經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病

劉　昊，劉　彬，譚成龍，孟　斌，周　峰，楊惠林

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經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病

劉昊，劉彬，譚成龍，孟斌，周峰，楊惠林

J Spinal Surg, 2015,13(6)：347-350

Kümmell病由Kümmell于1895年首次報(bào)道[1]，指椎體輕微骨折在經(jīng)過一段無癥狀期后出現(xiàn)背痛、椎體逐漸塌陷和進(jìn)行性后凸畸形，進(jìn)而引起患者長期背痛，甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓而癱瘓[2]。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)用于治療Kümmell病取得了疼痛緩解和椎體高度恢復(fù)滿意的臨床療效[3-4]。然而，這類患者的傷椎常伴有椎體裂隙周圍硬化，在PKP手術(shù)過程中會(huì)遇到穿刺和球囊擴(kuò)張困難等問題[5-6]，本研究旨在分析PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的臨床療效及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年1月～2013年6月,本院采用PKP治療三維CT重建明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病患者20例，其中男8例，女12例；年齡55～88歲，平均72歲。所有患者均為單節(jié)段病變，累及T118例，T126例，L14例，L22例。10例有平地摔傷史，4例有車禍外傷史，6例無明顯外傷史，所有患者術(shù)前均無脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。背部疼痛2個(gè)月～2年，平均3.5個(gè)月，經(jīng)非手術(shù)治療(抗骨質(zhì)疏松藥物、止痛藥物和臥床休息等)未能緩解疼痛癥狀。術(shù)前雙能X線測(cè)定腰椎骨密度顯示患者椎體存在不同程度的骨質(zhì)疏松；對(duì)PKP術(shù)中獲取的椎體內(nèi)組織進(jìn)行病理檢查，常規(guī)HE染色提示有反應(yīng)性纖維組織增生和壞死骨組織，伴有少量新鮮骨組織形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤等非骨質(zhì)疏松性椎體病變者；②有脊髓神經(jīng)根受壓或全身情況不能耐受PKP手術(shù)者。

術(shù)前雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度，T值為-4.5～-2.6，平均-3.5。術(shù)前所有患者行X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查。X線片提示傷椎有明顯壓縮性骨折；CT三維重建可見傷椎椎體內(nèi)裂隙征或空殼樣改變，裂隙周圍呈硬化改變；傷椎在MRI的T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像及短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列像(short time inversion recovery, STIR)呈界限清晰高信號(hào)區(qū)域。

1.2手術(shù)方法

采用氣管插管全麻或局部浸潤麻醉，患者取俯臥位。C形臂X線機(jī)透視定位并標(biāo)記傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，顯露術(shù)區(qū)。以傷椎雙側(cè)椎弓根為中心，旁開1 cm處為穿刺點(diǎn)，切1個(gè)長約0.5 cm橫向切口，將穿刺套管針依次穿過皮膚、皮下組織、深筋膜、椎旁肌直至骨質(zhì)。C形臂X線機(jī)透視傷椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位像，分步穿刺到達(dá)椎體后緣前方3～5 mm處，如果遇到穿刺阻力增大或穿刺困難的硬化骨質(zhì)，在C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)擴(kuò)髓鉆鉆頭在傷椎椎弓根或椎體內(nèi)的情況下，使用擴(kuò)髓鉆緩慢鉆入，達(dá)到椎體裂隙內(nèi)；如果鉆頭未進(jìn)入椎體裂隙內(nèi)，則使用刮匙器(凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司，上海)，沿通道方向進(jìn)入椎體，刮除周圍硬化的骨質(zhì)。并且利用刮匙器帶有角度的頭端調(diào)整通道方向(刮匙器頭端可形成30°、60°和90°彎曲)，處理陳舊性硬化的椎體骨折創(chuàng)面，便于球囊擴(kuò)張及骨水泥填充，使通道與椎體裂隙相通。擴(kuò)髓鉆頭表面附著的少量組織送病理檢查，裂隙內(nèi)如果有液體，則用5 mL注射器抽吸。依次放置導(dǎo)針、擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管建立手術(shù)通道。使用刮匙器通過工作套管到達(dá)椎體裂隙內(nèi)，透視下緩慢刮除和剝離裂隙周圍硬化的骨小梁結(jié)構(gòu)。置入擴(kuò)張球囊，依次行雙側(cè)球囊擴(kuò)張，椎體復(fù)位滿意后退出球囊。調(diào)制骨水泥(德國Heraeus Medical GmbH公司)。待骨水泥處于拉絲期后期或團(tuán)狀期早期，采用分次灌注技術(shù)和溫度梯度灌注技術(shù)緩慢推注適量骨水泥，封堵椎體邊緣破裂口。C形臂X線機(jī)透視骨水泥在傷椎椎體滲透情況。待骨水泥凝固后，退出工作套管。清點(diǎn)器械紗布無誤后，小切口各縫合1針，消毒后無菌敷料覆蓋。術(shù)后繼續(xù)配合使用抗骨質(zhì)疏松藥物。

