新生兒肺透明膜病早產(chǎn)兒游離肉堿水平變化的探討＊

張李霞，戴怡蘅，徐景武，高平明

（佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東佛山528000）

新生兒肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）又稱(chēng)新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS），是由于肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，即生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重的臨床綜合征。多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)為生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭［1］。中國(guó)新生兒HMD 發(fā)病率約為1%，占新生兒死亡原因的30%，早產(chǎn)兒死亡原因的50%～70%，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因［2］。早產(chǎn)兒游離肉堿水平偏低可能會(huì)導(dǎo)致肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)降低以及肺組織合成PS 減少［3］，進(jìn)一步導(dǎo)致HMD 病情加重。但目前關(guān)于早產(chǎn)兒游離肉堿水平與HMD發(fā)病關(guān)系的臨床研究尚淺，相關(guān)報(bào)道不多，且結(jié)果不一致。本研究測(cè)定了HMD早產(chǎn)兒生后6h內(nèi)及3、7d血游離肉堿水平并分析其變化趨勢(shì)。旨在探尋一條更加有效的途徑預(yù)防和治療HMD，減輕患兒的臨床癥狀、縮短病程、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年6月至2014年4月新生兒重癥監(jiān)護(hù)室胎齡為28～32周的早產(chǎn)兒63例，其中患HMD 的早產(chǎn)兒32 例作為觀察組，男20 例，女12 例，出生體質(zhì)量（1 479.45±304.21）g；未 患HMD 的 早 產(chǎn) 兒31 例 作 為 對(duì) 照組，其中男18例，女13例，出生體質(zhì)量（1 537.83±378.39）g，兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。HMD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版）》［1］。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：生后7d內(nèi)死亡病例，患先天性遺傳代謝性疾病、先天畸形，以及肝、腎衰竭，重度窒息及敗血癥的病例。兩組患兒的基本臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的基本臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 喂養(yǎng)方法 所有患兒生后盡早開(kāi)奶，使用早產(chǎn)兒專(zhuān)用配方奶，不能耐受胃腸喂養(yǎng)或經(jīng)胃腸喂養(yǎng)熱卡不足者，根據(jù)《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》［4］進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組患兒入院后根據(jù)病情需要進(jìn)行固爾蘇替代治療，吸氧和輔助通氣等對(duì)癥支持處理。

1.2.2 游離肉堿水平的測(cè)定 采用API3200 型串聯(lián)質(zhì)譜儀（購(gòu)自美國(guó)生物應(yīng)用系統(tǒng)公司，Applied Biosystems），將干血濾紙片用打孔器制成3mm 的圓形濾紙片，置于96孔過(guò)濾板中，經(jīng)過(guò)前處理后使用衍生法檢測(cè)游離肉堿水平。所有患兒于生后6h內(nèi)及3、7d采其足跟血，滴于專(zhuān)用濾紙上，形成1個(gè)直徑為0.80～1.00cm 的均勻血斑，在空氣中自然干燥后行串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)其游離肉堿水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒生后6h內(nèi)游離肉堿水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；生后3、7d觀察組患兒游離肉堿水平較對(duì)照組顯著下降（P＜0.05）。觀察組患兒生后游離肉堿水平逐漸下降，生后6h內(nèi)及3、7d3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的游離肉堿水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.39，P＝0.001）；對(duì)照組生后6h內(nèi)及3、7 d 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的游離肉堿水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.42，P＝0.660），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒游離肉堿水平比較（±s，μmol／L）

表2 兩組患兒游離肉堿水平比較（±s，μmol／L）

a：P＜0.01，與生后6h內(nèi)比較；b：P＜0.05，與觀察組比較。

組別 n 生后6h內(nèi) 生后3d 生后7d觀察組 32 23.57±7.45 19.21±6.83a 16.62±7.95 a對(duì)照組 31 24.34±5.73 23.74±7.13b 22.83±6.56 b

3 討 論

PS是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成并分泌的一種磷脂蛋白復(fù)合物，其主要成分為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（dipalmitoylphosphatidylcholine，DPPC）和表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白（surfactant protein，SP），前者約占60%以上，后者約占10%。國(guó)外有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，孕婦產(chǎn)前補(bǔ)充肉堿能有效誘導(dǎo)PS 合成及促進(jìn)胎肺成熟，在早產(chǎn)兒出生前給予孕婦肉堿加小劑量倍他米松，另一組給予大劑量倍他米松，前組HMD 發(fā)生率為7.3%，后組為14.5%；前組HMD 病死率1.8%，后組為7.3%，提示肉堿加小劑量皮質(zhì)激素的預(yù)防效果好于單用皮質(zhì)激素的效果［5］。Lohninger等［6］給懷孕大鼠補(bǔ)充肉堿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎鼠肺組織的肉堿水平升高了約2 倍，且同時(shí)伴有總磷脂、卵磷脂及DPPC 水平的升高。

