根管治療后牙體修復(fù)的治療方案選擇

陳智 陳彬文

武漢大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，武漢 430079

根管治療后牙體修復(fù)的治療方案選擇

陳智 陳彬文

武漢大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，武漢 430079

冠部修復(fù)的質(zhì)量是影響根管治療后患牙預(yù)后的重要因素之一。如何根據(jù)患牙的具體情況選擇最適合的修復(fù)方式，一直以來存在爭議。本文介紹了根管治療后冠部修復(fù)的目的與時(shí)機(jī)，選擇修復(fù)方式需考慮的因素及具體修復(fù)方案的選擇等，對(duì)近年來關(guān)于根管治療后牙齒修復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行分析，旨在為臨床決策提供指導(dǎo)。

根管治療后牙齒； 復(fù)合樹脂修復(fù)； 嵌體； 高嵌體； 樁核冠修復(fù)； 全冠修復(fù)

根管治療已成為目前治療牙髓病和根尖周病的常規(guī)手段，根管治療后進(jìn)行完善的牙體修復(fù)也同樣重要。程越等[1]通過研究發(fā)現(xiàn)，牙體修復(fù)完好的患牙比根管充填物暴露的患牙治愈率高1.6倍。根管治療后修復(fù)的方式有多種，如復(fù)合樹脂直接充填修復(fù)、嵌體或高嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)、樁核冠修復(fù)等。如何根據(jù)患牙的具體情況選擇最適合的治療方案，臨床醫(yī)師多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)作出決策，而循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不足使該問題存在爭議。

1 根管治療后牙體修復(fù)的必要性

1.1 根管治療后患牙的變化

根管治療后牙齒易折裂是一種普遍現(xiàn)象，其主要原因有兩個(gè)。1）患牙繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)的形成中斷，牙本質(zhì)的厚度不再有變化。Fusayama等[2]發(fā)現(xiàn)，摘除牙髓后患牙的牙本質(zhì)硬度及厚度均小于對(duì)照組完好的牙齒；且該現(xiàn)象在年輕恒牙的冠部較明顯，在牙頸部及老年牙則較輕微；筆者推測其原因是活髓牙有繼發(fā)牙本質(zhì)形成，牙髓摘除后則沒有所致。2）需要進(jìn)行根管治療的牙齒大多由于深齲、磨損或外傷等原因，已失去相當(dāng)多的牙體組織。根管預(yù)備過程中進(jìn)一步去除牙體組織，使牙齒的抗折性明顯減弱。Lang等[3]對(duì)20顆上頜中切牙分別做了不同處理：髓腔入路制備、不同程度的根管預(yù)備、錐形或平行樁道預(yù)備，并檢測了斜向力下牙體變形的量，結(jié)果顯示：制備髓腔入路后，牙體變形量從0.24 μm增加至0.36 μm，根管預(yù)備后的牙體變形量與制備髓腔入路后無明顯差異，而錐形和平行樁道預(yù)備都明顯增加了牙體變形。由此可見，開髓洞型以及樁道預(yù)備時(shí)應(yīng)盡量保守，以盡可能多地保存健康的冠部和根部牙體組織，從而增強(qiáng)患牙的抗折性。

另外，牙髓壞死、牙髓出血、髓角殘余牙髓等原因都可能造成牙體變色[4]，在進(jìn)行根管治療后修復(fù)時(shí)，特別是前牙，還應(yīng)考慮美觀因素。

1.2 根管治療后冠部修復(fù)的目的

口腔是一個(gè)有菌環(huán)境，冠方滲漏或微滲漏是根管治療失敗的主要原因之一[5]。繼發(fā)齲或冠部修復(fù)體破損也可能導(dǎo)致根管系統(tǒng)甚至根尖區(qū)的再感染，因此，預(yù)防根管系統(tǒng)或根尖區(qū)的再感染成為根管治療后冠部修復(fù)的重要目的之一。另外，完善的冠部修復(fù)還應(yīng)恢復(fù)缺失的牙體硬組織及冠部形態(tài)和功能，并為患牙及修復(fù)體提供足夠的強(qiáng)度，以適應(yīng)功能性應(yīng)力而預(yù)防冠折和根折。

