介入治療大腦中動脈急性閉塞后腦缺血再灌注損傷的影像學(xué)觀察＊

易 旭，矯樹生，劉承春，張志宏，吳 婭，李小樹，梁春榮，張 猛，王延江（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

腦血管疾病是危害人類健康的常見病，其致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高，其中缺血性腦血管疾病約占其中的80%［1-2］。近年來，隨著各種新的技術(shù)和治療方法的推廣應(yīng)用，尤其是腦梗死介入治療，如超早期動脈內(nèi)溶栓和機(jī)械取栓，使腦缺血后血管再通率明顯增高。然而，在腦缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血流灌注，組織損傷反而加重，甚至發(fā)生不可逆性腦損傷，即腦缺血再灌注損傷（cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI），超早期動脈內(nèi)溶栓和機(jī)械取栓是否會加重此病理過程，目前尚少見文獻(xiàn)報(bào)道。作者收集本院2013年1月至2014年11月大腦中動脈急性閉塞超早期動脈溶栓和（或）機(jī)械取栓后血管再通的病例，對比同期大腦中動脈急性閉塞未能再通的病例，分析其兩組間影像學(xué)上腦水腫的動態(tài)變化，判斷其CIRI和腦水腫的相關(guān)性，以提高臨床在溶栓、取栓治療中對CIRI的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年11月本院收治的急性大腦中動脈閉塞的患者32例，其中男19例，女13例；年齡51～85歲，平均68.63歲。32例患者均符合全國第四屆腦血管病會議通過的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院時經(jīng)過頭顱CTA 檢查證實(shí)為一側(cè)大腦中動脈閉塞，且為責(zé)任血管。收集患者合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等疾?。?、吸煙、飲酒及用藥情況。入院時進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 其中通過溶栓和（或）動脈取栓血管再通治療患者16例（再通組），接受或未接受溶栓取栓治療、且明確血管未再通患者16例（非再通組）。32例患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，包括抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂代謝、控制腦水腫、控制血糖、控制血壓、維持電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療。

1.2.2 腦水腫判定在入院第3、7天時復(fù)查顱腦CT或MRI。根據(jù)頭顱影像學(xué)檢查（CT 或MRI），選擇其水腫最為嚴(yán)重的層面，測量其病變側(cè)的側(cè)腦室體部中最狹窄處和最寬處的寬度，同時測量其對側(cè)側(cè)腦室體部相應(yīng)部位的寬度，其比例值（患側(cè)寬度／健側(cè)寬度）作為判斷其水腫嚴(yán)重程度的依據(jù)，比例值低則代表水腫嚴(yán)重。如有中線移位的患者，測量中線移位最明顯處至中線的垂直距離（cm），其移位值作為判斷腦水腫嚴(yán)重程度的依據(jù)，移位值大則代表水腫嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，使用四分位數(shù)間距表示，通過Mana-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量用Student′t檢驗(yàn)，水腫程度與NIHSS評分間使用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥和入院時NIHSS評分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。再通組在卒中后第3、7天的NIHSS評分低于非再通組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（n＝16）

圖1 再通病例和非再通病例的影像對比

2.2 兩組患者側(cè)腦室受壓情況比較 入院時再通組側(cè)腦室受壓比例值與非再通組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；再通組第3天時水腫重于非再通組，側(cè)腦室受壓比例值低于非再通組（P＜0.05）；第7天時再通組水腫輕于非再通組，側(cè)腦室受壓比例值高于非再通組（P＜0.01），圖1、見表2。

2.3 兩組患者中線移位情況比較 發(fā)病時兩組患者中線的移位值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)病第3天再通組患者水腫重于非再通組，中線的移位值大于非再通組（P＜0.05）；第7天時再通組水腫輕于非再通組，中線移位值小于非再通組（P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者的側(cè)腦室受壓比例比較（±s）

表2 兩組患者的側(cè)腦室受壓比例比較（±s）

時間 再通組 非再通組P 0.05第3天 0.50±0.11 0.58±0.10 ＜0.05第7天 0.80±0.11 0.55±0.12 ＜0.01入院時 0.64±0.14 0.72±0.13 ＞

表3 兩組患者中線移位情況比較（±s，cm）

表3 兩組患者中線移位情況比較（±s，cm）

時間 再通組 非再通組P入院時 0（0，0.12） 0（0，0.15） ＞0.05第3天 0.57（0.18，0.83） 0.22（0，0.57） ＜0.05第7天 0（0，0.13） 0.46（0，0.88） ＜0.01

2.4 水腫程度和NIHSS評分的相關(guān)性 入院時，無論側(cè)腦室受壓比例還是中線移位程度，與NIHSS評分均無明顯相關(guān)性（r＝0.015，P＝0.504；r＝0.016，P＝0.497）。發(fā)病第3天，側(cè)腦室受壓比例與NIHSS評分呈正相關(guān)（r＝0.194，P＝0.012），但中線移位與NIHSS評分無相關(guān)性。發(fā)病第7天，無論側(cè)腦室受壓比例還是中線移位，與NIHSS評分均有明顯相關(guān)性（r＝0.58，P＜0.01；r＝0.3471，P＜0.01）。

