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    少脂肪腎錯構(gòu)瘤與腎透明細胞癌的CT及MRI鑒別分析

    2015-06-07 05:52:28黃科峰伍曉剛周保成方曉熠甘紅波
    關(guān)鍵詞:信號

    宋 君,黃科峰,伍曉剛,周保成,方曉熠,周 鵬,甘紅波

    (解放軍477醫(yī)院放射科,湖北 襄陽 441000)

    少脂肪腎錯構(gòu)瘤與腎透明細胞癌的CT及MRI鑒別分析

    宋 君,黃科峰,伍曉剛,周保成,方曉熠,周 鵬,甘紅波

    (解放軍477醫(yī)院放射科,湖北 襄陽 441000)

    目的:探討少脂肪腎錯構(gòu)瘤(renal angiomyolipoma,RAML)與腎透明細胞癌(clear cell renal carcinoma,ccRCC)的影像特征,以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性,為臨床治療提供有效的參考。方法:回顧性分析45例經(jīng)手術(shù)病理證實的少脂肪RAML和ccRCC患者的臨床及影像資料,其中少脂肪RAML 17例、ccRCC 28例。結(jié)果:17例少脂肪RAML中,CT平掃12例呈稍高密度,3例呈等密度,2例呈混雜低密度。增強掃描17例均勻強化,其中10例皮質(zhì)期中度強化,4例明顯強化;實質(zhì)期及腎盂期持續(xù)強化,3例呈“快進快出”強化方式。9例可見“杯口征”和“劈裂征”。11例行MRI掃描,其中6例脂肪抑制T2WI呈不均勻低信號,5例脂肪抑制T2WI呈均勻低信號、T1WI呈等信號。28例ccRCC CT平掃14例呈低密度,8例呈等密度,6例呈混雜低密度;25例呈不均勻強化,呈“快進快出”強化方式,3例皮質(zhì)期輕度強化、實質(zhì)期及腎盂期呈漸進性均勻強化。6例行MRI掃描,脂肪T2WI呈混雜稍高信號、T1WI呈等低信號,3例有假包膜。結(jié)論:少脂肪RAML的CT平掃及動態(tài)增強掃描表現(xiàn)具有一定的特征,結(jié)合MRI T2WI均勻低信號、雙回波3D T1WI及DWI有利于少脂肪RAML與ccRCC的鑒別。

    少脂肪,腎錯構(gòu)瘤;腎透明細胞癌;體層攝影術(shù),X線計算機;磁共振成像

    腎錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML),是由異常增生的血管、平滑肌及脂肪組織構(gòu)成的最常見的腎臟良性腫瘤。RAML有2種類型:一種不伴結(jié)節(jié)性硬化癥,約80%患者屬于該類型,腫瘤多單側(cè)單發(fā),瘤體不大;另一種伴結(jié)節(jié)性硬化癥,約20%,腫瘤多為雙側(cè)多發(fā),瘤體大小不等[1]。含脂肪成分較多的RAML影像表現(xiàn)典型,診斷不難,但以血管、平滑肌組織為主的少脂肪RAML與腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC),特別是與透明細胞癌(clear cell renal carcinoma,ccRCC)常難以鑒別,易誤診?,F(xiàn)收集我院2011年9月至2013年12月期間45例經(jīng)手術(shù)病理證實的少脂肪RAML和ccRCC患者,比較分析其CT及MRI表現(xiàn),以期進一步提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性,為臨床治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組45例中,17例少脂肪RAML,男5例,女12例,年齡23~55歲,平均34.6歲;28例ccRCC,男19例,女9例,年齡35~68歲,平均46.6歲。30例無臨床癥狀,15例有腰痛;常規(guī)體檢或其他檢查發(fā)現(xiàn)27例。17例RAML均不伴結(jié)節(jié)性硬化癥,CT平掃腫塊內(nèi)均未見成熟脂肪密度;ccRCC均無周圍組織浸潤、轉(zhuǎn)移及癌栓。