肉堿（carnitine）又名肉毒堿，結(jié)構(gòu)為β-羥基-γ-三甲胺基丁酸。是人體內(nèi)一種小分子、水溶性的氨基酸衍生物，迄今研究發(fā)現(xiàn)肉堿具有多種重要生理作用，主要是作為長(zhǎng)鏈脂肪酸的惟一載體將胞漿中的長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至線(xiàn)粒體內(nèi)進(jìn)行β-氧化，提供能量。另外還具有抗氧化作用，避免自由基的損害，促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更新和修復(fù)，起到穩(wěn)定線(xiàn)粒體膜和保護(hù)細(xì)胞的作用［7］。人體內(nèi)的肉堿以游離肉堿和?；鈮A兩種形式存在，內(nèi)源性肉堿的合成機(jī)理復(fù)雜，需要賴(lài)氨酸、蛋氨酸、煙酸、維生素B6、維生素C、鐵6 種營(yíng)養(yǎng)素參與［8］。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞通過(guò)磷脂從頭合成途徑及細(xì)胞膜磷脂脂肪酸“結(jié)合-水解-再結(jié)合”合成DPPC，后者占肺泡細(xì)胞合成DPPC 的50%～70%，而肉堿通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂的更新和修復(fù)在細(xì)胞膜磷脂脂肪酸“結(jié)合-水解-再結(jié)合”中起主要作用［9］。由于胎兒體內(nèi)的肉堿主要來(lái)源于母體，妊娠周數(shù)不足導(dǎo)致胎兒體內(nèi)肉堿水平低下及早產(chǎn)兒肝臟合成肉堿功能低下可能是HMD 發(fā)病的重要原因之一。Jochen等［10］對(duì)臨床上新生兒的組織中肉堿水平進(jìn)行測(cè)定后觀察得出，隨著胎齡的增加，胎兒肉堿儲(chǔ)備不斷增加；早產(chǎn)兒體內(nèi)游離肉堿水平低于足月兒，且胎齡越低，差距越明顯。

為了明確是否早產(chǎn)兒的低游離肉堿水平與HMD 的發(fā)生有關(guān)，國(guó)外有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)臨床研究。Ayse等［11］研究發(fā)現(xiàn)，與同胎齡的非HMD 早產(chǎn)兒相比，HMD 早產(chǎn)兒生后2h內(nèi)的血漿游離肉堿水平顯著降低，兩組早產(chǎn)兒的母親游離肉堿水平無(wú)顯著差異。他們認(rèn)為可能存在以下2 種機(jī)制：（1）胎盤(pán)肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，因?yàn)閮山M早產(chǎn)兒的母親肉堿水平無(wú)顯著差異，可能因?yàn)槟赣H胎盤(pán)肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)功能部分受損，導(dǎo)致早產(chǎn)兒游離肉堿水平低下而發(fā)生HMD，是否胎盤(pán)存在結(jié)構(gòu)性或功能性的病理因素導(dǎo)致肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)受損尚需進(jìn)一步研究；（2）肉堿消耗增加，在HMD 早產(chǎn)兒，可能需要更多的游離肉堿從血漿轉(zhuǎn)運(yùn)至未成熟的肺組織以促進(jìn)PS 合成。在許多組織內(nèi)肉堿的水平都高于血漿游離肉堿的水平，在心臟、肝臟及腎臟中都存在一種肉堿主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，可以將肉堿逆濃度梯度進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，在肺組織中可能也存在這種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，將游離肉堿從血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)至肺組織中用于PS 的合成。而Ozturk等［12］在另外一項(xiàng)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，HMD 早產(chǎn)兒生后血漿游離肉堿水平未見(jiàn)明顯下降，生后一周游離肉堿水平與對(duì)照組相比較有顯著降低。此外，有報(bào)道稱(chēng)，肉堿的脂肪酸氧化中間產(chǎn)物棕櫚酰肉堿具有類(lèi)表面活性物質(zhì)樣作用，可以降低肺泡表面張力，缺乏此類(lèi)物質(zhì)會(huì)引起肺組織PS 合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒HMD 癥狀加重［13］。

綜上所述，早產(chǎn)兒游離肉堿水平偏低可能會(huì)導(dǎo)致肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)降低以及肺組織合成PS減少，進(jìn)一步導(dǎo)致HMD 病情加重，但目前關(guān)于早產(chǎn)兒游離肉堿水平與HMD 發(fā)病關(guān)系的臨床研究尚淺，相關(guān)報(bào)道不多，且結(jié)果不一致。本研究結(jié)果顯示，HMD早產(chǎn)兒生后6h內(nèi)的游離肉堿水平未見(jiàn)明顯下降，但生后3、7 d的游離肉堿水平同對(duì)照組相比顯著下降，且呈逐漸降低趨勢(shì)，考慮其原因?yàn)镠MD 早產(chǎn)兒生后需要更多的肉堿合成DPPC 以促進(jìn)PS 生成。故對(duì)HMD 早產(chǎn)兒生后有必要定期監(jiān)測(cè)游離肉堿水平，給孕婦或早產(chǎn)兒及時(shí)補(bǔ)充肉堿可能會(huì)預(yù)防或減輕HMD 的癥狀，但這需要進(jìn)一步臨床研究來(lái)證實(shí)。

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