黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT診斷與鑒別診斷

吳忠意

（福建省浦城縣醫(yī)院CT室，福建 浦城 353400）

黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT診斷與鑒別診斷

吳忠意

（福建省浦城縣醫(yī)院CT室，福建 浦城 353400）

目的：探討CT對(duì)黃色肉芽腫性腎盂腎炎的診斷與鑒別診斷價(jià)值。方法：回顧性分析23例經(jīng)病理證實(shí)的黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT平掃與增強(qiáng)掃描表現(xiàn)。結(jié)果：CT平掃，23例均為單側(cè)發(fā)病，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)囊性或囊實(shí)性腫塊影，病變常向腎周蔓延，多數(shù)伴腎盂或近段輸尿管結(jié)石；增強(qiáng)掃描囊性部分不強(qiáng)化，邊緣及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，腎功能多不同程度受損。結(jié)論：CT檢查對(duì)黃色肉芽腫性腎盂腎炎有重要的診斷與鑒別診斷價(jià)值，可作為黃色肉芽腫性腎盂腎炎的一項(xiàng)重要檢查方法。

腎盂腎炎，黃色芽腫性；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別

黃色肉芽腫性腎盂腎炎是一種特殊類型的慢性肉芽腫性炎，是一種少見(jiàn)的破壞腎實(shí)質(zhì)的炎癥，炎癥始于腎盂，進(jìn)而破壞周圍腎髓質(zhì)、皮質(zhì)，形成膿腔，因周圍圍繞黃色肉芽組織而得名，并繼續(xù)向外圍蔓延，與多種腎疾病的臨床及影像表現(xiàn)相識(shí)，鑒別困難，易誤診?，F(xiàn)回顧性分析我院1998—2013年23例經(jīng)病理證實(shí)的黃色肉芽腫性腎盂腎炎患者的臨床及影像資料，分析其CT圖像特征，并探討CT對(duì)本病的診斷與鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例中，男5例，女18例；年齡28～65歲，平均48.6歲；均為單側(cè)腎發(fā)病，右腎9例，左腎14例；病程較長(zhǎng)，3個(gè)月～3年余不等。患者表現(xiàn)為反復(fù)低熱和腎區(qū)痛，可有乏力、厭食、體質(zhì)量下降；反復(fù)發(fā)作尿急、尿頻23例，血象白細(xì)胞升高9例，血沉加快10例，腎區(qū)痛17例，多表現(xiàn)為間歇性；尿白細(xì)胞增加23例，蛋白尿15例，血尿1例，13例尿中查到泡沫細(xì)胞，觸及腎區(qū)腫塊13例，肝功能不良5例，23例均有不同程度腎功能不良。

1.2 儀器與方法 使用Philips雙排螺旋CT機(jī)，行平掃加雙期增強(qiáng)掃描。掃描范圍從右膈頂至雙腎下緣以下病灶累及區(qū)，螺距1.0，層厚6.5 cm，層距6.5 cm，ROI使用層厚3.2 cm，層距3.2 cm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑使用碘佛醇100mL，注射速率2.5～3.0mL/s，經(jīng)肘靜脈注射后于30 s、90～120 s分別行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期掃描。