    1.2 儀器與方法 45例均行CT平掃及動態(tài)增強掃描;其中11例少脂肪RAML行MRI平掃,1例加行增強掃描,6例ccRCC行MRI平掃,5例加行增強掃描。CT掃描采用GE Discovery 750HD CT(寶石能譜CT機)。采用雙筒高壓注射器,自肘正中靜脈以流率3.5~4mL/s注射非離子型對比劑碘海醇(350mgI/mL)70~80mL,并追加生理鹽水40mL,動脈期采用Smart智能追蹤技術(shù),于動脈期結(jié)束后25 s行實質(zhì)期掃描,180 s后行腎盂期掃描。圖像傳入AW 4.4工作站進行圖像后處理。

    MRI掃描采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI掃描儀。采用橫軸位雙回波3D T1WI、FRFSE脂肪抑制T2WI,冠狀位SSFSE T2WI。動態(tài)增強掃描采用LAVA序列,使用雙筒高壓注射器,自肘正中靜脈以流率2mL/s注射對比劑Gd-DTPA(劑量0.2mmol/kg體質(zhì)量),并追加生理鹽水20mL,采用脂肪飽和技術(shù),獲取皮髓質(zhì)交界期、實質(zhì)期和腎盂期圖像,傳入AW4.6工作站進行圖像后處理。

    2 結(jié)果

    2.1 17例少脂肪RAML均呈圓形或類圓形,直徑1.6~3.5 cm,平均約2.3 cm。CT平掃,12例呈稍高密度(圖1a),3例呈等密度,2例呈混雜低密度。增強掃描17例均勻強化,10例皮質(zhì)期中度強化,4例明顯強化;實質(zhì)期及腎盂期持續(xù)強化,3例呈一過性強化,即“快進快出”強化方式(圖2)。9例可見“杯口征”和“劈裂征”(圖1b)。11例行MRI掃描,其中6例脂肪抑制T2WI呈不均勻低信號,5例脂肪抑制T2WI呈均勻低信號、T1WI呈等信號。

    2.2 28例ccRCC呈圓形或類圓形,直徑1.2~4.0 cm,平均約2.8 cm。CT平掃14例呈低密度,8例呈等密度,6例呈混雜低密度。CT增強掃描:17例皮質(zhì)期明顯不均勻強化,8例呈中度強化;實質(zhì)期及腎盂期強化均明顯減退,呈“快進快出”強化方式。3例皮質(zhì)期輕度強化,實質(zhì)期及腎盂期呈漸進性均勻強化。6例脂肪抑制T2WI呈混雜稍高信號、T1WI呈等低信號,3例有假包膜(圖3)。

    3 討論

    圖1 女,51歲,左腎錯構(gòu)瘤 圖1a 左腎腫塊平掃呈高密度,周緣可見點狀低密度灶(箭頭) 圖1b 左腎腫塊明顯強化,可見“杯口征”和“黑星征”(箭頭) 圖2 女,35歲,左腎錯構(gòu)瘤 圖2a 皮質(zhì)期左腎腫塊境界較清晰,明顯較均勻強化(箭頭) 圖2b 實質(zhì)期左腎腫塊強化明顯減退(箭頭) 圖2c 脂肪抑制T2WI示腫塊境界清晰,呈均勻低信號(箭頭) 圖3 左腎癌:脂肪抑制T2WI示腫塊呈高信號,信號欠均勻,可見假包膜(箭頭)

    3.1 RAML發(fā)生于腎間葉細胞,屬血管周圍上皮細胞瘤,是最常見的腎臟良性腫瘤,主要由厚壁血管、平滑肌及脂肪3種成分構(gòu)成,各種成分比例不同,影像學(xué)表現(xiàn)各異,當(dāng)脂肪成分比例<20%時影像學(xué)不易顯示,其發(fā)生率為22.5%[2]。這種少脂肪RAML的CT平掃通常呈略高密度,密度較均勻,境界清晰;動態(tài)增強掃描具有均勻強化和延遲強化特點,也有文獻[3]報道少脂肪RAML強化表現(xiàn)為快進快出方式,這種一過性強化方式很易被誤診為血供豐富的ccRCC,本組1例因此種強化方式而術(shù)前誤診為ccRCC。

