肋骨結核致結核性寒性膿腫及瘺管1例

樂建保

（湖北省咸寧衛(wèi)生學校附屬醫(yī)院放射科，湖北 咸寧 437100）

男，25歲，4個月前無意中發(fā)現(xiàn)右背部有一核桃大小包塊，近2個月漸增大，伴脹痛，但仍可從事一般勞動。起病后，經(jīng)抗炎治療無效前來我院就診。查體：右下后胸壁可見10 cm×5 cm梭形包塊，質(zhì)軟，觸之少有張力，深壓痛，包塊表面無紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，包塊穿刺為黏稠膿液。入院后行膿腫切開引流術，膿腔內(nèi)可見米湯樣液體，引流膿液約400 mL，可見干酪樣物質(zhì)。術后切口閉合緩慢，形成瘺管。超聲檢查為右背部皮下可見7.6 cm×3.1 cm低回聲區(qū)，內(nèi)可見密集強回聲光點，擬診為右背部非純液性包塊。胸片示：右肺尖部可見纖維化及少許硬結灶（圖1）。右側(cè)第十二肋骨中后段骨質(zhì)結構稀疏，密度降低，內(nèi)可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，未見明顯骨膜反應（圖2）。擬診為：①右上肺Ⅲ型肺結核（病灶纖維硬結）。②右第十二肋骨結核。胸、腰椎未見明顯異常改變。瘺管造影：常規(guī)準備下注入76%泛影葡胺20 mL及生理鹽水20 mL，可見長約12 cm、寬約2.6 cm不規(guī)則瘺管影，與第十二肋骨連接（圖3a，3b）。膿液涂片查結核桿菌：經(jīng)抗酸染色，鏡下可見結核桿菌。血沉65 mm/h（參考值為0～20 mm/h），白細胞計數(shù)正常，結核菌素試驗（+）。

討論：骨及關節(jié)結核大多繼發(fā)于肺結核、胸膜結核。骨關節(jié)結核以脊柱多見（51%）；其次為關節(jié)結核；肋骨結核少見，約占全身骨結核的1.7%，而由肋骨結核引起“寒性膿腫”的更是少見，肋骨結核多發(fā)于青壯年，以第4～7肋骨多發(fā)［1］。肋骨結核X線征象表現(xiàn)復雜，骨骼改變主要以骨質(zhì)破壞為主，呈不規(guī)則“蟲蝕樣”改變，破壞區(qū)與正常骨相鄰部無硬化或骨膜增生改變，可累及一根或多根肋骨，病變區(qū)軟組織腫脹或合并膿腫而顯示局限性密度增高［2］。當松質(zhì)骨內(nèi)的病變突破骨皮質(zhì)時，可在其相鄰軟組織內(nèi)形成膿腫，因其局部無紅腫熱痛，而被稱為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。病變穿透皮膚后可形成經(jīng)久不愈的竇道［3］。此病應與肋骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤及肋骨骨纖維異常增殖癥相鑒別：①肋骨轉(zhuǎn)移瘤病灶以溶骨性破壞為主，亦可見成骨性轉(zhuǎn)移，肋骨膨脹不明顯，常合并骨皮質(zhì)中斷及周圍軟組織包塊。臨床病史及原發(fā)病灶有助于鑒別診斷。②骨髓瘤，常多發(fā)，病灶范圍廣泛，可見蟲蝕樣及穿鑿樣骨質(zhì)破壞，胸椎多同時受累，亦可見骨皮質(zhì)中斷表現(xiàn)［4］，尿本周氏蛋白檢查有助于骨髓瘤的診斷。③肋骨骨纖維異常增殖癥，X線平片顯示骨性囊性低密度區(qū)、膨脹性改變，磨玻璃樣改變?yōu)樘卣餍员憩F(xiàn)，可合并病理性骨折［5］。

圖1 右上肺尖部可見纖維化及增殖灶 圖2 右側(cè)第十二肋骨中后段骨質(zhì)密度降低，呈蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，未見明顯骨膜反應 圖 3a，3b 瘺管造影見長約12 cm、寬約2.6 cm的不規(guī)則瘺管影，與第十二肋骨連接

［1］ 崔振令.12 例肋骨結核分析［J］. 吉林醫(yī)學，2010，31（3）：351.

［2］李景學，孫鼎元.骨關節(jié)X線診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：228.

［3］白人駒.醫(yī)學影像診斷學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：693.

［4］楊偉洪，劉鵬程，梁珊瑚，等.肋骨腫瘤和腫瘤樣病變的X線和CT 表現(xiàn)［J］. 醫(yī)學影像學雜志，2009，19（5）：541-544.

［5］王君貴.骨纖維異常增殖癥的影像學表現(xiàn)［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2008，9（6）：403-404.