生姜熱敷臍部緩解青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)后腹脹的效果

許鑫，施曉君，胡曉曄，胡三蓮，陳博昌

（1．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 小兒骨科，上海200233；2．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 護(hù)理部）

目前治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的常見方法為全身麻醉下行后路脊柱側(cè)彎矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)，患者可獲得良好的矯正效果。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的迅速發(fā)展，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，但腹脹仍是脊柱側(cè)彎術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。臨床胃腹脹滿、腹部脹痛、腸脹氣、腸蠕動(dòng)減弱或消失、食欲不振、煩躁、焦慮等，患兒家長可出現(xiàn)不同程度焦慮，影響患兒術(shù)后身體及心理的康復(fù)［1］。而常規(guī)護(hù)理干預(yù)對緩解脊柱側(cè)彎術(shù)后患兒的腹脹效果不佳，因此本研究旨在觀察脊柱側(cè)彎術(shù)后患兒應(yīng)用生姜熱敷臍部法及足三里穴位按摩后腹脹發(fā)生情況及腹脹程度的變化，為尋找針對性防治措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2011年8月至2013年5月收治在我科診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的患兒，均在全身麻醉下行后路矯形植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜12歲；術(shù)前有胃腸道疾?。恍g(shù)前排便異常（長期便秘或腹瀉）；術(shù)前有明顯神經(jīng)癥狀；術(shù)前癱瘓或長期臥床者。共納入研究對象78例，其中男21例、女57例，年齡9～17歲，平均（13．5±3．70）歲，均使用鎮(zhèn)痛泵3d以上?；純荷砀咂骄龈撸?．3±2．9）cm，所有患兒均未發(fā)生手術(shù)合并癥，Cobb角較前縮小15°～25°。將所有患兒采用區(qū)組隨機(jī)化法分為兩組，其中足三里組38例，女28例、男10例，平均年齡（13．3±3．89）歲；生姜組40例，女29例、男11例，平均年齡（13．7±3．51）歲。兩組患兒在性別、年齡、疾病、病因等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法本研究為隨機(jī)、平行對照的臨床試驗(yàn)，所有患者均已簽署知情同意書，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。生姜組于術(shù)后用生姜切成碎末填充臍部，3M黏著性棉布伸縮包帶7．5cm×7．5cm固定后，用熱水袋熱敷其上30min，并配合腹部按摩，12h更換一次生姜。術(shù)后6h起給予少量多次進(jìn)清淡易消化食物，禁食產(chǎn)氣食物，鼓勵(lì)多飲水。足三里組術(shù)后按摩雙側(cè)足三里穴位2次／d，并配合腹部按摩。其他術(shù)前準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、飲食、用藥、治療、腹部按摩方法等均相同。

1．3 評價(jià)指標(biāo) （1）腹脹發(fā)生率及腹脹程度：因脊柱側(cè)彎多導(dǎo)致腹部形態(tài)異常，故常用的方法如觀察腹部膨隆程度來判定腹脹程度在此不宜使用，經(jīng)與臨床醫(yī)生及護(hù)理專家討論，將腹脹程度以0～4分計(jì)分法進(jìn)行評判。0分，腹軟，已排氣、排便，進(jìn)食正常；1分，腹脹痛可忍，已排氣、排便，食欲一般；2分，腹脹痛可忍，胃腹脹滿，已排氣、未排便，食欲弱；3分，腹脹痛可忍，胃腹脹滿，未排氣、未排便，腸鳴音弱；4分，腹脹痛難忍，胃腹脹滿，未排氣、排便，腸鳴音無。術(shù)后每8h（7：00、15：00、23：00）以患兒主訴與醫(yī)護(hù)人員查體相結(jié)合的方式評估一次腹脹程度，直至術(shù)后第4天23：00止，分別記錄兩組患兒上述各時(shí)間點(diǎn)的腹脹發(fā)生率（評分≥1分即為發(fā)生腹脹）及腹脹程度。（2）患兒手術(shù)結(jié)束返回病房后首次排氣時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。（3）術(shù)后6h首次進(jìn)食時(shí)排氣情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05或P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒術(shù)后腹脹發(fā)生率比較 兩組患兒在術(shù)后96h內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹脹，且發(fā)生率隨著時(shí)間的進(jìn)展而呈現(xiàn)不同變化（圖1）：生姜組術(shù)后24h腹脹發(fā)生率達(dá)高峰，以后呈逐漸下降趨勢，至96h無發(fā)生；足三里組則于術(shù)后24h出現(xiàn)一個(gè)高的起點(diǎn)，64h達(dá)高峰，隨后逐漸下降，至96h仍有腹脹發(fā)生。經(jīng)Mann－Whitney U檢驗(yàn)，生姜組在整個(gè)觀察期內(nèi)總體腹脹發(fā)生率顯著低于足三里組（Z＝45．608，P＜0．001）。