2 結(jié)果

黃色肉芽腫性腎盂腎炎根據(jù)累及范圍分為局限型與彌漫型［1］，本組中局限型6例，彌漫型17例，均為單側(cè)發(fā)病，對(duì)側(cè)未受累；右腎9例，左腎14例。CT平掃局限型表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性囊性腫塊影，6例可見(jiàn)腎結(jié)石，3例腎周脂肪囊密度增高，腎筋膜、腰大肌等部位可見(jiàn)炎癥粘連、增厚；增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期囊壁強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期囊壁仍可見(jiàn)持續(xù)強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，患腎腎功能輕度減弱5例，1例腎功能減弱較明顯。彌漫型CT平掃，15例可見(jiàn)病變腎臟明顯腫大、輪廓不規(guī)整，2例輕度腫大，腎實(shí)質(zhì)密度混雜，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則囊實(shí)性腫塊影，CT值-2～42 HU；12例腎實(shí)質(zhì)明顯變?。?例腎盂、腎盞不易分辨，腎竇脂肪減少，為纖維索條影代替；15例可見(jiàn)腎盂結(jié)石；2例輸尿管上段可見(jiàn)結(jié)石；9例腎盂、腎盞擴(kuò)張積液；17例均見(jiàn)脂肪囊密度增高，模糊不清，腎周筋膜增厚粘連（圖1）；12例腰大肌、腰方肌及腰背肌等部位的炎癥粘連、增厚，相應(yīng)部位8例見(jiàn)囊性腫塊形成（膿腫）；1例腎上腺內(nèi)側(cè)膈肌腳形成膿腫，1例伴出血。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊實(shí)性腫塊邊緣及實(shí)性部分強(qiáng)化（圖2a），實(shí)質(zhì)期邊緣及實(shí)性部分仍可見(jiàn)持續(xù)強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化；膈肌腳及腰背肌膿腫可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化（圖2b，2c）；全腎功能明顯受損9例，功能消失7例，輕度受損1例。

3 討論

黃色肉芽腫性腎盂腎炎又稱為泡沫細(xì)胞肉芽腫、腎盂腎炎黃色瘤等，是一種特殊類型的腎慢性肉芽腫性炎癥；腎盂、腎盞內(nèi)常有結(jié)石，炎癥始于腎盂、腎盞，進(jìn)而延伸破壞腎竇、髓質(zhì)及皮質(zhì)，形成單個(gè)或多個(gè)膿腔，因膿腔周圍有黃色肉芽組織及泡沫細(xì)胞圍繞而得名。腎實(shí)質(zhì)彌漫性破壞后，部分炎癥繼續(xù)向四周蔓延，累及腎周間隙、膈肌腳、腰大肌及腰背肌等，并常形成膿腫，少數(shù)可見(jiàn)瘺管形成。腎盂、腎實(shí)質(zhì)及腎周彌漫性破壞后，出現(xiàn)纖維化，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎功能幾乎均出現(xiàn)下降或消失［2］。

黃色肉芽腫性腎盂腎炎可發(fā)生于任何年齡，以中年女性多見(jiàn)，兒童罕見(jiàn)［3］，常為單側(cè)發(fā)?。慌R床無(wú)特異性，常有反復(fù)低熱和腎區(qū)痛，可有乏力、厭食、體質(zhì)量下降、腰痛、腎區(qū)包塊及反復(fù)發(fā)作尿路感染；實(shí)驗(yàn)室檢查有膿尿、蛋白尿，部分患者血沉增快，血尿少見(jiàn)；尿培養(yǎng)陽(yáng)性，以大腸桿菌和變形桿菌為多，部分涂片可找到泡沫細(xì)胞。本病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與免疫功能下降、梗阻性感染，以及巨噬細(xì)胞溶菌功能減弱、影響細(xì)菌產(chǎn)物清除等綜合因素密切相關(guān)。

圖1 女，47歲。平掃脂肪囊密度增高，模糊不清，可見(jiàn)不規(guī)則索條影，腎周筋膜增厚粘連（粗箭）；腎盂腎盞結(jié)石（細(xì)箭） 圖2 女，47歲 圖2a動(dòng)脈期腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小囊性腫塊邊緣及實(shí)性部分強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化（箭頭） 圖2b 動(dòng)脈期左側(cè)膈肌腳見(jiàn)邊緣環(huán)形強(qiáng)化的囊性腫塊影（箭頭），其內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化的細(xì)分隔影 圖2c 實(shí)質(zhì)期腰背部見(jiàn)卵圓形囊性腫塊影邊緣環(huán)形強(qiáng)化（箭頭）

