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    重型顱腦損傷合并下丘腦損傷患者的監(jiān)測及護理

    2015-04-15 21:13:07周宏玉
    軍事護理 2015年8期
    關(guān)鍵詞:中樞性下丘腦顱腦

    曹 鑫,石 楊,周宏玉,張 婷

    (第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 神經(jīng)外科,上海200003)

    下丘腦是大腦皮層下調(diào)節(jié)自主神經(jīng)和內(nèi)分泌活動的最高中樞,在調(diào)節(jié)機體器官功能和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面起著極其重要的作用。下丘腦損傷的患者容易并發(fā)中樞性高熱、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。重型顱腦損傷(severe brain injury,SBI)合并下丘腦損傷患者較一般SBI患者病情更為復(fù)雜,病死率也更高。因此,嚴密監(jiān)測患者的病情變化并給予積極有效的護理措施對降低SBI合并下丘腦損傷患者的病死率具有重要意義[1]。我院于2009年10月至2013年6月收治SBI合并下丘腦損傷患者45例,現(xiàn)將監(jiān)測及護理體會總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組45例患者均為SBI合并下丘腦損傷,其中男33例、女12例,年齡21~70歲,平均(35±18)歲。受傷原因:車禍傷30例,墜落傷7例,擊打傷4例,跌傷2例,不明原因損傷2例。損傷類型:急性硬膜下血腫7例,腦內(nèi)血腫8例,硬膜外血腫3例,腦挫裂傷12例,多發(fā)顱內(nèi)血腫10例,原發(fā)腦干損傷5例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)均≤8分,其中 GCS評分3~5分者16例、6~8分者29例。一側(cè)瞳孔散大12例,雙側(cè)瞳孔散大4例。45例患者中,并發(fā)中樞性高熱30例,尿崩癥15例,抗利尿激素異常分泌綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)5 例,腦 耗 鹽 綜 合 征(cerebral salt-wasting syndrome,CSWS)8例,急性上消化道出血15例,應(yīng)激性高血糖35例,急性成人呼吸窘迫綜合征6例,肺部感染37例。

    1.3 監(jiān)護方法 所有患者均收入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房予以多系統(tǒng)綜合監(jiān)護,按SBI救治指南進行治療[2]。監(jiān)測項目包括生命體征、意識、瞳孔、顱內(nèi)壓、水電解質(zhì)、血氣、血糖、體液、營養(yǎng)狀況、感染性指標、內(nèi)分泌功能等,針對意識障礙、顱內(nèi)高壓及出現(xiàn)的并發(fā)癥進行相應(yīng)的治療和護理。

    1.4 結(jié)果 本組患者中恢復(fù)良好者18例,中度殘疾8例,重度殘疾5例,植物生存2例,死亡12例。死亡病例中,有8例因腦干功能衰竭而死亡,2例因上消化道出血死亡,1例死于高滲性非酮癥糖尿病昏迷,1例死于嚴重肺部感染。