    3.2 RCC是來源于近曲小管上皮細胞的腺癌,惡性程度高,是腎臟最常見的惡性腫瘤,占成人腎實質(zhì)惡性腫瘤的85%~95%[4-5],其中以ccRCC最為常見。ccRCC的CT平掃通常呈等低密度,密度不均,小腎癌較少出現(xiàn)出血及壞死、囊變,動態(tài)增強掃描均表現(xiàn)為“快進快出”特征[3],但本組3例也出現(xiàn)延遲強化的不典型強化方式。

    3.3 影像分析 少脂肪RAML與ccRCC影像學(xué)表現(xiàn)類似,但臨床手術(shù)方式及預(yù)后有很大差別,因此術(shù)前對二者進行鑒別診斷尤為重要。筆者通過本組資料結(jié)合相關(guān)文獻,認為可從以下幾個方面進行鑒別:①少脂肪RAML好發(fā)于中青年女性,ccRCC好發(fā)于中年男性。②少脂肪RAML在CT平掃呈高或略高密度,ccRCC一般呈不均勻等低密度;少脂肪RAML在T2WI上呈均勻低信號,ccRCC在T2WI呈混雜稍高信號。③ccRCC內(nèi)鈣化出現(xiàn)率為10%,是其特征性征象[5],有學(xué)者認為在軟組織腫塊中發(fā)現(xiàn)鈣化灶是診斷腎癌的依據(jù)之一;而RAML鈣化罕見[6],本組均未見鈣化,病例尚需累積。④少脂肪RAML無假包膜,ccRCC有假包膜。Silverman等[7]研究證明假包膜征產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)是瘤周纖維包膜和受壓致密的腎組織。⑤少脂肪RAML具有均勻強化和延遲強化特點[8],ccRCC皮質(zhì)期明顯不均勻強化,實質(zhì)期及腎盂期明顯減退,表現(xiàn)為“快進快出”特征,二者均存在少數(shù)病灶不典型強化方式。⑥“杯口征”和“劈裂征”在二者鑒別診斷中有一定的參考意義[9],腫瘤與腎實質(zhì)交界處顯示平直呈“劈裂征”,腫瘤與相鄰腎外緣處向上翹起為“杯口征”。本組9例少脂肪RAML可見此征象,而此征象在ccRCC中少見,其形成與腫瘤生長方式有一定關(guān)系,少脂肪RAML呈慢性膨脹性生長,而ccRCC呈侵襲性生長方式。⑦少脂肪RAML可出現(xiàn)“黑星征”,即病灶邊緣出現(xiàn)的不規(guī)則低密度無明顯強化區(qū)[6],其實質(zhì)是病灶的少量脂肪成分,而ccRCC的低密度壞死區(qū)一般位于病灶中央?yún)^(qū),盡量從CT薄層圖像找出少量脂肪密度灶,仍為RAML特征;當(dāng)僅憑CT值難以判斷時,筆者認為MRI雙回波3D T1WI成像有助于鑒別,薄層壓脂像找到腫瘤內(nèi)的高信號區(qū)及同反相位能夠反映出腫瘤內(nèi)的少脂肪成分。⑧張月浪等[10-13]研究提示,少脂肪RAML的 ADC值明顯低于RCC,DWI對于無明顯浸潤、破壞征象的RCC與少脂肪RAML的鑒別具有較高價值。

    綜上所述,少脂肪RAML的CT平掃及動態(tài)增強掃描表現(xiàn)具有一定的特點,結(jié)合MRI信號特征有助于少脂肪RAML與ccRCC的鑒別診斷。本組未收集其他類型腎細胞癌,如乳頭狀腎細胞癌與嫌色細胞癌等在T2WI也常呈等低信號[4,14-15],但CT平掃一般呈等低密度,且強化程度低于少脂肪RAML,鑒別相對不難。本組MRI掃描例數(shù)相對較少,對RAML與ccRCC的DWI表現(xiàn)及ADC值的差異有待進一步研究。

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    2014-09-01)

    10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.026

    宋君,E-mail:804985445@qq.com。

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