圖1 兩組患兒術(shù)后96h內(nèi)腹脹發(fā)生率比較

2．2 兩組患兒術(shù)后腹脹程度比較 從圖2可見，足三里組患兒的腹脹程度評分較高，多集中在3．0分以上；生姜組評分較低，多集中在1．0～2．0分之間，最高不超過2．3分，至術(shù)后96h降至0分，腹脹癥狀基本緩解。重復(fù)測量方差分析結(jié)果表示（表1），兩組患兒術(shù)后腹脹程度評分均有逐漸降低的趨勢，生姜組術(shù)后觀察期內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)腹脹程度評分較足三里組更低（P＜0．01）。

圖2 兩組患兒術(shù)后96h內(nèi)腹脹程度比較

表1 兩組患兒術(shù)后腹脹程度評分比較

2．3 兩組患兒術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況 從表2可見，生姜組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間均早于足三里組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 兩組患兒術(shù)后術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況（ˉx±s）

2．4 兩組患兒術(shù)后6h首次進(jìn)食時(shí)排氣情況 術(shù)后6h時(shí)，生姜組與足三里組患兒均開始進(jìn)食（進(jìn)食對排氣無要求，均于術(shù)后6h起給予少量多次進(jìn)清淡易消化食物），兩組患兒首次進(jìn)食時(shí)已排氣患兒的比例均為50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．326，P＝0．571）。

3 討論

3．1 脊柱側(cè)彎術(shù)后腹脹的特點(diǎn)及應(yīng)對措施 脊柱側(cè)彎手術(shù)使彎曲的脊柱得到不同程度的矯正，但由于腹部受到不同程度的牽拉，更容易導(dǎo)致術(shù)后腹脹［2］。本研究中，我們于術(shù)前對兩組患兒進(jìn)行健康宣教，向患兒及家長解釋床上活動(dòng)四肢及翻身的重要性，使患兒由被動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員配合，變成自覺配合治療及訓(xùn)練。從入院至手術(shù)日均密切觀察患兒的排便情況，保證每日1次大便，如有便秘史，立即采取腸道準(zhǔn)備，予開塞露納肛，并觀察排便情況，同時(shí)予以少量多次清淡易消化飲食，補(bǔ)充粗纖維蔬果，宜溫?zé)幔苊猱a(chǎn)氣食物。術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水6h，手術(shù)前晚予開塞露納肛，以排出大便為最佳，必要時(shí)使用甘油灌腸劑，盡量排空腸腔內(nèi)積氣和糞便。同時(shí)加強(qiáng)與患兒交流，囑患兒疼痛時(shí)勿張口呼吸及大聲叫喊，以免增加吞氣量，造成腹脹。但從本組數(shù)據(jù)來看，脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后腹脹的發(fā)生率仍較高，且程度較重，應(yīng)引起重視。另外，腹脹出現(xiàn)的時(shí)間較早，在術(shù)后12～16h，即術(shù)后第1天晨開始已出現(xiàn)較高的腹脹發(fā)生率和較重的腹脹程度，提示我們不僅需要重視腹脹，還需要盡早地重視并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

3．2 生姜熱敷臍部預(yù)防脊柱側(cè)彎術(shù)后腹脹的效果 術(shù)后胃腸道功能紊亂（postoperative alimentary tract dysfunction，PATD）指發(fā)生在手術(shù)后整個(gè)消化道的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)延遲，表現(xiàn)為腸鳴音減弱或消失，大量分泌物和氣體在胃腸道聚集，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等癥狀，甚至因炎癥介質(zhì)大量釋放而出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥［3－4］。中醫(yī)理論認(rèn)為，脊柱側(cè)彎術(shù)后引起的腹脹為傷后氣機(jī)逆亂，升降失常所致。因清濁不分致臟不能藏谷納新，腑不能化陳去腐，氣滯則壅，氣壅則脹。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“臍窩”為神厥穴，屬任脈，為沖、任、督三經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處，具有溝通表里、貫串上下的作用［5］。生姜性辛，微溫，入肺、脾、胃經(jīng)，能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)異常發(fā)酵和促進(jìn)氣體排出，經(jīng)熱滲導(dǎo)入臍窩具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、溫經(jīng)散寒之功效。同時(shí)配合順時(shí)針按摩，能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)濁氣的排出。本研究中，取生姜（鮮姜）搗碎或切成姜末，填充臍部，填滿為止。將3M粘著性棉布伸縮包帶剪成7．5cm×7．5cm大小的方塊加以覆蓋固定，如對膠布過敏者，可用保鮮膜覆蓋后以繃帶加以固定。然后給予熱水袋熱敷30min，并配合按摩。方法是以臍為中心，以順時(shí)針方向用手掌進(jìn)行按摩，力度以患兒能耐受為宜，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)生姜藥物作用的吸收，促進(jìn)腸內(nèi)氣體的排出，同時(shí)鼓勵(lì)患兒適當(dāng)多飲水。研究結(jié)果顯示，生姜熱滲臍窩比足三里穴位按摩預(yù)防青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)后腹脹更有效。