Iqbal等[6]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，根管充填完善以及冠部修復(fù)體邊緣密合的患牙出現(xiàn)根尖暗影的概率較少。Dammaschke等[7]的回顧性研究表明，根管治療后暫封材料充填的患牙10年生存率僅為52.6%，顯著低于永久性充填材料，如銀汞合金（82.4%）或復(fù)合樹脂（85.2%）充填，或者樁冠修復(fù)（92.2%）。Gillen等[8]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析發(fā)現(xiàn)，冠部修復(fù)完好而根管充填不完善，或根管充填完善而冠部修復(fù)不完善患牙的根尖周炎治愈率無明顯差異；只有當(dāng)兩者均完善時(shí)，根管治療的效果才會(huì)顯著提高。

1.3 根管治療后冠部修復(fù)的時(shí)機(jī)

體外實(shí)驗(yàn)[9]已證實(shí)：當(dāng)冠方牙膠暴露在細(xì)菌環(huán)境時(shí)，幾天內(nèi)細(xì)菌即會(huì)遷移至根尖；即使使用暫封材料，十幾天后細(xì)菌也會(huì)感染至根尖；而細(xì)菌的代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的滲透速度比細(xì)菌本身更快[10]。使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑作冠部屏障后，90 d內(nèi)未觀察到冠部滲漏[11]。

根據(jù)這些研究可以推斷根管治療后冠部修復(fù)的時(shí)機(jī)為：根管治療過程順利，X線片顯示為適充，根尖周無病變的患牙，根管充填后應(yīng)即刻進(jìn)行冠部修復(fù)；若需要1~2周的短期觀察，可用氧化鋅糊劑等材料暫封；2周以上的中長期觀察，則應(yīng)使用封閉性能較好的玻璃離子或黏結(jié)材料封閉根管口及髓腔[5]；若存在較大的根尖周病變，需先行暫時(shí)性修復(fù)，觀察3～12個(gè)月，待病變有明顯愈合再行永久性修復(fù)；若根管鈣化不通，器械分離導(dǎo)致根管充填不理想，髓腔壁側(cè)穿但已修補(bǔ)的患牙，即使沒有根尖周病變，也應(yīng)適當(dāng)觀察1～4周，待療效肯定后再行修復(fù)[12]。

2 選擇修復(fù)方案需要考慮的因素

2.1 剩余牙體組織的量

大量的實(shí)驗(yàn)室和臨床研究都證明剩余牙體組織的量對(duì)根管治療后修復(fù)的效果有顯著影響。牙體組織的缺損破壞了牙體結(jié)構(gòu)的完整性，降低了牙齒的抗折性，從而增加了牙折的風(fēng)險(xiǎn)。

Reeh等[13]計(jì)算了不同洞型后牙的堅(jiān)固性：與完整牙相比，開髓洞型在咬合面，牙齒的堅(jiān)固性降低20%，開髓洞型為近中鄰 面洞或遠(yuǎn)中鄰 面洞，堅(jiān)固性降低45%，如果是近遠(yuǎn)中鄰 面洞則降低63%。González-López等[14]發(fā)現(xiàn)，將根管治療后前磨牙的近遠(yuǎn)中邊緣嵴去除后，牙尖變形量顯著增加。在一項(xiàng)回顧性臨床研究中，Nagasiri等[15]統(tǒng)計(jì)了220顆根管治療后磨牙的治療效果，結(jié)果顯示：Ⅰ類洞且洞壁牙體組織厚度至少為2 mm者5年生存率約為78%，而Ⅱ類洞或其他洞型的5年生存率均小于50%。該研究同時(shí)表明，復(fù)合樹脂材料的總體修復(fù)效果最佳，隨著時(shí)間的進(jìn)展，銀汞合金和氧化鋅暫時(shí)修復(fù)體的生存率與樹脂相比迅速下降。筆者同時(shí)建議：根管治療后的磨牙為保守開髓洞型時(shí)，僅復(fù)合樹脂充填即可達(dá)到良好的長期效果。Ferrari等[16]選擇了360顆需要根管治療的前磨牙進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，所有患牙在根管治療后均進(jìn)行了烤瓷全冠修復(fù)。在6年的觀察期內(nèi)，至少有一面牙本質(zhì)壁存留的牙治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于無冠部牙體組織存留的牙；四面牙本質(zhì)壁均存留的牙無論是否使用樁都未出現(xiàn)失敗病例。