    2 SBI合并下丘腦損傷的監(jiān)測及護理

    2.1 生命體征的監(jiān)測及護理 SBI合并下丘腦損傷時極易出現(xiàn)生命體征紊亂,包括中樞性高熱、低血壓、低氧血癥、呼吸功能障礙、心率異常等。因此,除常規(guī)觀察患者意識狀態(tài)及瞳孔變化外,應(yīng)密切監(jiān)測生命體征1次/15~30min,詳細記錄各項指標的變化。(1)體溫:下丘腦損傷者容易出現(xiàn)中樞性高熱,造成腦組織相對性缺氧、顱內(nèi)壓升高和繼發(fā)性腦損傷,故須采取積極降溫措施。本組有30例患者出現(xiàn)中樞性高熱,均予以冰毯物理降溫,配合使用冰帽、冰袋和降溫藥物(如氯丙嗪、異丙嗪等),所有患者體溫均控制在36.5℃以下。其中有10例患者采用亞低溫治療,體溫控制在33~35℃之間,以降低腦代謝率和耗氧量,增加腦組織對缺氧的耐受性,減輕腦水腫和繼發(fā)性腦損傷。亞低溫治療期間需要嚴密監(jiān)測體溫,體溫過低容易誘發(fā)心律紊亂、低血壓、凝血功能障礙等并發(fā)癥,體溫高于35℃則療效不佳;另外,復(fù)溫不可過快,以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高或水中毒等[3]。(2)血壓:SBI患者血壓增高可能有兩方面原因,即原發(fā)性高血壓和顱內(nèi)壓增高引起的Cushing反應(yīng)。低血壓會影響腦灌注壓,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,加重腦水腫,是患者預(yù)后不良的重要指標。SBI合并下丘腦損傷出現(xiàn)低血壓最常見的原因是容量不足。對于低容量性休克者,要加快輸液速度,補足容量,配合使用升壓藥物,維持腦灌注壓>60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(3)心率:主要了解心率及心律失常的類型。心率過慢常見的原因有顱內(nèi)壓增高和電解質(zhì)紊亂;心率過快時,則要注意有無容量不足、高熱或感染的發(fā)生。(4)呼吸:主要觀察患者的呼吸節(jié)律及血氧飽和度變化。出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變時,首先要考慮有無腦干功能障礙,必要時立即行氣管插管和呼吸機輔助呼吸。若出現(xiàn)血氧飽和度降低,則要注意呼吸道是否通暢、有無胸部合并傷、氣管插管是否通暢等,必要時行人工輔助呼吸??傊蛊骄鶆用}壓維持在90mmHg以上,腦灌注壓>60mmHg,血氧飽和度>95%,才能有效控制低血壓、低氧血癥帶來的繼發(fā)性腦損害。

    2.2 顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)的監(jiān)測與護理 SBI合并下丘腦損傷患者常有ICP升高,是早期死亡的重要原因。持續(xù)ICP監(jiān)測可動態(tài)觀察顱腦術(shù)后患者ICP的變化,及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行處理;腦室內(nèi)ICP監(jiān)測還可引流腦脊液,以降低顱內(nèi)壓。因此,ICP監(jiān)測對此類患者具有重要的臨床意義[4]。ICP監(jiān)測的護理重點為:(1)妥善固定監(jiān)護探頭,當為患者翻身、拍背時,勿牽拉導(dǎo)線而致其脫出;若患者出現(xiàn)躁動,應(yīng)適當控制患者肢體,必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(2)加強基礎(chǔ)護理,抬高床頭20°~30°,以促進患者下肢靜脈回流。(3)保持患者大小便通暢。尿潴留及胃腸動力減弱可增高腹壓及椎管內(nèi)靜脈叢壓,影響腦脊液吸收,進而造成ICP顯著升高。

    2.3 水電解質(zhì)的監(jiān)測與護理 下丘腦損傷患者極易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂,包括中樞性尿崩癥、SIADH、CSWS等。對于此類患者,需嚴格記錄24h出入量、24h尿量、尿比重、血尿滲透壓等,每天至少進行1次血電解質(zhì)檢查。(1)下丘腦損傷可使抗利尿激素分泌減少,導(dǎo)致尿崩癥,表現(xiàn)為24h尿量超過4000ml,或每小時尿量大于200ml,尿比重低于1.005。此類患者由于存在意識障礙,不能主動飲水,處置不當將導(dǎo)致嚴重的高鈉高氯血癥和高滲性脫水。治療方法為:保證液體入量、控制鈉鹽攝入,應(yīng)用神經(jīng)垂體素、醋酸去氨加壓素片或鞣酸加壓素以控制尿量,胃管間斷注入溫開水以補充額外水分,注意補足鉀離子及足夠的營養(yǎng)和熱量。由于護理措施得當,本組21例尿崩癥患者中,15例尿量恢復(fù)正常,6例尿量減少,出院后繼續(xù)口服醋酸去氨加壓素片治療。(2)下丘腦損傷可致中樞性低鈉,包括SIADH和 CSWS,要 注 意 鑒 別 兩 者 的 異 同[5]。SIADH是因為抗利尿激素分泌增多導(dǎo)致水潴留而產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥,治療上以限制液體攝入為主;CSWS則與下丘腦損傷致使心鈉素或腦鈉素分泌增多有關(guān),腎小管對鈉的重吸收減少,使體內(nèi)大量鈉、水經(jīng)腎臟排出,造成低容量性低鈉血癥,治療上以補鈉與補液為主。護士應(yīng)熟知血生化檢測的正常值,密切監(jiān)測患者的中心靜脈壓,協(xié)助醫(yī)生明確病因并制定有效治療方案。本組8例CSWS患者及5例SIADH患者,經(jīng)及時處理,其中12例血鈉恢復(fù)正常,1例并發(fā)消化道出血死亡。

