71例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診治及PTH、Ca分析

張萌，田偉軍（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津 300052）

論著

71例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診治及PTH、Ca分析

張萌，田偉軍
（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津 300052）

目的：總結(jié)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診治體會(huì)，分析圍手術(shù)期甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣（Ca）變化。方法：回顧性分析原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)71例患者臨床資料。 結(jié)果：71例患者，PTH升高者占100.0%，Ca升高占94.4%，血磷降低占58.9%；病灶檢出率B超為86.0%，CT增強(qiáng)為93.8%，99Tcm－MIBI為95.2%；術(shù)前、切皮前、腫物切除前、切除即刻、切除后10、15、30 min及術(shù)后1、2、3 d PTH為（86．51±78．29）、（99．84±104．33）、（113．06±86．73）、（41．39±37．70）、（11．10±10．22）、（10．43±9．29）、（5．87±8．23）、（3．25±6．14）、（3．70±3．48）、（7．74±3．71）pmol/L；術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天及1、2、3、4 d血鈣為（2．88±0．34）、（2．56±0．37）、（2．27± 0．27）、（2．17±0．26）、（2．09±0．21）、（2．00±0．25）mmol/L；術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為75．4%，骨型比例為84．6%。結(jié)論：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診治需綜合運(yùn)用各影像學(xué)檢查，術(shù)中腫物切除后10 min PTH的變化明顯，適宜作為監(jiān)測指標(biāo)，術(shù)后2 d內(nèi)低鈣血癥發(fā)生率高，需重視治療。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；甲狀旁腺腫瘤；甲狀旁腺激素；血鈣

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺腺瘤、增生、腺癌等引起的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）分泌過多，造成鈣磷代謝紊亂，繼而引起全身多臟器病變的內(nèi)分泌疾病。隨著檢驗(yàn)水平和重視程度的提高，發(fā)病率逐年升高，但很多方面診治欠規(guī)范，且國內(nèi)尚無圍手術(shù)期血PTH、血鈣（Ca）具體數(shù)值變化的分析。現(xiàn)回顧性分析71例PHPT患者的臨床資料，總結(jié)診治體會(huì)，著重分析圍手術(shù)期血PTH 及Ca的變化，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2004年6 月-2014年6月收治甲狀旁腺疾病患者共78例。排除甲狀旁腺無功能囊腫3例、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征Ⅰ型2例及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2例，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)共71例，包括甲狀旁腺腺瘤65例（91.5%）、增生2例（2.8%）、腺瘤伴增生1例（1.4%）、腺癌3例（4.2%）（包括肺轉(zhuǎn)移癌1例）。男23例，女48例，男女比例為1∶2.09，年齡19～78歲，平均年齡（54.40±14.46）歲。近3年病例45例（63.4%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 病程為1周至30年，平均（3.93± 6.35）年。骨型26例（36.6%），腎型10例（14.1%），混合型20例（28.2%），無癥狀型8例（11.3%），其他7例（9.9%）。伴有惡心、嘔吐、便秘、消化道潰瘍等消化道癥狀18例（25.4%），乏力、淡漠、精神抑郁等全身或精神系統(tǒng)癥狀13例（18.3%），頸前可及腫物3例（4.2%），以甲狀腺腫物誤診2例（2.8%）。

1.3 手術(shù)方案 70例患者接受手術(shù)。8例（11.4%）行雙側(cè)甲狀旁腺探查。其中45例（64.3%）單發(fā)腺瘤僅行腺瘤切除，甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤2例，位于左葉中部和右葉中下部，分別行甲狀腺單側(cè)葉和部分切除術(shù)。合并甲狀腺良性結(jié)節(jié)或腺葉切除的有15例（21.4%），甲狀腺乳頭狀癌行根治手術(shù)2例。增生2例行3個(gè)半腺體切除術(shù)，增生合并腺瘤1例行增生旁腺及腺瘤切除。腺癌3例，1例行根治手術(shù)，1例行腺癌切除術(shù)，1例腺癌術(shù)后17年，行左下肺轉(zhuǎn)移癌切除。