即使沒有完整的牙本質(zhì)壁存留，為了達(dá)到良好的修復(fù)效果也需要有1.5～2 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)存在；如果不能保證牙本質(zhì)肩領(lǐng)效應(yīng)，有足夠的臨床證據(jù)證明修復(fù)效果極有可能不理想[17]；因此去凈齲壞及薄壁弱尖后，從冠部到牙槽嵴至少應(yīng)有5 mm牙體組織：3 mm保證軟組織的健康，2 mm冠部牙體組織保證“肩領(lǐng)效應(yīng)”。若剩余牙體組織高度少于5 mm，可能需行冠延長術(shù)或使用正畸方法延長臨床牙冠，但冠根比至少應(yīng)為1∶1以抵抗可能出現(xiàn)的側(cè)向力[18]。

總之，在選擇根管治療后修復(fù)方案時(shí)，是否有完整的牙體壁存留、存留牙體壁數(shù)量以及殘余牙體高度和厚度是決定修復(fù)方案的首要因素之一。

2.2 咬合力

為了盡可能使根管治療后的牙能正常行使咀嚼功能，患牙承受的咬合力也須列入考慮范圍?；佳朗芰Φ拇笮『头较蚺c其在牙弓的位置有關(guān)。一般來說，后牙承受的咬合力較大且主要沿牙長軸方向，而前牙承受的力量較小但主要為側(cè)向力。在牙尖交錯(cuò)位時(shí)，最大咬合力根據(jù)距髁突的距離分布：第二磨牙承受約55%，切牙僅承受20%左右[18]。

根據(jù)患者的咬合情況進(jìn)行良好的咬合設(shè)計(jì)對(duì)于延長根管治療后牙齒的壽命是非常重要的[19]。磨牙癥患者在夜間磨牙時(shí)與正常情況相比咬合力較大且持續(xù)時(shí)間較長，可能對(duì)根管治療后的牙產(chǎn)生更大的損害。咬合過緊者長時(shí)間持續(xù)的過大咬合力也會(huì)對(duì)牙齒造成更強(qiáng)的破壞[18]；因此磨牙癥患者和咬合過緊患者在進(jìn)行根管治療后修復(fù)時(shí)，應(yīng)選擇全冠或樁核冠。

2.3 整體的口腔修復(fù)計(jì)劃

若口內(nèi)還有其他牙需要修復(fù)，則應(yīng)考慮到整體的修復(fù)計(jì)劃，特別是根管治療后的患牙需要作為固定橋或局部可摘義齒的基牙時(shí)。臨床研究[20]表明，根管治療后的牙作為固定橋基牙，牙折率是活髓牙的2倍；5~10年失敗率為8%，10~15年為21%，活髓牙則分別為2%和5%[21-22]。根管治療后的牙作為固定橋基牙成功率為89.2%，顯著低于作為單冠基牙94.8%的成功率[23]。

有學(xué)者[23]發(fā)現(xiàn)，根管治療后的牙作為可摘局部義齒基牙的成功率為77.4%。Bergman等[24]認(rèn)為，根管治療后的牙作為可摘局部義齒基牙能達(dá)到與活髓牙相似的效果，需要以合理的設(shè)計(jì)、可靠的質(zhì)量、良好的維護(hù)為基礎(chǔ)；推薦根管治療牙若作為固定橋或活動(dòng)牙基牙時(shí)，應(yīng)選用全冠或樁核冠修復(fù)。

3 修復(fù)治療方案的選擇

傳統(tǒng)觀念傾向于根管治療后的牙均需要全冠修復(fù)以預(yù)防牙折[25-26]，近年來，牙體修復(fù)材料和技術(shù)的發(fā)展給臨床醫(yī)師提供了更多的根管治療后修復(fù)方案。在選擇合適的方案時(shí)，應(yīng)遵循“微創(chuàng)”和“循序漸進(jìn)”的原則，即優(yōu)先選擇保存牙體組織多、不易造成牙體無法修復(fù)的折裂且便于再治療的方案。在不同的剩余牙體組織量和受力情況下，臨床醫(yī)師選擇修復(fù)方式的參考見表1～4[27]。

