經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的研究進(jìn)展

李 穎，陳海燕

（1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部，上海200092）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管［1］。PICC自從19世紀(jì)80年代第一次應(yīng)用于靜脈治療后，使用量就以指數(shù)方式增長(zhǎng)［2］。美國(guó)俄勒岡健康科技大學(xué)的醫(yī)院［3］報(bào)道，在過(guò)去的9年中PICC置入增加了3倍。PICC日常維護(hù)包括PICC帶管期間定期消毒穿刺點(diǎn)、更換敷料、更換肝素帽、固定裝置、沖管封管等。目前，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的PICC維護(hù)規(guī)范。本文就國(guó)內(nèi)外成人PICC日常維護(hù)的發(fā)展現(xiàn)狀綜述如下，旨在為制定統(tǒng)一的PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)提供參考和借鑒，促進(jìn)PICC專(zhuān)業(yè)護(hù)理的發(fā)展。

1 PICC日常維護(hù)

1.1 敷料

1.1.1 敷料的類(lèi)型 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）制訂的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo) 準(zhǔn) （Infusion Nursing Standards of Practice，2011）介紹了兩種敷料，即紗布敷料和半透膜敷料。在美國(guó)尤馬市醫(yī)療中心進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)107例抗菌敷料（透明半滲透敷料上有一塊含有2%洗必泰的凝膠塊）和110例Ⅳ3000敷料做了對(duì)比，結(jié)果顯示，85.7%的護(hù)士表示愿意用抗菌敷料替代現(xiàn)用的敷料。但是，移除敷料有困難，需要培訓(xùn)如何用乙醇移除敷料［5］。英國(guó)維多利亞地區(qū)健康中心的研究［6］表明，洗必泰和密閉的半滲透敷料對(duì)皮膚可產(chǎn)生刺激，揭除敷料可能引起表皮細(xì)胞的輕微損傷。再加上敷料密閉的環(huán)境增加了表皮水分的丟失，破壞保護(hù)屏障，使皮膚溫度升高，增加了刺激反應(yīng)。而硅膠面的聚氨酯泡沫敷料，具有低敏感性、吸收分泌物、利于多余水分的蒸發(fā)、保護(hù)皮膚不受細(xì)菌和水分的侵入等優(yōu)點(diǎn)。康惠爾透明貼的水膠體成分羧甲基纖維素鈉吸收滲液后形成凝膠，促進(jìn)傷口生長(zhǎng)，消除炎癥［7］。復(fù)方紫草貼敷料含有紫草、五倍子、白芨能減少穿刺點(diǎn)出血和感染［8］。海藻酸銀敷料對(duì)皮膚無(wú)傷害，具有良好的抗菌功效，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染［9］。INS建議使用含洗必泰的敷料來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染［4］。

1.1.2 敷料更換頻率 頻繁更換敷料使穿刺部位暴露次數(shù)增多，增加感染機(jī)會(huì)。敷料更換間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)同樣會(huì)引發(fā)細(xì)菌感染。穿刺部位出現(xiàn)滲液、觸痛或者感染等其他癥狀以及敷料失去完整性，應(yīng)盡快更換敷料。溫度每增加10℃，微生物的活動(dòng)增加2～3倍。許楚榮等［10］將研究對(duì)象按時(shí)段分成4組，結(jié)果表明室溫在10～15℃，即使10d更換透明敷貼也未感染；氣溫升高，透明敷貼更換時(shí)間應(yīng)當(dāng)縮短。10～15℃、20～25℃、30～35℃的三個(gè)溫度組由低到高最佳更換時(shí)間應(yīng)為7、5、3d。INS及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》均建議透明的半透膜敷料應(yīng)該每5～7d更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2d更換1次。