3．3 依據(jù)術(shù)后腹脹原因采取辯證施護(hù) 脊柱側(cè)彎的手術(shù)范圍雖然沒有涉及到腹部，但術(shù)后仍出現(xiàn)較高的腹脹發(fā)生率和較嚴(yán)重的腹脹［6］。腹脹與術(shù)中麻醉藥物的使用及術(shù)后吞氣量增加（如哭泣）、運(yùn)動(dòng)少、飲食不當(dāng)、電解質(zhì)失衡等有關(guān)［7］。此外，由于術(shù)前禁食、腸道準(zhǔn)備及某些基礎(chǔ)疾病的存在，致機(jī)體攝入不足，術(shù)中和術(shù)后體液丟失、補(bǔ)充不足、血液稀釋及毛細(xì)血管通透性增加，造成組織內(nèi)水鈉潴留，有效循環(huán)血容量不足；加之由于交感神經(jīng)興奮使胃十二指腸黏膜下層動(dòng)靜脈短路開放和血液分流，造成胃腸道灌注不足，胃腸生理功能受到影響。

針對內(nèi)環(huán)境紊亂及胃腸道灌注不足的因素，護(hù)理時(shí)應(yīng)重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備，觀察術(shù)后血常規(guī)、血生化等檢驗(yàn)值的變化，嚴(yán)格掌握禁、進(jìn)食水時(shí)機(jī)。因?yàn)檫M(jìn)食能夠引起反射，刺激胃腸蠕動(dòng)及胃腸激素分泌，從而增強(qiáng)胃腸動(dòng)力［8］。對于麻醉藥物引起的腹脹，建議密切觀察患者術(shù)后有無惡心、嘔吐等癥狀，做好鎮(zhèn)痛泵的調(diào)控。此外，體溫對胃腸道也有影響，全身麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，造成體溫降低，使內(nèi)臟血流減少，血液黏稠性增高，影響胃腸道灌注［9］。而輸血輸液反應(yīng)及麻醉前用藥導(dǎo)致的出汗抑制等又會(huì)使體溫升高，快速的體溫變化（快速復(fù)溫、低溫治療等）可導(dǎo)致胃腸道血液重新分布，引起腸道菌群移位。對于此類原因引起的腹脹，應(yīng)保證室溫環(huán)境處于恒定，注意患兒體溫變化，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。以上原因引起的腹脹有時(shí)并非單一因素，因此，要辯證綜合處理，在采用生姜熱敷臍部的同時(shí)，配合腹部按摩等干預(yù)，以有效降低脊柱側(cè)彎術(shù)后腹脹的發(fā)生率。

綜上所述，脊柱側(cè)彎術(shù)后腹脹發(fā)生率高、發(fā)生時(shí)間早，嚴(yán)重影響患兒的術(shù)后康復(fù)；生姜熱敷臍部對改善青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù)后腹脹癥狀的效果優(yōu)于足三里穴位按摩。護(hù)理人員應(yīng)予以重視，盡早干預(yù)，以更好地促進(jìn)患兒康復(fù)。

［1］鄧偉源，何巧玲，陳麗娟，等．脊柱手術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)期護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2012，29（4B）：51－52．

［2］經(jīng)惠薪．脊柱側(cè)彎手術(shù)患者腹脹原因分析與護(hù)理［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：652．

［3］Mythen M G．Postoperative gastrointestinal tract dysfunction：An overview of causes and management strategies［J］．Cleve Clin J Med，2009，76（4）：S66－S71．

［4］Grocott M P，Browne J P，Van der Meulen J，et a1．The postoperative morbidity survey was validated and used to describe morbidity after major surgery［J］．J Clin Epidemiol，2007，60（9）：919－928．

［5］葉鏗．中藥敷臍防治胸腰椎骨折后腹脹便秘［J］．中醫(yī)正骨，2009，21（6）：51－53．

［6］經(jīng)惠薪．脊柱側(cè)彎手術(shù)患者腹脹原因分析及護(hù)理［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：652．

［7］周赟，陳利群，周敏．婦科腹部手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展［J］．解放軍護(hù)理雜志，2013，30（7）：34－35．

［8］張玉梅，陸海華，梅芳瑞．胸腰椎術(shù)后胃腸功能紊亂的研究進(jìn)展［J］．中國矯形外科雜志，2007，15（12）：1230－1232．

［9］饒群，劉暢，李建國．術(shù)后胃腸道功能紊亂的研究進(jìn)展［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：382．