圖1刮匙器

fig.1Curette device

1.3評(píng)價(jià)方法

記錄所有患者骨水泥的注入量和手術(shù)時(shí)間。術(shù)后常規(guī)行X線及CT檢查，觀察骨水泥的滲透和滲漏情況。術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[7]評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況(0～10分，0為無痛，10分為疼痛最嚴(yán)重)；利用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量改善情況；測(cè)量并計(jì)算傷椎前緣相對(duì)高度的恢復(fù)和局部后凸角(Cobb角)的矯正情況。傷椎前緣相對(duì)高度=(傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣高度的平均值)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間40～62 min,平均45 min；骨水泥注射量6.0～9.0 mL,平均7.6 mL；隨訪12～36個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根損傷、肺栓塞等并發(fā)癥，發(fā)生椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏1例(5%)，無臨床癥狀。隨訪中無骨水泥移位或再骨折情況發(fā)生。術(shù)后1～2 d均可佩戴腰圍下床適當(dāng)活動(dòng)。

術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。術(shù)后2 d VAS評(píng)分、ODI、傷椎前緣相對(duì)高度和傷椎后凸角與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)各指標(biāo)較術(shù)后2 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)測(cè)量指標(biāo)

Tab.1Index of pre-operation, post-operation and final follow-up

項(xiàng)目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后2dPostoperative2d末次隨訪Finalfollow-upVAS評(píng)分VASscore8.9±0.42.2±0.6*2.0±0.3ODI/(%)87.5±3.531.8±4.1*26.1±1.3傷椎前緣相對(duì)高度/(%)Relativeheightofanteriorborder/(%)41.3±5.271.2±4.9*70.7±4.8傷椎后凸角/(°)Cobbsangle/(°)22.1±1.812.6±1.4*13.2±1.8

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

Note：*Compared with pre-operation,P<0.05

a：術(shù)前側(cè)位X線片示T11椎體壓縮性骨折，傷椎后凸角為21°b～d：術(shù)前三維CT示傷椎椎體裂隙周圍硬化改變e～g：術(shù)前MRI T1加權(quán)像示傷椎內(nèi)呈低信號(hào)，T2加權(quán)和STIR序列示傷椎內(nèi)呈高信號(hào)改變h：術(shù)后橫斷面CT示骨水泥滲透良好，無明顯滲漏i，j：術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示椎體后凸角為6° k：術(shù)后1年側(cè)位X線片示椎體后凸角為11°

a：Preoperative lateral roentgenograph shows T11compression fracture with 21° Cobb’s angleb-d：Preoperative 3D CT show sclerosis around intravertebral clefte-g：Preoperative MRI T1WI shows low signal. MRI T2WI and STIR show high signalh：Postoperative cross section CT shows good intravertebral filling of bone cementi,j：Postoperative 2 d anteroposterior and lateral roentgenographs show Cobb’s angle is 6°k：Postoperative 1 year lateral roentgenograph shows Cobb’s angle is 11°

圖2典型病例影像學(xué)資料

fig.2Radiologic data of typical case

3討論

3.1椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)