1.2 導(dǎo)管固定

1.2.1 固定裝置 導(dǎo)管移位和血流感染可能和導(dǎo)管在皮膚入口處的活動(dòng)有關(guān)，可以通過(guò)改善導(dǎo)管固定方法來(lái)解決此問(wèn)題，固定方法應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)。導(dǎo)管固定裝置包括膠布、縫合、半透膜敷料、思樂(lè)扣和釘。半透膜敷料用來(lái)協(xié)助固定導(dǎo)管，效果欠佳可用縫合線(xiàn)加以固定，但縫合線(xiàn)能增加針刺傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)［4］。思樂(lè)扣能延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間、降低導(dǎo)管移位和重新置管發(fā)生率［11］。但是，Egan等［12］指出，思樂(lè)扣很難做到完全清洗，需要定期更換。當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管的一部分容易在出口處活動(dòng)，加之因?yàn)槊l(fā)、皮膚損傷、黏合劑過(guò)敏或者出汗過(guò)多等會(huì)導(dǎo)致黏附困難。研究［12－13］表明，SecurAcath，作為一種錨釘?shù)墓潭ㄑb置，在2010年7月已經(jīng)得到了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的審核批準(zhǔn)，在2011年1月獲得歐洲合格認(rèn)證。Egan等［12］以68例PICC置管患者為研究對(duì)象，對(duì)SecurAcath進(jìn)行了多中心研究，結(jié)果顯示，該固定裝置平均置入時(shí)間為（31±38）s，導(dǎo)管留置天數(shù)平均（22.6±36.0）d，91.2%的患者沒(méi)有發(fā)生固定裝置相關(guān)不良事件。Elen Hughes等［13］成功置入31例固定裝置，70%置入順利，83%的患者非常滿(mǎn)意。但是，PICC相關(guān)感染的發(fā)生率從1%增加到12%，經(jīng)過(guò)人員培訓(xùn)，感染率從12%下降到2%。

1.2.2 固定方式 導(dǎo)管固定的方式與導(dǎo)管移位、折管、裂管的發(fā)生相關(guān)。骨骼肌由中間的肌腹和兩端的肌腱構(gòu)成。肌腱無(wú)收縮能力，但肌腹有收縮能力。而PICC導(dǎo)管體外部分正擺放于活動(dòng)幅度最大的肌腹位置。導(dǎo)管末端與前臂中軸約45°角（C形），既能分力，又能使導(dǎo)管保持流暢的弧形線(xiàn)條，避免磨損。張海霞等［14］用“C”形固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管破損和斷裂指標(biāo)上和傳統(tǒng)固定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顧菊鳳等［15］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，和傳統(tǒng)的“S”形、“P”形相比，固定點(diǎn)避開(kāi)前臂活動(dòng)肌肉群，順穿刺血管方向擺放導(dǎo)管，長(zhǎng)度約3cm后再改變方向的固定方式可以減少局部滲血，預(yù)防導(dǎo)管破裂，可增加患者的滿(mǎn)意度和舒適度。

1.3 接頭 無(wú)針輸液接頭按設(shè)計(jì)分為簡(jiǎn)單的無(wú)針接頭組包括內(nèi)部無(wú)機(jī)械裝置的分隔膜設(shè)計(jì)，一個(gè)通暢的液體通路；復(fù)雜無(wú)針接頭包括內(nèi)在機(jī)械裝置設(shè)計(jì)與液體通路。按功能分為可分為負(fù)壓、正壓和無(wú)壓力［4］。最新的接頭產(chǎn)品多為無(wú)壓力接頭。分隔膜輸液接頭表面光滑，消毒時(shí)可快速?gòu)氐椎叵麥缂?xì)菌，通路通暢，細(xì)菌不易種植。機(jī)械閥輸液接頭活塞周邊縫隙極易細(xì)菌定植。肝素帽接頭消毒時(shí)不易清潔干凈，存在橡膠微粒污染的機(jī)會(huì)。分隔膜接頭導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率要低于機(jī)械閥接頭和肝素帽接頭［3］。Yébenes等［16］研究結(jié)果表明，無(wú)針接頭組的感染率為0.7／1000導(dǎo)管日，三通組為5／1000導(dǎo)管日。Casey等［17］對(duì)274例正壓接頭組和306例標(biāo)準(zhǔn)帽組進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明，正壓接頭組污染率為7%，而標(biāo)準(zhǔn)帽組污染率為18%。1992年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局建議用無(wú)針接頭替代注射針來(lái)降低職業(yè)針刺傷［3］。INS建議采用用力表面擦拭的方式消毒連接口［4］。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少7d更換［1］。