3 討 論

盡快開通閉塞血管是目前公認(rèn)的急性腦梗死的最有效治療手段。美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)阿替普酶（rt-PA）用于急性腦梗死靜脈溶栓治療已有約20年歷史，但靜脈溶栓率在發(fā)達(dá)國家亦不到10%［3］，中國則為2%左右［4］。提示靜脈溶栓中獲益的患者仍然非常少，其治療時間窗仍然是重要的限制因素。近年來，多模影像的發(fā)展和血管內(nèi)介入治療（包括動脈溶栓及機(jī)械取栓）的進(jìn)步，均臨床實(shí)踐中取得明顯效果，已成為目前急性腦梗死治療的研究熱點(diǎn)和希望。其優(yōu)勢包括：（1）血管內(nèi)介入治療能將溶栓藥物直接送至栓子部位，可以提高局部溶栓藥物水平，有助于提高血管再通率，同時可減少藥物總量，降低顱內(nèi)和全身出血并發(fā)癥。必要時可以進(jìn)行機(jī)械取栓，使得介入治療能夠獲得更高的再通率。（2）動脈溶栓時間窗較長，增加了患者能接受血管再通治療的機(jī)會。（3）血管內(nèi)介入治療對于溶栓后血管是否再通有著直觀的判斷依據(jù)。

雖然血管內(nèi)介入治療的迅速發(fā)展提高了閉塞血管的再通率，但血管再通后出現(xiàn)的CIRI尚未引起足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn)再通組的患者在早期（率中后第3天）腦水腫的程度重于非再通組，但第7天左右腦水腫較非再通組減輕。雖然CIRI是多種因素相互影響相互作用的結(jié)果［5］，但是本研究對再通組患者不同于非再通組的腦水腫變化，認(rèn)為其可能的原因是CIRI。關(guān)于腦水腫發(fā)生機(jī)制的研究有許多學(xué)說，如細(xì)胞內(nèi)乳酸中毒、細(xì)胞膜能量代謝障礙、鈣超載、自由基及神經(jīng)分子學(xué)說等［6］。目前傾向性的觀點(diǎn)為：在腦缺血極早期均先出現(xiàn)細(xì)胞源性腦水腫，后出現(xiàn)血管源性腦水腫。近年來的研究提示，水通道蛋白家族包括水通道蛋白4（AQP4）和AQP9 參與了腦水腫［7-10］。當(dāng)腦缺血時，乳酸性酸中毒可引起AQP-9 通透性增加［11-12］。另外，Ca2＋也參與了腦缺血性水腫的形成，且其水平和AQP-9水平呈正相關(guān)［13］。故CIRI時，除腦缺血造成的腦水腫，還有Ca2＋超載也加重了AQP9的表達(dá)，進(jìn)一步導(dǎo)致水腫的加重。

另外，腦缺血再灌注后血腦屏障（blood brain barrier，BBB）不僅有結(jié)構(gòu)的損傷和改變，也出現(xiàn)功能上的異?！赐ㄍ感愿淖儯?4-16］。故缺血再灌注時，BBB 更早的受損也是使腦水腫出現(xiàn)更早、程度更重的原因之一。有研究認(rèn)為，BBB的通透性改變與缺血后再灌注的時間密切相關(guān)［17］。王社軍等［17］的實(shí)驗(yàn)提示，BBB的通透性在缺血再灌注的第5天基本恢復(fù)正常。與本研究再灌注組的影像學(xué)變化（第3天腦水腫重于非再通組，而第7天水腫較非再通組減輕）一致。同期對比NIHSS評分，雖然第3天再通組的腦水腫重于非再通組，但是NIHSS評分卻低于非再通組，提示再通組雖然存在再灌注損傷，但血管的再通對于患者的獲益遠(yuǎn)多于CIRI。第7天再通組在腦水腫明顯輕于非再通組，NIHSS評分也明顯低于非再通組，更具有臨床價值。

綜上所述，本研究通過收集大腦中動脈急性閉塞（包括治療再通和非通）的患者，利用影像學(xué)資料動態(tài)觀察其腦水腫情況。結(jié)果顯示，雖血管內(nèi)介入治療能有效的開通血管，并有較好的臨床預(yù)后，但是在血管再通的早期，存在著較為明顯的CIRI，其腦水腫程度明顯重于血管非再通患者。雖然此時的NIHSS評分提示患者仍然獲益明顯，說明血管再通對患者的獲益遠(yuǎn)多于CIRI。本研究結(jié)果提示，如果能在早期更加有效的干預(yù)并控制CIRI，對于改善血管再通患者的臨床預(yù)后有著積極的意義。

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