表1 前牙根管治療后修復(fù)方案的選擇（咬合正常的非基牙）Tab 1 Restoration options for anterior endodontically-treated teeth (with norm al occlusal load)

表2 前牙根管治療后修復(fù)方案的選擇（咬合過緊、磨牙癥或基牙）Tab 2 Restoration options for anterior endodontically-treated teeth (with increased occlusal load)

表3 后牙根管治療后修復(fù)方案的選擇（咬合正常的非基牙）Tab 3 Restoration options for posterior endodontically-treated teeth (with normal occlusal load)

表4 后牙根管治療后修復(fù)方案的選擇（咬合過緊、磨牙癥或基牙）Tab 4 Restoration options for posterior endodontically-treated teeth (with increased occlusal load)

3.1 前牙修復(fù)方案

冠部牙體結(jié)構(gòu)相對(duì)完整的前牙，例如牙震蕩導(dǎo)致的牙髓壞死或外傷所致的小范圍牙體缺損，可以使用復(fù)合樹脂直接修復(fù)。隨著復(fù)合樹脂材料的不斷改進(jìn)，樹脂材料可以呈現(xiàn)多種顏色、半透明性以及熒光效果，運(yùn)用得當(dāng)完全能夠滿足前牙的美學(xué)修復(fù)要求[28]。當(dāng)牙體存在變色時(shí)，可以對(duì)患牙進(jìn)行漂白治療；若漂白治療效果不佳，則需進(jìn)行貼面或全冠修復(fù)。

前牙承受的咬合力主要為非軸向力，特別是腭側(cè)牙頸部的牙體組織是應(yīng)力集中的區(qū)域，當(dāng)牙體缺損范圍較大或功能性應(yīng)力較大（即存在磨牙癥、咬合過緊或作為基牙）時(shí)，一般應(yīng)行全冠修復(fù)以增強(qiáng)牙頸部的抗力；剩余牙體組織少于冠部牙體一半時(shí)可應(yīng)用樁核輔助固位。有學(xué)者[29-30]認(rèn)為，在非軸向力作用下，使用纖維樁能增強(qiáng)牙體組織的抗折性?？紤]到前牙的美觀需求，可選擇非金屬樁如纖維樁或陶瓷樁。需要注意的是，樁的使用將牙頸部的應(yīng)力傳導(dǎo)至與樁末端接觸的牙體組織上，可能存在根折的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 后牙修復(fù)方案

咬合力在正常范圍內(nèi)時(shí)，僅有開髓洞型且牙體缺損較少者可以使用復(fù)合樹脂直接修復(fù)。與全冠相比，復(fù)合樹脂直接修復(fù)能最大程度地保存牙體組織，減少就診次數(shù)及費(fèi)用，并有利于根管再治療及再次復(fù)合樹脂修復(fù)。Hansen等[31]通過回顧性臨床研究證明，復(fù)合樹脂直接修復(fù)的近中鄰 面洞、遠(yuǎn)中鄰面洞甚至是近遠(yuǎn)中鄰 面洞的根管治療后牙齒可以存活十余年。

完整牙體壁存留較少、咬合過緊或存在磨牙癥以及作為活動(dòng)牙或固定橋基牙等情況下，覆蓋牙尖的修復(fù)方式能更好地防止牙折。有學(xué)者[26]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，在未區(qū)分剩余牙體組織量和功能性應(yīng)力時(shí)，冠修復(fù)后的根管治療牙在10年內(nèi)都有較高的生存率（81%），但直接修復(fù)組僅在3年內(nèi)有令人滿意的生存率（84%），10年后降至63%。為達(dá)到覆蓋牙尖的目的，除傳統(tǒng)的全冠外，高嵌體、部分冠等修復(fù)方式近年來也得以發(fā)展，這些修復(fù)體的牙體預(yù)備僅在已存在的缺損基礎(chǔ)上稍做調(diào)整，相對(duì)全冠的牙體預(yù)備更保守，且瓷質(zhì)高嵌體和部分冠也可達(dá)到滿意的美學(xué)效果[32-33]。對(duì)于剩余牙本質(zhì)壁薄而不利于全冠預(yù)備的后牙，較微創(chuàng)的高嵌體或部分冠可能是更合適的修復(fù)方式。最近完成的一些臨床研究表明，樹脂高嵌體修復(fù)根管治療后牙的2~4年生存率達(dá)到96.8%[34]，玻璃陶瓷高嵌體的4年生存率則達(dá)到92.5%[35]。