1.4 消毒 穿刺部位護(hù)理的消毒劑包括洗必泰（葡萄糖酸氯己定）、1%～2%的碘酊、聚乙烯吡咯酮碘（聚維酮碘）和70%乙醇，但沒(méi)有證據(jù)明確表明防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染最好的抗菌劑是哪種［4］。洗必泰是廣譜抗菌劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌均有效，對(duì)分枝桿菌、細(xì)菌芽胞和某些革蘭陰性菌（洗必泰不能透過(guò)細(xì)胞壁）無(wú)效，可以在皮膚角質(zhì)層上停留6h，殘留物提供持續(xù)的活性，累積效果使抗菌活性最大化［5］。聚維酮碘為廣譜的強(qiáng)力殺菌消毒劑，對(duì)病毒、細(xì)菌、真菌及霉菌孢子都有較強(qiáng)的殺滅作用。乙醇濃度為60%～70%時(shí)消毒效果最好，對(duì)細(xì)菌芽胞和病毒的效果很差［3］。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的指南（2011）［18］建議，在換藥過(guò)程中進(jìn)行皮膚護(hù)理時(shí)，使用0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液。Yamamoto［19］等指出，1%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液也能更好地降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率和減少革蘭陽(yáng)性球菌在穿刺點(diǎn)處的定植。葡萄糖酸氯己定和乙醇結(jié)合使用比單獨(dú)使用抗菌效果好。但是，重復(fù)使用洗必泰，可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)發(fā)生接觸性皮炎。乙醇反復(fù)長(zhǎng)期作用于中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)導(dǎo)管完整性的影響不確定。為了使這種危險(xiǎn)最小化，許多健康照護(hù)組織引進(jìn)一種洗必泰水狀溶劑［5］。夏玉琴等［20］用改良PICC維護(hù)法，消毒后用生理鹽水清洗，自然待干后固定，可防治夏季過(guò)敏性皮炎。

1.5 沖封管 應(yīng)使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗。但是，當(dāng)藥物與0.9%氯化鈉溶液不相容時(shí)，應(yīng)先使用5%葡萄糖注射液沖管，再用0.9%氯化鈉溶液沖封管。因葡萄糖可為生物的被膜生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)將其沖洗出導(dǎo)管內(nèi)腔［4］。有文獻(xiàn)［21］表明，使用肝素和生理鹽水在防止導(dǎo)管堵塞方面沒(méi)有區(qū)別。但是，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)［22］表明，在因?qū)Ч茏枞筇鎿Q導(dǎo)管的花費(fèi)方面，應(yīng)用肝素每年可以節(jié)省22 891美元。因此，考慮到中心血管通路裝置的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，INS建議每一次間歇式使用后，最好使用10U／mg的肝素封管液封管。宜用脈沖式?jīng)_管，應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管［1］。

2 成本效益

護(hù)理成本＝護(hù)理人力成本＋護(hù)理設(shè)備折舊＋護(hù)理材料成本＋作業(yè)費(fèi)用＋行政管理費(fèi)用＋教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)費(fèi)用［23］。美國(guó)尤馬市醫(yī)療中心比較了采用常規(guī)敷料和3M透氣膠體敷料的成本，每年換藥花費(fèi)分別為27 664美元和12 054美元［4］。西班牙馬德里的一家醫(yī)院進(jìn)行了98例PICC置管，置管后90d發(fā)現(xiàn)，PICC能節(jié)約醫(yī)療成本，比Hickman靜脈導(dǎo)管和輸液港分別節(jié)約成本161歐元和202.83歐元［2］。在美國(guó)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染每年250 000例，花費(fèi)296萬(wàn)～23億美元。每例感染平均花費(fèi)45 000美元，延長(zhǎng)住院天數(shù)7d［18］。劉芳等［23］根據(jù)《廣州市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》核算了置管后維護(hù)的單項(xiàng)護(hù)理實(shí)際成本為（61.96±5.23）元，比現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)38.71元高23.25元（38%）。因此，建議物價(jià)和衛(wèi)生行政部門(mén)制訂合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理服務(wù)價(jià)值。