朱利安是一位中國女婿，在中國創(chuàng)立了朱利安葡萄酒咨詢公司，他正在進(jìn)行的MW考試，是世界上最難的考試之一。它包括Stage1（階段一）和Stage2（階段二）的考試，考試分為理論和品鑒兩部分，順利通過后需要完成6000-10000字的論文，才能獲得MW頭銜。1953年，21人參加第一次考試，只有6人通過，后來，考試難度不斷增強(qiáng)，到今年，全球只有380人通過了葡萄酒大師考試。目前有來自40個(gè)國家的344位學(xué)員還在參加考試，據(jù)朱利安估計(jì)，其中來自中國的學(xué)生有30來個(gè)，而順利進(jìn)入最后階段的“中國幫”一共有4位，其他3位分別是：Edward（杜慕康，趙鳳儀MW的先生）、劉琳和朱簡。

2.4 預(yù)后 68例手術(shù)成功，失敗2例行2次手術(shù),1例斷右葉上極和血管于背側(cè)探及腫物，另1例探查仍為陰性。術(shù)后出現(xiàn)四肢及口唇麻木34例（48.6%），抽搐5例（7.1%），及時(shí)給予鈣劑及骨化三醇治療，短期均緩解。1例高鈣危象病例，術(shù)后發(fā)生肺部感染。無其他并發(fā)癥。61例（87.1%）病例術(shù)后隨訪1月至5年，血Ca穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)。1例僅行腺癌切除，2年后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)。

近年隨著對(duì)PHPT認(rèn)識(shí)及檢查水平的提高，其發(fā)病率在逐漸升高。本組病例中有癥狀型仍占大多數(shù)。部分病例以消化道、全身或精神系統(tǒng)癥狀首發(fā)，應(yīng)予重視。無癥狀型占11.3%，較國內(nèi)以前報(bào)道升高[1]，但較國外比例仍明顯偏低。研究表明無癥狀型的PHPT也會(huì)造成代謝紊亂和增加心血管疾病的發(fā)病率[2]。隨著該型病人比例的升高，其治療成為重點(diǎn)，藥物還是手術(shù)治療存有爭議，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）最新指南認(rèn)為：血鈣升高0.25 mmol/L、肌酐清除率降至60 mL/min以下、骨密度T值小于-2.5或有病理性骨折、年齡小于50歲病人需進(jìn)行手術(shù)治療[3]。

2 結(jié)果

本文將i臺(tái)DG單元的下垂系數(shù)標(biāo)定為Rd=[Rdc1,Rdc2,Rdc3,…,Rdci]T,將電流分配的控制等效為實(shí)現(xiàn)Rd的一致性。Rdci為可變虛擬阻抗,包含了線路電阻和虛擬阻抗,呈阻性。當(dāng)Rd收斂到相同值時(shí),各變流器的等效輸出阻抗相等,從而實(shí)現(xiàn)各變流器之間電流均勻分配,實(shí)現(xiàn)最終均衡,即

2.2 影像學(xué)檢查 B超、CT平掃、CT增強(qiáng)、99Tcm-MIBI（99Tcm-甲氧基異丁基異腈）顯像檢查與術(shù)中探查情況及病理診斷的符合率分別為86.0%（49/57）、82.1%（32/39）、93.8%（30/32）、95.2%（60/63）。CT平掃多為腫物來源不明確，建議增強(qiáng)CT，僅有15.4% （6/39）提示為甲狀旁腺來源腫物。1例患者行11CMET顯像的PET/CT，定位準(zhǔn)確。所有手術(shù)病例均行≥2種影像學(xué)檢查，可提供良好術(shù)前定位。

張 曉(1982-)，男，四川成都人，中國社會(huì)科學(xué)院法學(xué)研究所博士后研究人員，法學(xué)博士，研究方向：知識(shí)產(chǎn)權(quán)法；

