： 751-756.

[4] Smith SJ, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease： 2011 update： a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation [J]. Circulation, 2011, 124(22)：2458-2473.