脊柱內(nèi)窺鏡及脊柱微創(chuàng)技術(shù)：快速發(fā)展又任重道遠

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脊柱內(nèi)窺鏡及脊柱微創(chuàng)技術(shù)：快速發(fā)展又任重道遠

葉曉健

作者單位：200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院脊柱外科

【關(guān)鍵詞】脊柱； 內(nèi)窺鏡檢查; 椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮; 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

脊柱外科手術(shù)以徹底減壓、重建穩(wěn)定性和恢復(fù)功能為基本原則。脊柱外科在100多年的發(fā)展過程中，對控制手術(shù)相關(guān)損傷的追求令其微創(chuàng)理念與技術(shù)不斷發(fā)展，同時也促進了手術(shù)原則的拓展，這就是最小損傷與精準手術(shù)原則。得益于對結(jié)構(gòu)解剖與功能解剖的探索和手術(shù)工具、器械、內(nèi)置物材料的研發(fā)和完善，脊柱微創(chuàng)技術(shù)理論和設(shè)備在近10年來，尤其近5年呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢。在中國，這一趨勢更加明顯。

通過肌肉等組織間隙置入小口徑工作通道可避免或減少手術(shù)過程中的肌肉損傷，借助管狀工作套管和可撐開的葉片式拉鉤來顯露并只顯露需要手術(shù)的部位，令手術(shù)切口的損傷有限化、最小化。由于手術(shù)部位深在，術(shù)中需要在切口內(nèi)引入光源，需要用手術(shù)顯微鏡、頭戴式放大鏡或一些特殊的手術(shù)工具讓術(shù)者單人完成通常在開放手術(shù)中需助手輔助的手術(shù)。因此，小切口通道下的手術(shù)對術(shù)者手術(shù)技巧的要求更高。由于通道底部解剖標志和解剖參照物減少，對神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的辨認和掌握需要有更準確的靶向定位、更多的術(shù)中X線透視以及手術(shù)經(jīng)驗的積累。隨著輔助手術(shù)工具的不斷研發(fā)，目前已經(jīng)可以將通道技術(shù)應(yīng)用于腰椎側(cè)路、后路、前路，胸椎側(cè)路、后路，頸椎前路、后路的手術(shù)減壓、固定和矯形。在腰椎后路手術(shù)中還可以從一側(cè)來完成兩側(cè)的椎管減壓手術(shù)，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。借助于經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，通道下的手術(shù)已經(jīng)從單純的減壓擴展到單節(jié)段固定及多節(jié)段固定和矯形。近幾年出現(xiàn)的腰椎正側(cè)方和前側(cè)方椎間融合術(shù)(direct/extreme lateral interbody fusion, D/XLIF)，即斜向椎間融合術(shù)(oblique lumber interbody fusion， OLIF)是通道技術(shù)應(yīng)用的最新成果。它的價值在于可以在一個小切口下變換不同的通道角度到達不同的椎間水平來處理椎間盤，如進行椎間盤的切除、融合和固定，避免后路手術(shù)時對腰背肌的損傷。該技術(shù)可以拓展用于椎體病灶的處理。

內(nèi)窺鏡技術(shù)是不同于直視下手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)。脊柱內(nèi)窺鏡較其他學(xué)科內(nèi)窺鏡更為集成，光源、攝像、灌洗、工作通道完全集成在一根直徑為4～9 mm的內(nèi)窺鏡中，借此來完成目標部位的減壓及病灶去除。涉及技術(shù)包括靶向穿刺、鏡下操作、手足眼腦協(xié)調(diào)等。內(nèi)窺鏡成像較顯微鏡成像具有更進一步的優(yōu)勢。多角度內(nèi)窺鏡可觀察深部術(shù)野側(cè)方情況，避免直視下的盲區(qū)；將細微的結(jié)構(gòu)放大，便于對病灶的切除減壓及止血，減少對周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。完全內(nèi)窺鏡技術(shù)在水環(huán)境中操作，令視野更加清晰，止血更可靠。腰椎椎間盤突出癥內(nèi)窺鏡手術(shù)療效的優(yōu)良率已經(jīng)達到甚至超過了開放手術(shù)，并獲得廣泛的認可。脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍也在逐步拓展，如腰椎椎管狹窄癥，腰椎神經(jīng)根管狹窄，鈣化、游離腰椎椎間盤突出，胸椎椎間盤突出、狹窄，頸椎椎間盤突出及神經(jīng)根型頸椎病等的病灶摘除減壓均可在內(nèi)窺鏡下完成，腰椎椎間盤突出摘除術(shù)后的椎間融合器的置入固定也可在內(nèi)窺鏡下完成，借助經(jīng)皮螺釘來穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段。這些有益的探索顯示了良好的療效，極大展現(xiàn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)的無窮魅力，促進了內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展。

但以椎間盤病變?yōu)槌Ｒ娂膊〉募怪饪圃谑中g(shù)術(shù)式上存在多樣性，這使脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展仍然任重道遠。脊柱內(nèi)窺鏡的技術(shù)標準和適應(yīng)證目前尚缺乏共識和約束力，還無法像關(guān)節(jié)鏡外科那樣形成一個?？苹騺唽W(xué)科。脊柱內(nèi)窺鏡在頸椎、胸椎、腰椎疾病的應(yīng)用如何避免對椎間盤及骨性結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，需要更多的研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持，從而令脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)最終形成如關(guān)節(jié)鏡技術(shù)一樣的?？埔?guī)范和共識。

經(jīng)皮固定、椎體成形、計算機3D導(dǎo)航及可擴張通道下的手術(shù)技術(shù)，是內(nèi)窺鏡之外的幾種主要的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，這些技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用逐漸增多，每年發(fā)表的論文達百篇之多。連同本期12篇論著以及各類微創(chuàng)脊柱外科學(xué)術(shù)會議、研討會、學(xué)習(xí)班的報告，脊柱微創(chuàng)技術(shù)展現(xiàn)出手術(shù)有限化、精準化、智能化的優(yōu)勢，對傳統(tǒng)外科開放手術(shù)帶來了巨大沖擊，也令脊柱外科有了更多的臨床治療武器。脊柱外科醫(yī)師需要不斷實踐和總結(jié)，將微創(chuàng)技術(shù)適應(yīng)證和使用范圍標準化，通過與開放手術(shù)的對比獲得循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，從而使脊柱微創(chuàng)技術(shù)成為利器而非噱頭。與此同時，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)在使用過程中的缺陷、不足及并發(fā)癥發(fā)生情況更需要獲得重視和求實的報道，以讓更多的脊柱外科醫(yī)師全面了解、掌握和正確選擇脊柱微創(chuàng)術(shù)式和方案，讓微創(chuàng)技術(shù)真正充分發(fā)揮其優(yōu)勢。沒有一種技術(shù)是十全十美的，揚長避短，不一味執(zhí)著于某種微創(chuàng)術(shù)式或為微創(chuàng)而微創(chuàng)，是促進脊柱微創(chuàng)技術(shù)健康快速發(fā)展的重要所在。

(本文編輯于倩)

·述評·

收稿日期:(2015-11-20)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.001

【中圖分類號】R 681.53

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0321-01

作者簡介：葉曉健(1964—)，博士，主任醫(yī)師