2.3 術(shù)中探查及病理檢查 包括術(shù)中冰凍病理時(shí)間在內(nèi)行單側(cè)探查手術(shù)時(shí)間平均（1.85±0.59）h，失血（15.94±12.60）mL；雙側(cè)探查或合并甲狀腺手術(shù)時(shí)間平均（2.53±1.05）h，失血（31.15±16.35）mL。除1例以甲狀腺腫物誤診，余均行術(shù)中冰凍病理檢查。單發(fā)腺瘤位于甲狀腺左葉下極25例（39.7%），右下22例（34.9%），左上4例（6.3%），右上5例（7.9%），左葉近中2例（3.2%），右葉近中2例（3.2%），右氣管食管溝1例（1.6%），左右腺葉內(nèi)各1例（1.6%）。2例腺癌均位于右葉下極。3例多發(fā)病例分別為雙側(cè)上極，左側(cè)上下極和右側(cè)上下極。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組資料術(shù)前檢查提示PTH 100%升高，為特異指標(biāo)，血鈣94%升高，為易獲取指標(biāo)。對(duì)于臨床上不明原因血鈣升高，應(yīng)考慮到PHPT可能。堿性磷酸酶、血肌酐有參考價(jià)值。PHPT能夠促進(jìn)25羥基維生素D向1，25雙羥基維生素D轉(zhuǎn)變，本組資料前者100.0%降低，敏感度高。另血鉀有21.4%病例降低，是因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂還是病人進(jìn)食改變引起，有待研究。99Tcm-MIBI顯像準(zhǔn)確率高，特異性強(qiáng)，B超簡捷，結(jié)合二者可提供很好的術(shù)前定位及腫物與甲狀腺的關(guān)系。平掃CT多可見腫物，但來源不明確，意義不大。強(qiáng)化CT優(yōu)于平掃CT，有文獻(xiàn)不鼓勵(lì)行CT檢查，筆者認(rèn)為強(qiáng)化CT對(duì)于術(shù)前診斷及定位有一定意義，特別在考慮異位甲狀旁腺可能、B超定位差或其他檢查定位存在差異時(shí)，有必要行強(qiáng)化CT檢查。

圖1 圍手術(shù)期PTH變化

圖2 各時(shí)間點(diǎn)PTH占腫物切除前比例

2.6 圍手術(shù)期血鈣變化 術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天及1、2、3、4 d靜脈血鈣分別為：(2.88±0.34)、(2.56±0.37)、(2.27±0.27)、(2.17±0.26)、(2.09±0.21)、(2.00±0.25) mmol/L。術(shù)后發(fā)生低血鈣（＜2.15 mmol/L）52例（75.4%），骨型、腎型、混合型、無癥狀型病例發(fā)生低鈣比例分別為84.6%、60.0%、75.0%、37.5%。排除手術(shù)失敗、術(shù)后檢測血鈣時(shí)間≤2 d且未降至正常病例，統(tǒng)計(jì)術(shù)后第n天，血鈣降至正常（包括一過性低鈣病例）的病例占所分析病例總數(shù)的百分比，分別為42.9%、85.4%、92.3%、97.6%、100.0%（圖3）。

圖3 術(shù)后血鈣降至正常（包括低鈣病例）比例

3 討論

新加坡制造技術(shù)研究院(現(xiàn)中國科學(xué)院寧波材料所)的楊桂林等人設(shè)計(jì)了一種用于工業(yè)機(jī)器人接觸式作業(yè)的三自由度主動(dòng)式末端操作器，主要利用3PPS并聯(lián)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)軸向平移和水平方向的2個(gè)偏轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，具有剛度大、精度高和承載能力好等優(yōu)點(diǎn)，如圖32所示。該末端操作器采用高精度音圈電機(jī)作為驅(qū)動(dòng)器，對(duì)接觸力進(jìn)行直接控制，極大地提高了設(shè)備的加工精度和工作速度。

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2.5 圍手術(shù)期PTH變化 分別計(jì)算術(shù)前、切皮前、腫物切除前、切除即刻、切除后10、15、30 min及術(shù)后1、2、3 d靜脈血PTH（排除切除前未測PTH病例）均數(shù)為（86.51±78.29）、（99.84±104.33）、（113.06± 86.73）、（41.39±37.70）、（11.10±10.22）、（10.43±9.29）、（5.87±8.23）、（3.25±6.14）、（3.70±3.48）、（7.74±3.71）pmol/L（圖1），與腫物切除前相比，后7個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。每例病例分別以切除前PTH值作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算切除后各時(shí)間點(diǎn)占其比例，得均值為34.1%、9.1%、8.6%、7.6%、4.6%、4.8%、10.9%。手術(shù)成功病例中監(jiān)測10 min PTH均下降75%以上（圖2）。