3 PICC維護(hù)的管理

3.1 維護(hù)模式 國(guó)外研究［13］表明，社區(qū)、衛(wèi)生院、區(qū)域性綜合醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和濟(jì)貧所都會(huì)參與PICC的管理。趙力群等［24］調(diào)查了上海社區(qū)108例居家PICC患者的管路維護(hù)情況，結(jié)果表明，一半以上患者傾向在大醫(yī)院接受維護(hù)，在穿刺醫(yī)院和社區(qū)維護(hù)導(dǎo)管留置時(shí)間＞6個(gè)月的比例分別是27.78%和21.30%。醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立，解決了出院帶管的維護(hù)問(wèn)題，達(dá)到了護(hù)患雙贏(yíng)的目的［25］。因此，應(yīng)提高基層醫(yī)院護(hù)理人員的PICC維護(hù)技能，改善維護(hù)環(huán)境，保證材料供應(yīng)，合理收費(fèi)，增加就診便攜性，優(yōu)化服務(wù)流程。

3.2 維護(hù)人員 專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)能夠提高患者的安全，提供更好地維護(hù)和最新的知識(shí)，使患者更多的參與到自身的決策中［26］。實(shí)施PICC維護(hù)的護(hù)士需經(jīng)過(guò)資質(zhì)申報(bào)、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與考核、資質(zhì)準(zhǔn)入才可進(jìn)行操作［27］。Lobo等［28］在一 所 巴 西醫(yī)院的ICU 進(jìn)行 了一項(xiàng)研究，結(jié)果表明，PICC維護(hù)護(hù)士的教育培訓(xùn)主要問(wèn)題包括洗手依從性、敷料更換、操作技術(shù)，最主要的是手衛(wèi)生的問(wèn)題；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率下降了40%。吉潔等［29］調(diào)查上海市四所三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士對(duì)PICC維護(hù)的相關(guān)知識(shí)和技能的掌握情況，結(jié)果表明，三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士的PICC維護(hù)知識(shí)已經(jīng)具備一定的基礎(chǔ)，平均（69.44±12.11）分，85.1%的護(hù)士得分在60分以上，但與質(zhì)量要求尚有距離。綜上，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)在PICC維護(hù)方面有重要作用。

3.3 質(zhì)量管理 PICC注冊(cè)登記可以確定實(shí)際臨床效果和成本效益，評(píng)估實(shí)際情況和標(biāo)準(zhǔn)或者指南之間的不同。目前，沒(méi)有國(guó)家層次的PICC數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，也沒(méi)有可供血管通路專(zhuān)家使用的基準(zhǔn)或質(zhì)量測(cè)量。徐靜等［30］應(yīng)用品管圈方法將患者返院維護(hù)依從率由60%提升至85%。維護(hù)過(guò)程中對(duì)于并發(fā)癥的處理可使用問(wèn)題根源分析法［4］。Baumgarten等［31］通過(guò)制定導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范和一個(gè)由患者和護(hù)士共同完成的敷料更換清單，感染率為0.52／1000導(dǎo)管日，和之前（0.963／1000導(dǎo)管日）相比感染率下降了46%。束寒玲等［32］運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行管理，包括加強(qiáng)PICC知識(shí)與維護(hù)技能的培訓(xùn)、制定PICC管理流程規(guī)范PICC置管后日常護(hù)理行為等，科室護(hù)士PICC知識(shí)技能考核的合格率均為100%，靜脈炎及導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率分別為1.8%及0.9%，與改進(jìn)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

綜上所述，盡管PICC維護(hù)已有很大進(jìn)步，PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5%～26%，比外周導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率（65%）要低［33］。但PICC仍存在重要挑戰(zhàn)，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染和導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的防護(hù)、接頭消毒、消毒液選擇、皮膚定植菌控制、每個(gè)醫(yī)院維護(hù)方案的不一致等。周燕等［34］通過(guò)實(shí)施PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，細(xì)化了從評(píng)估到更換敷料沖洗導(dǎo)管等各個(gè)環(huán)節(jié)，研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)流程組患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率（4.7%）低于對(duì)照組（17.8%）。為了患者的安全，應(yīng)以證據(jù)和臨床理論為基礎(chǔ)減少實(shí)踐的不一致性，一項(xiàng)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方案的意義在于可復(fù)制，可測(cè)量。因此，希望國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步研究，旨在制定統(tǒng)一的PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)政策以及建立健全PICC護(hù)士培訓(xùn)模式。

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