Kümmell病的病理機(jī)制復(fù)雜，目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其病因及發(fā)生機(jī)制尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。椎體內(nèi)骨折骨質(zhì)發(fā)生缺血性壞死、骨折不愈合和假關(guān)節(jié)形成被認(rèn)為是引起椎體內(nèi)裂隙樣變的主要原因[9]，多見于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后期，發(fā)生率為21.3%～60.0%[10-11]。高齡患者在椎體骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上發(fā)生輕微骨折，致使椎體內(nèi)供血的節(jié)段動(dòng)脈受損，骨小梁缺血壞死，骨折修復(fù)受阻。另外，骨質(zhì)疏松性Kümmell病的骨折集中發(fā)生在T11～L2節(jié)段[5]，該節(jié)段是胸腰椎生理曲度過渡區(qū)，活動(dòng)度相對(duì)較大，骨折椎體的不穩(wěn)定和遷延不愈合導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步缺血壞死和吸收，椎體進(jìn)一步塌陷，塌陷周圍骨質(zhì)繼續(xù)增生和硬化，最終形成了椎體裂隙周圍硬化。CT平掃可見椎體內(nèi)和/或椎弓根內(nèi)有高信號(hào)的皮質(zhì)骨樣改變。從本研究納入的20例病例病史中發(fā)現(xiàn)，有18例患者骨折后未進(jìn)行絕對(duì)臥床休息，在非手術(shù)治療期間均有不同程度下床活動(dòng)，背部疼痛癥狀反復(fù)；2例患者骨折后未進(jìn)行規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。骨質(zhì)疏松性骨折患者未進(jìn)行正確的非手術(shù)治療可能是導(dǎo)致椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的原因之一。對(duì)于這類患者，建議盡早手術(shù)治療，阻止椎體進(jìn)一步塌陷、后凸畸形加重及可能出現(xiàn)的相應(yīng)神經(jīng)癥狀。

3.2PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的難點(diǎn)及解決方法

PKP已經(jīng)成為治療Kümmell病的主要手術(shù)方式之一。對(duì)于治療椎體裂隙周圍硬化的傷椎，穿刺和球囊擴(kuò)張困難，甚至硬化的骨質(zhì)造成球囊破裂等問題[6]?？赏ㄟ^術(shù)前CT對(duì)傷椎內(nèi)硬化的骨小梁結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，采用骨錘輕輕反復(fù)敲擊穿刺針，通過椎弓根入路到達(dá)椎體內(nèi)建立工作通道。若骨質(zhì)硬化程度很高，穿刺不成功，則使用擴(kuò)髓鉆頭輔助穿刺。如果鉆頭進(jìn)入傷椎椎體后無落空感，說明此時(shí)鉆頭未進(jìn)入椎體裂隙內(nèi)或進(jìn)入了硬化骨外的松質(zhì)骨內(nèi)，然而再次使用鉆頭調(diào)整方向鉆入會(huì)破壞更多骨質(zhì)，增加骨水泥灌注時(shí)的滲漏風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)，改用刮匙器沿通道方向進(jìn)入椎體，利用刮匙器帶有角度的頭端對(duì)著椎體裂隙的方向刮除硬化骨，使通道與椎體裂隙相通。另外，傷椎裂隙周圍硬化的骨質(zhì)常阻擋骨水泥向骨小梁間隙彌散，從而形成邊緣較光滑的裂隙樣骨水泥團(tuán)塊[12]。為了使骨水泥更好地彌散入骨小梁間隙而形成齒狀的骨小梁型骨水泥團(tuán)塊，并且防止硬化的骨質(zhì)破壞球囊，利用刮匙器通過工作通道到達(dá)椎體內(nèi)裂隙周圍，緩慢安全地搔刮硬化的骨質(zhì)，直至其與硬化骨外的松質(zhì)骨相通，待骨水泥達(dá)到拉絲后期或團(tuán)狀期早期時(shí)進(jìn)行灌注，促進(jìn)骨水泥向骨小梁內(nèi)彌散。當(dāng)使用擴(kuò)髓鉆頭或刮匙器時(shí)，必須在動(dòng)態(tài)C形臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)下保證器械頭端始終處于椎弓根或椎體內(nèi)，進(jìn)而行緩慢穿刺，防止鉆頭或刮匙器穿過傷椎裂隙，損傷椎旁血管、神經(jīng)和椎體周壁等結(jié)構(gòu)。