CT掃描可明確病灶部位及累及范圍，尤其MPR可更直觀地顯示病灶及蔓延范圍，增強(qiáng)掃描尚可評(píng)價(jià)腎功能；根據(jù)病變累及范圍可分為局限型與彌漫型。CT平掃局限型表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性囊性腫塊影，可伴壞死，部分患腎可見(jiàn)結(jié)石，腎周受累表現(xiàn)為腎脂肪囊密度增高，腎筋膜、腰大肌粘連、增厚；增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期囊壁強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期仍可見(jiàn)持續(xù)強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，病變腎臟腎功能輕度減弱或腎功能減弱較明顯。彌漫型CT平掃，病變腎臟明顯腫大，輪廓不規(guī)整，腎實(shí)質(zhì)明顯變薄，密度混雜，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則囊實(shí)性腫塊影，本組CT值-2～42 HU，偶有出血，腎盂、腎盞擴(kuò)張積液，有時(shí)腎盂、腎盞難以分辨，腎竇脂肪減少，為纖維索條影代替，腎盂、腎盞或輸尿管上段多可見(jiàn)結(jié)石，脂肪囊密度增高，模糊不清，腎周筋膜增厚粘連，膈肌腳、腰大肌、腰方肌及腰背肌等部位炎癥粘連、增厚，部分可見(jiàn)囊性腫塊（膿腫）形成，可累及結(jié)腸、十二指腸、肝、脾等，甚至形成皮膚瘺管；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊實(shí)性腫塊邊緣及實(shí)性部分強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期仍可見(jiàn)持續(xù)強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，腎周膿腫可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化；腎功能可見(jiàn)不同程度受損，腎腫大及腎皮質(zhì)變薄越明顯的患者常伴腎功能明顯下降［4］。在MPR圖像基礎(chǔ)上行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，同時(shí)可協(xié)助臨床確定引流部位進(jìn)行膿腫引流治療。

黃色肉芽腫性腎盂腎炎需與以下疾病相鑒別：①結(jié)核。多為繼發(fā)性肺結(jié)核，有結(jié)核中毒癥狀，尿檢可查到結(jié)核桿菌，涂片無(wú)泡沫細(xì)胞，腎內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)囊狀低密度影，常與相鄰腎盞相同，對(duì)比劑可進(jìn)入，囊內(nèi)密度CT值相對(duì)偏高，單個(gè)或多個(gè)腎盞變形，病灶內(nèi)鈣化多見(jiàn)，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或環(huán)狀，腎周可形成寒性膿腫，常伴腎盂、輸尿管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，呈“串珠樣”改變，可累及膀胱。②腫瘤。腎癌常見(jiàn)于老年男性，常伴無(wú)痛性血尿，尿涂片無(wú)泡沫細(xì)胞，CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)狀隆起，密度常較高，且不均勻［5］，邊緣較黃色肉芽腫性腎盂腎炎不規(guī)則，常無(wú)合并結(jié)石，出血多見(jiàn)，增強(qiáng)掃描TDC為速升速降型，無(wú)邊緣強(qiáng)化特點(diǎn)，晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移。③腎膿腫。膿腫起病急，發(fā)熱及泌尿系感染癥狀明顯，尿涂片無(wú)泡沫細(xì)胞，多無(wú)結(jié)石或鈣化，膿腫壁厚度均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，若出現(xiàn)氣泡影或氣液平為典型表現(xiàn)。④腎盂積水。少數(shù)彌漫型黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT表現(xiàn)與腎或輸尿管結(jié)石并發(fā)腎盂積水相似，易誤診，但腎盂積水腎盂腎盞壁薄而光滑，腎盂腎盞內(nèi)液體為均勻的水樣密度，一般無(wú)腎周炎性反應(yīng)，可有少量滲出性液體，密度均勻且低。

總之，CT平掃加增強(qiáng)掃描結(jié)合MPR能全面并直觀地觀察病變部位及范圍，能顯示病灶強(qiáng)化特點(diǎn)及腎功能改變；若同時(shí)見(jiàn)腎腫大、腎盂結(jié)石、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性腫塊、腎周密度增高、筋膜增厚伴腎功能損害，對(duì)診斷黃色肉芽腫性腎盂腎炎有重要價(jià)值［6-7］。CT檢查是目前最有價(jià)值的檢查方法，有助于本病的早期診斷［8］，對(duì)本病的診斷及鑒別診斷具有重要意義，并能協(xié)助臨床選擇治療方案及預(yù)后評(píng)估。

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2014-07-16）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.032