當(dāng)無完整牙體壁存留，且剩余冠部牙體高度少于2~3 mm時(shí)，則需要使用樁核冠修復(fù)。關(guān)于樁的使用存在爭議。有學(xué)者[36-40]認(rèn)為，樁能改善牙根部的應(yīng)力分布，從而增強(qiáng)根管治療后牙齒（特別是前牙和前磨牙）的抗折性；但也有相反的觀點(diǎn)，即樁的作用僅僅是輔助固位核及修復(fù)體，并不能增強(qiáng)牙根的強(qiáng)度，樁道制備反而會(huì)加大根折的風(fēng)險(xiǎn)甚至導(dǎo)致毀滅性的折裂（如根縱折）。只有當(dāng)剩余的牙體組織不足以提供核的固位和支持最終修復(fù)體時(shí)，才需要使用樁[41-45]。筆者的推薦方案是：磨牙在很多情況下都可以借助髓腔提供固位，且其牙根較細(xì)而且彎曲，在剩余牙體足夠時(shí)可以盡量選擇無樁的修復(fù)體；而前磨牙髓腔較小，在組牙功能 時(shí)還同時(shí)承受軸向力和剪切力，此時(shí)可能更多地需要使用樁進(jìn)行修復(fù)[46]。

4 小結(jié)

綜上所述，在選擇根管治療后牙體修復(fù)的治療方案時(shí)，筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：1）在去除齲壞，形成根管直線通路的前提下，應(yīng)盡可能多地保留完整的牙體組織；2）在僅有開髓洞型范圍的缺損，剩余牙體組織相對(duì)完整時(shí)，可進(jìn)行復(fù)合樹脂直接修復(fù)；3）有開髓洞型以外的牙體缺損，或受力較大，或受非軸向力時(shí)，可采用覆蓋牙尖的修復(fù)方式，即嵌體或高嵌體修復(fù)；4）當(dāng)剩余的牙體組織不足以提供核的固位和支持最終修復(fù)體時(shí)，可使用根管內(nèi)的樁輔助固位；5）功能性應(yīng)力較大時(shí)，即存在隱裂、磨牙癥、咬合過緊或作為基牙時(shí)，應(yīng)選擇全冠修復(fù)。

總而言之，如何選擇根管治療后患牙的修復(fù)方式，目前還缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，存在著較大的主觀性。未來還需要更多高質(zhì)量的體外研究，特別需要大量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以比較各種修復(fù)方式的治療效果，為尋找最佳的解決方案提供確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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（本文編輯 吳愛華）

Decision-making of restorations for endodontically treated teeth

Chen Zhi, Chen Binwen. (Dept. of Cariology and Endodontics, School and Hospital of Stomatology, Wuhan University, Wuhan 430079, China)

Coronal restoration of endodontically treated teeth may be viewed as one of the main parameters that influence the outcome of endodontic treatment. The purposes of restoring endodontically-treated teeth include preventing recontamination of the root canal system and periapical area, replacing the comprom ised dental hard tissue, restoring the coronal morphology and function, providing necessary strength for the restoration/tooth complex for functional stress, and avoiding crown and/or root fracture. This article reviewed recent researches on the restoration of endodontically treated teeth, provided evidence for clinical practice on topics as when to restore them, basic principles to be considered during treatment planning, and specific restoration options for both anterior and posterior teeth under different functional occulsal load conditions. Several issues should be taken into account during the decision making process, such as remaining tooth tissue, functional masticatory forces, comprehensive oral rehabilitation, and esthetic requirements.

endodontically treated teeth; composite resin restoration; inlay; onlay; post and core restoration; crown restoration

R 781.05

A

10.7518/hxkq.2015.02.002

1000-1182(2015)02-0115-06

2014-06-30；

2014-12-21

湖北省科技支撐計(jì)劃基金資助項(xiàng)目（2013BCB025）

陳智，教授，博士，E-mail：zhichen@whu.edu.cn

陳智，教授，博士，E-mail：zhichen@whu.edu.cn