3.3PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的并發(fā)癥及其預(yù)防方法

PKP治療Kümmell病主要的并發(fā)癥是骨水泥滲漏。Kümmell病的椎體前壁多數(shù)破裂，所以灌注骨水泥時(shí)容易發(fā)生滲漏現(xiàn)象[13]。本研究采用分次灌注骨水泥技術(shù)，第一次灌注骨水泥時(shí)推桿盡量接近椎體前緣的裂隙，在骨水泥黏度較高時(shí)緩慢注入封堵住裂隙。第2次在骨水泥黏度較低時(shí)注入椎體，骨水泥會(huì)更好地彌散在椎體內(nèi)。另外，也可結(jié)合溫度梯度灌注骨水泥技術(shù)，調(diào)整手術(shù)室溫度為20℃，利用椎體內(nèi)溫度(約37℃)高于手術(shù)室溫度，使得注入體內(nèi)骨水泥凝固快于體外骨水泥凝固，待體內(nèi)骨水泥凝固后再注入骨水泥，防止骨水泥的滲漏。

綜上所述，PKP治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病安全、有效，能即刻緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度及糾正脊柱后凸畸形。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty， PKP)治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病的安全性與療效。方法2011年1月～2013年6月，20例骨質(zhì)疏松性椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病患者在本院接受PKP治療。術(shù)前、術(shù)后2 d及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估患者疼痛緩解和生活質(zhì)量改善情況。測(cè)量并記錄傷椎前緣相對(duì)高度和局部后凸Cobb角的矯正情況。結(jié)果本組病例隨訪12～36個(gè)月，平均16個(gè)月；無脊髓神經(jīng)根損傷、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前VAS評(píng)分、ODI、傷椎前緣相對(duì)高度和后凸角分別為(8.9±0.4)分、(87.5±3.5)%、(41.3±5.2)%、22.1°±1.8°，術(shù)后2 d分別為(2.2±0.6)分、(31.8±4.1)%、(71.2±4.9)%、12.6°±1.4°，末次隨訪時(shí)為(2.0±0.3)分、(26.1±1.3)%、(70.7±4.8)%、13.2°±1.8°，術(shù)后2 d與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后2 d相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)KP用于治療椎體裂隙周圍硬化的Kümmell病安全、有效，能緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正脊柱后凸畸形，可改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】胸椎； 腰椎； 脊柱骨折； 脊柱后凸； 骨質(zhì)疏松； 椎體后凸成形術(shù)

Percutaneous kyphoplasty for treatment of Kümmell’s disease with sclerosis around intervertebral cleftLIUHao,LIUBin,TANCheng-long,MENGBin,ZHOUFeng,YANGHui-lin.DepartmentofOrthopaedic,FirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215000,Jiangsu,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of percutaneous kyphoplasty (PKP) for the treatment of Kümmell’s disease with sclerosis around the intervertebral cleft. MethodsFrom January 2011 to June 2013, 20 cases suffering from osteoporotic Kümmell’s disease with sclerosis around the intervertebral cleft were treated by PKP. The clinical data were retrospectively analyzed. Visual analogue scale(VAS) scores, Oswestry disability index(ODI)， the relative height of anterior border and the Cobb’s angle of the involved vertebral body were analyzed at pre-operation, postoperative 2 d and the final follow-up with SPSS13.0 software. ResultsAll patients who were followed up for 12-36 months (mean 16 months), received back pain improvement postoperatively. No complications such as spinal nerve root injury, pulmonary embolism occured. The preoperative VAS scores, ODIs, the relative height of anterior border and Cobb’s angle of involved vertebral body were 8.9±0.4, (87.5±3.5)%, (41.3±5.2)%, 22.1°±1.8°, and dropped to 2.2±0.6, (31.8±4.1)%, (71.2±4.9)%, 12.6°±1.4° at postoperative 2 d, respectively. There was significant difference between pre-operation and postoperative 2 d(P<0.05). The data of the final follow-up turned to 2.0±0.3, (26.1±1.3)%, (70.7±4.8)%, 13.2°±1.8°, with no statistic difference compared to those of postoperative 2 d, respectively (P>0.05). ConclusionPKP has satisfactory efficacy in pain relief, function improvement, the height reconstruction of involved vertebral body and Cobb’s angle correction for the patients suffering from osteoporotic Kümmell’s disease with sclerosis around the intervertebral cleft.

【Key words】Thoracic vertebrae； Lumbar vertebrae； Spinal fractures； Kyphosis； Osteoporosis； Kyphoplasty

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.007

【中圖分類號(hào)】R 683.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1672-2957(2015)06-0347-04

通信作者：孟斌mbyang2000@126.com

作者簡介：作者單位：215000江蘇，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科