    2.4 應(yīng)激性潰瘍的監(jiān)測與護理 SBI后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率高達40%~80%,而SBI合并下丘腦損傷者更易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。下丘腦作為自主神經(jīng)中樞,損傷后可致胃腸道黏膜血管收縮乃至缺血壞死。輕者表現(xiàn)為大便潛血試驗陽性,重者出現(xiàn)嘔血或胃管引出大量咖啡色胃內(nèi)容物,伴有腹脹、黑便、低血壓、休克等。此類患者入院第2天即予以留置胃管,抽取胃液行潛血試驗,條件允許可早期行胃液pH監(jiān)測。盡早行腸內(nèi)營養(yǎng),保護胃黏膜,并給予抑酸劑以預(yù)防出血。定期行大便隱血試驗。對已發(fā)生消化道出血的患者,應(yīng)密切觀察生命體征,迅速建立靜脈通道;保持呼吸道通暢,防止誤吸;及時告知醫(yī)生患者病情,遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及凝血酶原復(fù)合物等藥物;禁食并行胃腸減壓,詳細記錄引流量并觀察引流液的顏色變化;必要時胃管注入冰鹽水或去甲腎上腺鹽水,血壓下降者補足液體量或適量輸血。本組出現(xiàn)消化道出血15例,其中治愈13例,2例出現(xiàn)休克死亡。

    2.5 應(yīng)激性高血糖的監(jiān)測與護理 下丘腦損傷常合并有高鈉血癥和應(yīng)激性高血糖,患者容易出現(xiàn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷,病死率極高[6]。應(yīng)激性高血糖的護理要點包括:(1)嚴密監(jiān)測血糖。初始調(diào)節(jié)血糖階段,監(jiān)測血糖1次/h;血糖平穩(wěn)后,可改為1次/4h。正常進食或腸內(nèi)營養(yǎng)后,測餐前、餐后2h、睡前、凌晨3點血糖,嚴格交接監(jiān)測血糖的時間,并準確記錄結(jié)果。(2)正確使用胰島素,掌握微量泵的使用方法。對空腹血糖在6.1~13.9mmol/L的患者,采用小劑量普通胰島素微量泵滴注,起始量為2U/h;空腹血糖>13.9mmol/L者,起始量為4U/h,并根據(jù)血糖和進食情況增加或減少胰島素用量,避免血糖波動。在正式輸注前,先用1U胰島素5 ml沖洗微量泵輸注管,以飽和輸注管上的胰島素吸附點。更換胰島素溶液時,避免因微量泵卡座移動不順滑而觸及針栓,使其前移,導(dǎo)致胰島素快速進入靜脈,引起低血糖反應(yīng)。如患者對藥物的反應(yīng)性差,首先應(yīng)檢查輸藥管道是否通暢,如有無折疊、滲漏、堵塞等;若無上述問題,才考慮調(diào)節(jié)胰島素用量。調(diào)節(jié)胰島素用量時,速度不宜過快,避免血糖水平波動過大。(3)密切觀察有無低血糖反應(yīng)。危重患者應(yīng)激性高血糖治療中發(fā)生低血糖的危害大,醫(yī)護人員應(yīng)嚴密觀察并采取各種措施防治低血糖。微量泵注射胰島素每小時劑量過大、肝腎功能不全患者胰島素清除率下降、血糖降至目標值后未及時調(diào)整等情況下均有可能發(fā)生低血糖。因此,在使用胰島素時應(yīng)認真觀察患者的病情變化。SBI患者常伴有昏迷,不能自訴不適,更需要護士主動多次地巡視。如患者出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、皮膚潮濕、多汗、呼吸不規(guī)則、血壓下降、心動過速、血糖<3mmol/L等癥狀或體征時,應(yīng)立即停用胰島素,遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖20~50ml靜脈推注;待癥狀緩解10min后復(fù)測血糖,然后每小時復(fù)查,直至血糖平穩(wěn)。

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