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)前PTH升高者占100.0%（68/ 68），血鈣升高占94.4%（67/71），血磷降低者占58.9% （33/56），堿性磷酸酶升高占51.5%（35/68），血肌酐升高占22.2%（14/63），血鉀降低占21.4%（15/70）。另外，25羥基維生素D降低占100.0%、1，25雙羥基維生素D升高占21.4%，血鎂降低占10.0%，24 h尿鈣升高占76.9%，但病例數(shù)過少，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有限。

受益于準(zhǔn)確的術(shù)前定位，小切口手術(shù)現(xiàn)已廣泛開展。單、雙側(cè)探查存有爭議，現(xiàn)有研究尚未發(fā)現(xiàn)兩種探查方式之間有明顯的遠(yuǎn)期預(yù)后差異[4]。結(jié)合朱預(yù)等[5]單側(cè)探查的經(jīng)驗(yàn)，一般認(rèn)為影像定位結(jié)合術(shù)中病理及PTH監(jiān)測，不主張盲目行雙側(cè)探查，增加創(chuàng)傷。由于甲狀腺疾病的高發(fā)病率及惡性病變可能，合并甲狀腺手術(shù)常無法避免，但會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[6]，筆者認(rèn)為在合理的術(shù)前檢查及知情同意下，合并甲狀腺手術(shù)利大于弊。本組手術(shù)失敗病例，1例由于遺漏甲狀腺上極背側(cè)的探查，1例由于術(shù)前定位欠準(zhǔn)確，應(yīng)予重視。初次治療失敗或復(fù)發(fā)的腺瘤等良性疾病，在良好的術(shù)前影像學(xué)定位下，再次手術(shù)成功率仍是很高的[7]。腺癌應(yīng)積極行根治手術(shù)，嚴(yán)格隨訪，若術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，鼓勵(lì)再次手術(shù)，可明顯改善癥狀，但仍有復(fù)發(fā)可能[8]。

國外術(shù)中監(jiān)測主要包括放射引導(dǎo)和PTH監(jiān)測等[9]，國內(nèi)以后者為主。PTH的代謝半衰期＜5 min，可迅速反應(yīng)病灶是否準(zhǔn)確切除[10]。研究表明依靠術(shù)中PTH監(jiān)測評(píng)價(jià)手術(shù)效果的錯(cuò)誤率約為1.4%，且其與PTH降低比例呈負(fù)相關(guān)[11]。國內(nèi)少有圍手術(shù)PTH具體數(shù)值的文獻(xiàn)。本組資料得出腫物切除后PTH便迅速降低，以10 min內(nèi)降低最明顯（P＜0.01），所有病例均下降75%以上,術(shù)后2 d內(nèi)會(huì)維持較低水平，第3天略有回升，部分病例會(huì)高于正常值，然后逐漸趨于平穩(wěn)。術(shù)中PTH監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)多有爭論，結(jié)合本組資料及出于對(duì)手術(shù)時(shí)間和病人創(chuàng)傷的考慮，取切除前及切除后10 min血PTH已足夠，其下降的比例更具有臨床意義。

本組資料術(shù)后血鈣均降至正?；蛞韵?，時(shí)間多在術(shù)后2 d內(nèi)。術(shù)后多數(shù)患者（75.4%）會(huì)出現(xiàn)一過性低血鈣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療,一般2周內(nèi)恢復(fù)正常，癥狀不明顯。部分患者補(bǔ)鈣可能會(huì)是較長期過程，出于對(duì)手術(shù)效果的評(píng)估和患者低鈣治療效果的監(jiān)測，術(shù)后都應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血鈣變化，1～2周之內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測，并定期隨訪6個(gè)月，但多數(shù)病例出院后則無法完成。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后低鈣的發(fā)生與術(shù)前的臨床表現(xiàn)是相關(guān)的，骨型癥狀明顯的病人，術(shù)后發(fā)生低鈣的概率較大，而無癥狀型較小。這與骨型病人的明顯“骨饑餓綜合征”相關(guān)，所以該部分病人術(shù)后補(bǔ)鈣尤為重要。僅有半數(shù)左右患者